特斯拉(上海)有限公司“2.4”机械伤害亡人事故调查报告
特斯拉(上海)有限公司“2.4”机械伤害亡人事故调查报告
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让安全成为一种价值观！
类似案例1： 工人维修压铸机时被意外挤压身亡， 以下是监控拍摄到的惊悚画面，胆小慎入。
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事发深圳某五金厂，为提高工作效率， 工人 违规屏蔽了安全门上的联锁装置，且未按规定停机断电挂牌检修 ， 结果被压铸机挤压致死！ 从视频中可以看到， 该工人刚进入了机器内部，结果短短两三秒后，头部就被死死夹住......
类似案例2： 工人半个脑袋被压铸机压了进去，头骨完全压碎…消防救援人员赶到时，工人已手脚冰凉…
请各企业深刻吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣，立即开展大型设备的排查整治，落实好机械设备安全管理措施，切实做到 “四必有”（有轴必有套、有轮必有罩、有台必有栏、有洞必有盖）、“四不修”（带电不修、带压不修、高温过冷不修、无专用工具不修）、“四停用”（无联锁防护停用、无接地漏电保护停用、无岗前培训停用、无安全操作规程停用） 。
同时，各企业要组织员工进行一次全员的机械设备作业安全培训，加强防范机械伤害事故的宣传，认识到操作过程的危险因素，提高员工安全意识，防止类似事故的发生。
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各类转动机械的外露传动部分（如齿轮、轴、履带等）和往复运动部分都有可能对人体造成机械伤害。
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各种起重吊装设备及其配套吊索具；
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各类旋转切割打磨设备、钻孔设备、手持电动工具；
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可自行行走的自动焊机，卷板机，剪板机，压缩机；
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以及手锤、手锯、撬杠、钳子等工具。
人员操作失误的主要原因有：
误入危险区域的原因主要有：
3环境的因素
机械伤害预防铁律“十二条”
“四必有”
有轴必有套、有轮必有罩
有台必有栏、有洞必有盖
“四不修”
带电不修、带压不修
高温过冷不修、无专用工具不修
“四停用”
无联锁防护停用、无接地漏电保护停用
无岗前培训停用、无安全操作规程停用
有轴必有套 ：有转动的滚轴要有防护套，防止员工头发、衣领、袖口等被卷入造成伤害，如车间流水线线头的滚轴、车床的传动轴等。
有轮必有罩 ：有皮带轮、齿轮、链条的传动危险部位，必须要有固定式的防护罩，如钻床的皮带轮、自行车的链条部位等。
有台必有栏 ：有台沿、临边的设备及辅助工具沿边上必须要有护栏。设备平台高度超过1.2（含）米，要设置防护栏；高度在2米以下护栏不低于0.9米，高度在2米及以上护栏不低于1.05米，如大型的注塑机加料平台等。
有洞必有盖 ：设备上有孔、洞的位置必须有盖子，如啤机侧面的孔洞。
带电不修 ：在带电设备检修，或需要进入设备内部维护清理时，必须先切断电源，并悬挂”正在检修、禁止合闸“的警示牌，防止运动部位启动或引发触电事故。
带压不修 ：在设备检修时，除了断电外，有压力做为驱动或拆除带压力容器时，必须先泄压后才能操作。
高温过冷不修 ：设备上有高温或过冷区域时，必须先恢复常温后方可维修，防止烫伤或冻伤。
无专用工具不修 ：在检修拆装时，必须使用设备配套原装的专用工具，防止损坏设备或工具受力飞出造成伤害。如拆除注塑机射嘴时，须使用自带工具，严禁在工具上加装套筒或借助行车拆除。
无联锁防护停用 ：在危险性较大的设备上，未安装两种及以上的安全保护装置的设备必须停用！这些装置保障我们的肢体部位不会接触设备的危险部位，所以安装必须规范，严禁私自拆除、屏蔽！
无接地漏电保护停用 ：外壳未接地或未安装符合要求漏电保护开关的，用电设备要停止使用！如生产使用的用电设备涂层烘干箱外壳要接地，并安装漏电保护开关。
无岗前培训停用 ：操作危险性较大的设备（如冲床、注塑机、压铸机等）的员工、技术人员、管理人员，上岗前未进行安全培训或考核合格的，要停止使用。
