3人遇难，临时“安全员”违章死亡，调查报告公布，受限空间事故屡禁不止，本文讲清楚！
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受限空间安全该怎么管？看视频介绍： 真人演示受限空间危害：内有3个视频片段
安徽省应急管理厅网站消息，近日，省政府批复《安徽昊源化工集团有限公司“2022•5•11”较大中毒和窒息事故调查报告》，同意调查组对事故原因分析和性质的认定、事故责任认定和有关处理建议以及提出的防范措施和整改建议。
事故回顾:
2022年5月11日9时45分许，安徽昊源化工集团有限公司气化车间渣锁斗B检修作业中发生一起中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失560.32万元。
调查报告认定，该起较大事故是一起生产安全责任事故。
事故的直接原因 为：
昊源化工相关作业人员未认真落实受限空间作业安全管理有关规定，作业环境里存在有毒有害气体，没有按规定通风、检测，事故发生时，事故渣锁斗 B 内底部存在 大量 CO2气体：
1、在办理受限空间作业票证时，取样人员未按照有关要求取样，未能检测出渣锁斗底部二氧化碳气体浓度超标；
2、渣锁斗内通风不彻底；
3、作业人员进入渣锁斗进行作业前，安全措施确认人未对照安全措施进行逐一确认，有关人员进入渣锁斗作业未落实有关安全措施，造成人员窒息死亡。
事故的间接原因 为：
1、系统空气置换期间，事故渣锁斗排渣阀关闭后至事故发生时一直未打开，导致事故渣锁斗内 气体置换不彻底 ，渣锁斗内存在窒息性气体；
2、未能有效组织开展员工安全培训教育，从业人员的安全意识淡薄，受限空间应急救援知识和技能缺乏，施救人员未做好安全防护的情况下进入施救，导致伤亡扩大；
3、地方政府相关部门履行安全监督管理职责不力。
一、基本情况
事故企业情况 安徽昊源化工集团有限公司（以下简称“昊源化工”）是 在原安徽阜阳化工总厂的基础上改制而成的综合性化工企业，企业统一社会信用代码：91341200740899007P；法定代 表人：凡殿才；住所：安徽省 阜阳市颍东区阜康路 1 号；经营范围：……化肥、化工产品；化工机械加工。
昊源化工 49 万吨合成氨生产装置位于阜阳市阜康路 1 号 （见图 1），共有两套航天炉气化装置， 本次事故发生在二 期航天炉气化工段渣锁斗 B 内。 2008 年 11 月，昊源化工在 安徽省发改委备案“20 万吨/年合成氨原料线路改造工程”，该 项目于 2013 年 4 月开工建设，2014 年 4 月项目竣工，4 月 25 日开始试生产，2015 年 5 月通过安全验收评价，2021 年 5 月完成最近一次安全现状评价。
调查报告事故责任建议：
1、1名在事故中死亡有关责任人，建议免于追究刑事责任。
张某东，气化车间专职安全员，事故渣锁斗受限空间作业现场安全员。未按照相关要求进行气体取样操作，取样气体 不具有代表性，未严格落实受限空间作业前先检测、通风、 再作业的要求，未对采取的安全措施进行逐项确认。鉴于其 已在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。（安全无止境小编注：从事故调查报告里看出，这个人应该不是专职安全人员，处于作业小组中临时安排的安全“角色”，实际不具备安全管理的能力和职责，而且在作业过程中，自己不戴安全带，不背长管式呼吸器就进入了首先空间）
2、已移交公安机关依法处理1人。 田某飞，气化车间副主任（主持工作），事故渣锁斗受限 空间作业负责人。
3、建议对6名企业有关责任人给予相应的行政处罚。
1).凡某才，安徽昊源化工集团有限公司法定代表人、 董事长、总经理，公司安全生产第一责任人。
2).张某生，安徽昊源化工集团有限公司副总经理，公司 分管安全、生产负责人。履行安全生产领导职责不力。
3).刘某，安徽昊源化工集团有限公司安全副总工程师兼 安全科科长。对公司安全监督管理不到位，对进入受限空间 等作业安全监督管理不到位。
4).王某，安徽昊源化工集团有限公司安全科副科长。对进入受限空间作业审批把关不严，对事故的发生负有主要 管理责任。
5).李某楠，安徽昊源化工集团有限公司气化车间操作班 班长，事故发生时受限空间作业的监护人。未认真有效履行现场监护职责，阻止违规行为。
6).闫某仃，安徽昊源化工集团有限公司气化车间工艺员， 《气化车间 2#气化炉系统安全检修方案》编制人。在知晓 检修方案情况下，未及时打开渣锁斗排渣阀，导致渣锁斗内 空气置换不彻底，对事故的发生负有管理责任。
同时，对事故调查过程中发现的有关单位及公职人员履职方面的问题线索移交纪检监察机关处理。
调查报告提出事故防范措施建议：
一要提高政治站位， 牢牢守住安全底线 。阜阳市、颍东区人民政府及相关部门要统筹发展和安全，深入开展安全生产专项整治三年行动和危险化学品安全风险集中治理，压实各级安全监管责任，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，加强对相关行业领域的指导督促力度。
二要以案为鉴，严格落实企业主体责任。严格落实全员安全生产责任制，完善安全管理架构，强化检维修安全管理，加强特殊作业安全管理和员工安全教育培训，完善应急预案，强化应急演练。
三要强化监管执法，严查重处“三违”行为。要充分利用安全生产大检查、年度执法检查等线下线上相结合的方式对企业全员安全生产责任制、开停产、检维修等进行重点执法，鉴于安徽昊源化工集团有限公司已列入搬迁计划，要对发生本次事故的生产线采取永久性停产措施；
对其他在役的生产、储存装置设施要加快搬迁进度，同时对其安全管理、安全设施、人员配备、责任落实等方面的安全条件进行全面深度评估，达不到要求的要全面停产整顿，直至彻底安全搬迁。
