系安全带断裂!关于河南某发电公司“4•8”高处坠落事故

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法律顾问：张友全 律师

正文：

2021 年 4 月 8 日 ，河南公司所属大唐信阳发电有限责任公司（以下简称信阳公司） 煤场封闭网架安装施工过程中， 发生一起由于安全带断裂的高处坠落事故， 造成一名外委人员死亡。

一、 事故简要情况

信阳公司于 2019 年 11 月 1 日 至 2021 年 6 月 30 日 进行封闭煤场建设， 施工单位为中国能源建设集团浙江火电建设有限公司（以下简称浙江火电） ， 其中的网架施工安装工程由浙江火电分包给徐州中煤百甲公司（以下简称中煤百甲公司） 施工，劳务输出由徐州中煤百甲公司分包给徐州耀国建设工程有限公司（以下简称徐州耀国公司） ， 工程监理单位为山东中达联工程咨询有限公司（以下简称山东中达联公司） 。

2021 年 4 月 8 日上午 7: 15 分， 中煤百甲公司东煤场施工负责人张某， 安排工作负责人许某全带领工作班成员对东二煤场第十四轴进行安装， 工作班成员有徐某、 徐某强（死者） 、 朱某京、 丁某波， 共计 4 人。10: 25 分左右， 当安装工作进行到第十四轴第四个下弦球时（距地面约 21. 32 米处） ， 徐某强双腿骑在杆件上沿杆件向上爬， 在即将爬到顶端时体力不支向下滑落， 在滑落过程中双臂离开杆件造成坠落， 坠落中其佩戴的安全带在背部连接处断开， 导致徐某强坠落地面。10: 30 分左右徐某强被紧急送往信阳市第四人民医院进行抢救。11: 39 分左右医务人员确认徐某强经抢救无效死亡。

二、 事故原因

（一） 直接原因

高处作业施工人员徐某强作业时不慎坠落， 安全带从背部双肩 处断裂， 致使人员坠落地面， 安全带断裂是发生此次事故的直接原因。

注：经信阳市平桥区应急管理局委托， 江苏省特种安全防护产品质量监督检验中心对同批次安全带检验检测， 报告结论为织带与绳不合格， 该批安全带应报废或更换相应部件。

（二） 间接原因

1. 外包队伍管理不到位。分包单位中煤百甲公司违反合同约定将主体工程转包给徐州耀国公司， 浙江火电作为总包单位对中煤百甲公司管理失控， 信阳公司作为业主单位、 中达联监理公司均没有发现违法转包和分包情况。

2. 安全带管理不到位。徐州耀国公司通过微信方式购买 10条安全带， 安全带类型为区域限制型， 不符合网架施工高空作业防护要求， 安全带的检验由外包单位随意找一名临时参加作业的起重信号指挥工进行， 没有按照安全带技术规范， 进行拉力试验， 导致不合格安全带进入现场。施工方、 监理方和业主均没有及时发现安全带存在的问题。

3. “三措两案” 编制存在漏洞。关于地面安全防护措施的要求未编入“三措两案” ， 现场也未采取其它防护措施。缺少安全网、 气垫等安全防护措施， 在发生人员高处坠落时， 直接掉落地面， 没有安全缓冲。

4. 教育培训流于形式。信阳公司对于外包工程作业人员的入厂安全培训和考试不分工种、 不分岗位， 一刀切， 与实际从事工作脱节， 没有起到安全培训交底作用。

5. 外来人员管理混乱。外来施工人员徐某强（死者） 4 月 5日与徐州耀国公司签订聘用合同书， 4 月 6 日以浙江火电员工身份参加体检， 4 月 7 日以中煤百甲公司员工身份参加信阳公司入厂安全培训， 4 月 8 进入信阳公司煤场封闭施工现场， 工作经验、安全意识和个人能力严重不符合施工要求。

三、 暴露的主要问题

（一） 政治站位不高。  河南公司部分领导干部和管理人员对安全生产的极端重要性认识不足， 与集团公司安全生产的管理要求有较大差距。河南公司、 信阳公司部分领导干部对安全生产底数不清、 对安全生产工作抓得不严不实， 安全生产责任没有真正落到每项工作、 每个岗位、 每个环节。对安全生产客观规律把握不准， 对于企业管理现状和薄弱环节掌握不透， 怎么抓、 抓什么不清楚， 遇到问题研究不深、 方法不多， 满足于完成上级安排的任务和要求， 把说了 当做了 ， 把做了 当做好了 。以上这些问题没有引起各级领导的高度警觉。

