瞎指挥！关于某热电厂水冲击导致汽轮机重大事故
瞎指挥！关于某热电厂水冲击导致汽轮机重大事故
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法律顾问：张友全 律师
正文：
关于某热电厂水冲击导致汽轮机重大事故
一 、 事故经过
11月24日晚电厂#1机组计划停机，此时需启动热电#2炉供热电#1机发电需完成热电#2炉与主汽母管并汽工作。现场参与本次并汽操作的人员有热电车间专工于永志、白班班长郭子涛、运行班班长王小明和司炉孙立夫等。
11月24日15:50分，启动炉#2炉点火。
17:02分，锅炉主汽压力2.2Mpa温度380℃。
17:05分，班长曹金富汇报电厂值长干泳准备并汽，同时通知锅炉值班员孙立夫缓慢开启炉主汽旁路门，汽机开启#1炉主汽母管疏水、电动主汽门前疏水、三通疏水。随后，班长曹金富与热网值班员按惯例(为缩短并汽时间)到双减站开#4双减和#1双减电动门，使蒸汽流量分流。
几分钟后,专工于永志便用对讲机通知在炉主汽门就地操作的值班员孙立夫缓慢开启炉主汽门。
17:10分左右，当班司机胡忠良发现汽机主汽温度由360℃快速降至240℃，汽机自动主汽门及前轴封处冒白汽，轴向位移指示增大，盘面显示轴向位移保护动作，在场的白班班长郭子涛立即跑到机前手摇同步器至零，手关自动主汽门不成功后，就地手打危急遮断器错油阀，事故停机。停机后，串轴表指示为1.4mm(保护正常动作值为07mm)，轴向位移油压018Mpa(保护正常动作值为0245Mpa),控制室显示推力瓦温为123℃。
17:40分，专 工于永志、班长曹金富、郭子涛三人现场商量，一致认为表计不准，机组没有异常问题。郭子涛提议再次启动，干、曹二人均未表示异议。随后，由郭子涛亲自操作进行冲车启动工作。
18:50分，#1机定速3000r/min，班长曹金富向电厂当班值长于泳汇报轴向位移指示偏大，怀疑表不准，热工正在处理，其它工况均正常。
19:00分，请示值长同意后#1机并列。
19:10分加负荷至3000kw，19:20分#1机轴向位移指示增大至1.5mm，轴后位移油压为015Mpa。此时运行人员要求检修将此保护退出，并汇报值长:经值长与热工核实后将该保护退出。
25日9:37分#1机停机，经检查发现推力瓦严重烧损、推力盘严重磨损，汽机转子轴封、调节级和压力级第一级严重磨损,汽缸两端部汽封隔板汽封不同程度的磨损，轴向位移保护线圈烧损，磁力断路器执行错油阀和油压式轴向位移保护执行错油阀在工作位卡死。
二 、 事故原因
1、规程中明确规定并汽暖管时间在30分钟至60分钟之间而本次操作中仅用短短的几分钟，以至于#2炉主汽门至主汽母管段内的凝结水大量带入汽轮机，造成本次汽轮机水冲及事故。说明热电值班人员没有认真学习和掌握规程内容，操作随意性大，事故预想工作没有进行，执行规章制度的严肃性极差。
2.、热电#2炉启动后并汽过程中，司机、司炉和在场的车间专工及其它人员，没有严密监视主要参数，在没有得到双减开门的确切消息情况下，急于下发并汽指令和操作指令:同时，在事故情况下未及时按事故停机条件进行紧急停机操作，暴露出热电车间部分职工责任心不强、大型操作随意、指挥盲目、存在侥幸心理、安全意识淡薄。
3、 (1)打闸后没有准确记录转子惰走时间，没有认真听音，没有确认机组损坏情况。
(2)在轴向位移指示增大、轴位移保护发出指令和轴位移油压低的情况下，没有对保护执行机构详细检查，而是轻易怀疑表计指示不准，盲目进行第二次冲车启动。
(3)停机后 推力瓦温度降至123℃ ，仅仅 怀疑表计不准 ，而没有考虑到烧瓦。
(4)没有联系相关检修人员对保护系统进行彻底的全面的检查。充分暴露出相关人员专业技术水平低下，特别是专工、班长没有起到专业技术指导、把关作用，对发生事故造成的严重后果认识不清。
4、在事故情况下轴向位移保护动作，磁力断路器执行错油阀和油压式轴向位移保护执行错油阀同时卡涩，暴露出该机组保护系统可靠性差,检修部门对该机组保护系统检查维护工作不到位。
5、事发现场人员杂乱秩序混乱，岗位责任不明确，指挥盲目，充分说明热电车间管理工作存在较大漏洞，管理需要进一步加强。
6、事发后，热电当班班长不仅没有向值长详细汇报事故现象，而是一味地隐瞒事实真相，给生产指挥、判断造成困难，人为制造障碍，严重违反安全生产相关规定，充分暴露出热电车间安全培训和安全教育工作流于形式，没有扎实开展，没有取得实效。
三 、 整改措施
1、厂部派出由宋寿春任组长、宋振华任副组长的整顿小组，进驻热电车间，理顺专业技术管理工作和安全管理工作，为今后的安全生产奠定基础。
2、热电车间内部要形成竞争激励机制，强制提高热电运行人员专业技术水平,特别是要进一步提高职工事故的判断和处理能力，同时要加强热电车间的安全管理和技术管理工作，强化职工的安全意识，以满足机组安全稳定运行的要求。
3、重大操作前，一定要做好事故预想，同时责任要明确，指挥协调要统一，工作汇报要及时准确真实，进而保证操作的安全。
( 要求热电车间形成制度，并下发相应岗位严格执行。在12月15日前完成 )
4、运行单位要认真组织学习有关运行规程和反事故技术措施，熟练掌握重大操作的的正确操作方法和事故的预防处理方法,以及机组事故情况下紧急停运的条件，避免类似事件的发生。
( 要求发电车间、热电车间在12月15日前完成紧停条件、运行规程、反事故措施的考试工作 )
5、各单位要从中吸取教训，切实抓好专业技术培训工作，提高人员专业技术水平，适应安全生产工作的需要。
(各车间、各班组要根据自身特点,在12月10前制定冬季专业技术培训计划，并组织实施。厂部将依据计划进行检查，发现有不开展的现象，厂部将严肃处理)
6、由热电车间组织、生产技术科机炉专工配合，于12月7日前，制定热电锅炉并汽条件和正常操作方法，经厂领导审批后作为规程补充内容下发学习并执行。
7、机组每次启动前，必须做好轴向位移及其它保护的检查、传动工作，严禁盲目启动。
8、汽机车间按工艺要求对汽机推力瓦、前后瓦及本体动静部分和磁力断路器及油压式轴向位移保护执行错油阀等进行全面检查、修理，使之达到正常工作状态，同时加强日常的设备维护和巡视工作，避免类似事件的发生。
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6、应急处置能力不足。
来自电力鹰建议
1、建议各兄弟电厂提高设备管理水平，严控质量验收，定期对设备进行劣化风险评估。
2、建议各兄弟电厂提高检修管理水平，加强施工质量管理，尤其对高温、高压堵板、焊缝、弯头、支吊架、紧固件、密封件等隐蔽处进行严格验收。
3、建议各兄弟电厂制定和修正各种异常事件应急预案，并对运行人员进行全面的培训，提高其应对异常现象的能力。
4、 深度调峰不断创新低 （导火索！） ， 猜猜 下一次电厂重大设备事故发生在哪……
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