长按以下二维码，查看事故报告原文：
受限空间经常出事故，到底要怎么管？首先来看一张图总结
我们再来看国标是怎么规定的，这是强制性标准，刚刚颁布：
《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022）。作为国家强制性标准，新规范将于2022年10月1日起正式实施 ，代替当前现行的《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB 30871-2014）。
最后，我们来看看如何做好管控和培训（附·PPT）
受限空间可能存在的危害主要包含以下方面：
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缺氧： 氧浓度不足容易导致人员窒息伤害；
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有毒物质： 有毒物质包括有毒气体、蒸汽、烟气的残留可能导致人员中毒伤害；
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物质隔离： 若隔离措施不到位，导致固体、液体或气体突然进入受限空间，可能引发人员砸伤、淹溺、窒息、中毒等伤害；
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火灾爆炸： 可燃物质的残留或存在可能引发火灾或爆炸，导致人员伤害；
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粉尘： 作业空间内粉尘含量过高，可能导致人员伤害；
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环境： 过热/过冷的温度、噪音、振动等可能导致人员伤害。
受限空间作业过程中可能出现的危害如下：
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作业工具带来的伤害： 作业空间狭窄或照明光线不足，作业工具在使用过程中可能导致人员伤害；
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电伤害： 作业空间狭窄或潮湿，作业过程中用电接地不良等导致电伤害；
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作业过程产生的有毒气体： 如焊接作业过程中产生的烟气，或使用挥发性、可燃性溶剂或粘合剂产生的烟雾等可能导致人员伤害；
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作业空间进出通道狭窄： 如容器人孔等，进出过程中容易引发跌落等伤害。
预防措施
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预防措施识别： 作业前开展安全分析找出可能存在的危险，提出合理的预防措施；
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监护人员： 监护人员应具备足够的相关作业经验并受过特定的培训，在作业开展过程中不能离开；
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隔离： 检查设备必要的机械隔离和电隔离，确保设备操作安全； 检查可能进入受限空间的物质隔离，并确保隔离的有效性；
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进入前清空： 清空可能残留的有毒/有害物质；
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检查出入口尺寸： 尺寸应方便作业人员穿戴必要的防护用品进出，并在紧急情况下可以逃离；
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合理通风： 根据受限空间特点和作业类型，考虑采取合理的通风方式，如机械通风；
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空气监测： 监测氧含量、可燃气体和有毒气体含量，必要时可采取持续监测；
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照明和其他设备： 受限空间内照明布置合理，工具设备根据需要采取防爆类型或其他特殊设备如呼吸器等。
合理施救
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原则要求： 切忌在不明情况下无任何防护措施盲目进入开展救援；
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制定合理的应急预案： 包括必要的设备、培训、演练和各种可能紧急情况的应急安排；
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通讯和交流： 受限空间内作业人员与外部人员保持通讯畅通并就紧急情况及时交流，必要时作业人员可配备快速紧急呼救报警装置并在危险情况下触发以通知监护人员启动应急；
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救援人员： 受限空间内工作人员和外部监护人员应经过救援培训和紧急情况下进出受限空间培训，具备救援能力。
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