无安全操作规程停用 ：设备如果没有上岗前、作业过程中及作业后的相关安全操作规程，停止使用。注意：作业前应佩戴相应的个人防护用品、检查安全装置有效性，作业过程中发生故障必须停机断电请专业人员检修等，安全操作规程不是作业流程，表述要通俗易懂。
1.安全警示 标识
机械传动、旋转等危险部位应设置安全警示标识。
2.防护罩
有可能造成缠绕、吸入或卷入、刺割等危险的运动部件和传动装置应设置防护罩，防护罩的安全距离应符合《机械安全防止上下肢触及危险区的安全距离》(GB 23821-2009)的相关规定，并确保有效。
3.联锁装置
设备维护检修时应使用能量锁定装置。严禁擅自拆除联锁装置、防护装置。
4.严禁违章操作
操作前必须按规定正确穿戴好个人的防护用品。披肩发、长辫必须罩入工作帽内。有可能被传动机械绞辗伤害的作业不准戴手套、不准穿戴围巾、围裙，脖子上不准佩带装饰品，生产作业场所不准赤膊不准穿高跟鞋、拖鞋。
操作对人体有发生伤害危险的机械设备时，应检查安全防护装置是否齐全、可靠，否则不准进行操作。
不准随意拆卸、挪动各种安全防护装置、安全信号装置、防护围栏、警戒标志等。
检修机械、电气设备时必须切断电源，挂上“正在修理禁止通电”警示牌。合闸前要仔细检查确认无人检修后方准合闸。
记住，各类旋转设备 是危险能量设备！
稍有疏忽就会造成严重伤害！
检维修时一定要实施LOTO
为生命上锁，为安全挂牌！
能量隔离 上锁挂牌（附下载）
附：《 压铸机安全知识小手册》
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压铸机 是在压力作用下把高温金属熔液压射到模具中冷却成型得到固体金属铸件的设备，其主要是在铝制品、机械制造、冶金等行业中使用。
压铸机由下列各部分组成：
1.合模机构 （最危险）
2.压射机构（高温、高压）
3.液压系统
4.电气控制系统
5.钳锅（高温）
6.安全装置和其他装置
压铸机的 高温高压 和 危险咬合部位 在 合模机构 ，该部位倘若安全装置失效， 极易发生烫伤和夹伤伤害，甚至是造成亡人事故 。从上述视频看， 该工人可能就是被夹在了“合模区”。
如何避免此类事故发生呢？
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1、用机械自动化代替人工作业
压铸机危险作业可使用机械臂“给汤勺”替代人工加送高温溶液、机械“喷雾手”替代人工取件时喷脱模剂、机械“取件手”替代人工取件。
2、设置安全门联锁限位装置
压铸机安全门应有可靠的联锁限位装置，即安全门打开时控制面板红色指示灯亮起，此时合模机构、液压机构无法工作；安全门关闭时控制面板绿色指示灯亮起，此时系统正常工作。
3、设置双手同步按钮
当安全门关闭，只有双手同时按住锁模按钮，设备才能启动，这样就可以确保作业人员双手不在危险区域，有效防止误操作。
4、设置紧急停机开关
除了机械伤害
压铸机的主要风险还包括
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火 灾 爆 炸 ：钳锅里金属熔化后遇水极有可能发生爆炸。
起 重 伤 害 ：使用起重设备装模、拆模、吊运物体时发生脱落，造成肢体伤害。
灼 烫 ：金属熔化后的高温液体、工作中的坩埚、压射部位、合模区域及取出后的产品都是高温状态。
触 电 ：电线绝缘层破损、高温老化等情况出现，导致漏电伤人。
噪 声 ：使用压缩空气清理模具残存杂物和合模过程中会产生噪声。
因此，使用压铸机时
务必要遵守安全操作规程
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1. 操作人员必须穿戴好劳保用品，持证上岗。
2. 上班前须对压铸机检查各油管有无松脱，机铰内有无异、硬物。
3. 工作过程中，机器发生故障必须关闭油泵停机，并及时通知维修人员及时处理。
4. 下班停机后必须关闭机器电流。
5. 模具分型面外不许站人，防止飞料伤人。
6. 安装模具冷却水管时，先开出水阀再开进水阀，拆卸时相反，并防止冷却水喷出伤人。
7. 吊装模具时，吊车正下方不准站人，人员应站在斜下方。
8. 设备维修，修模具及调整顶针时必须关闭油泵停机。
9. 未停机时，不可将手或工具伸入料筒口，以免造成入料筒损坏，甚至造成人员伤害。
10. 安全门关上后，操作人员不可进入安全门内部，以免造成人员伤害故障。
11. 进行抽哥林柱动作时，须注意动作平稳无冲击。
12. 装模具时，选择“手动慢速”状态，锁紧模具时需要关油泵停机。
13. 更换压射冲头时，须将给汤机停在保温炉口部后关闭油泵后，方可操作。
14. 检查液压油、脱模剂、冲头油、集中润滑油箱油量是否充足。
以上这些都记住了吗？
机械设备行业的从业人员，
千万不要冒险违章作业！