（二） 存在麻痹松懈思想。  信阳公司投产以来， 经历了 多次机组检修、 大型技改等工作， 保持了 多年的安全稳定局面。长期稳定的安全生产局面也导致部分领导干部以及管理人员出现了 麻痹松懈思想， 没能始终绷紧安全生产这根弦。部分领导干部对于安全生产局面自 我感觉良好， 没有做到警钟长鸣， 看不到存在的问题隐患， 没有始终保持“如履薄冰、 如临深渊”的敬畏感。部分管理人员对于存在的问题不警觉、 没感觉， 放松了 对安全生产管理的要求， 不能及时发现危险隐患时刻就在身边。现场部分作业人员安全意识不高， 习 惯按经验做事， 作业时图省事、 抄近路、 怕麻烦。“4· 8” 事故的发生暴露出信阳公司贯彻安全生产理念不深入、 安全责任落实不到位、 外包队伍和外来人员管控不严， 施工现场风险辨识不足、 安全措施形同虚设， 业主带班流于形式， 安全工器具检查不到位等问题。

（三） 汲取事故教训不深刻。  集团公司系统 2021 年“11·9”、“2· 23”连续两个月 发生两起事故， 下发了 事故通报， 在安全生产工作会、 月 会、 周会上多次强调要汲取教训， 严防人身事故发生。信阳公司时隔一个半月 之后发生了 “4· 8” 人身伤亡事故， 反映出河南公司没有真正吸取教训， 没有能真正把自 己摆进去， 把工作摆进去， 举一反三， 及时发现自 身存在的隐患和问题， 抓好整改落实。

（四） 对外包队伍管理和高风险作业管控不到位。  信阳公司煤场封闭改造属于 EPC 外包工程， 这起事故暴露出信阳公司对外包管理关注不够、 掌握不清、 掌控无力。部分领导和管理者“以包代管” 思想严重， 没有把对外包队伍的安全管理当成自 己的责任， 只关注结果、 不问过程， 对安全措施缺乏深入研究， 对于现场作业缺乏有效管控， 对安全风险缺乏动态辨识，风险防控措施针对性不强。

（五） 安全生产隐患排查存在形式主义。  

信阳公司在防止人身伤亡事故专项活动、 安全环保问题隐患集中排查整治、 春季安全环保大检查等各种检查流于形式， 照搬照抄方案措施，安全管理上存在形式主义、 官僚主义。对外委队伍的隐患排查和整治， 对基本的安全工器具检查， 存在把签字当成检查， 把检查当走过场问题。

四、 人员处理情况

依据《中国大唐集团有限公司安全生产工作奖惩办法》《中国大唐集团公司安全生产“党政同责、 一岗双责” 暂行规定》有关规定， 对事故有关责任人处理如下：

1. 信阳公司安全监察部专职安全监督员曾某建， 对煤场封闭改造工程现场安全管理不严格， 在人员准入、 安全工器具准入和现场措施落实方面把关不严， 作为现场专职监督人员， 应负现场安全监督责任， 给予记过处分， 并处上一年收入 15%的经济处罚。

2. 信阳公司煤场封闭改造工程原安全监督组组长、 安全监察部主任吴某国， 对煤场封闭改造工程安全管理不到位， 在外包队伍管理和外来人员管理存在漏洞， 在施工措施落实和现场管理方面存在管理漏洞， 在劳动防护用品和安全工器具管理方面存在漏洞， 应负项目 安全监督责任， 给予记过处分， 并处上一年收入 15%的经济处罚。

3. 信阳公司输煤管理部安全员熊某， 对煤场封闭改造工程外包队伍管理、 外来人员管理、 劳动防护用品管理、 安全工器具使用不到位， 对新入厂员工安全教育不认真， 对施工风险告知不具体， 应负现场安全监督责任， 给予记过处分， 并处上一年收入 15%的经济处罚。

4. 信阳公司煤场封闭改造工程管理项目 部当天的值班人员刘某， 作为业主带班人员， 没有严格落实业主带班责任， 没有对当天施工人员情况进行了 解， 对死者的个人情况、 安全意识和安全培训情况不清楚， 没有严格落实“三讲一落实” 要求，检查劳动防护用品使用情况， 应负现场管理责任， 给予记过处分， 并处上一年收入 15%的经济处罚。

5. 信阳公司输煤管理部主任杨某跃， 对煤场封闭改造工程中外包队伍管理、 外来人员管理、 劳动防护用品管理和工器具管理重视程度不够。作为项目 主要管理人员， 应负项目 管理责任， 给予停职处理和降级处分， 并处上一年收入 20%的经济处罚。

6. 信阳公司煤场封闭改造工程管理项目 部项目 经理吴某，没有及时发现外包队伍存在分包的严重管理问题， 对外包队伍人员频繁更换没有采取有效措施， 在新入场人员管理上存在安全培训不到位、 风险告知不到位、 安全交底不到位、 措施落实不到位、 现场管理不到位等问题。作为现场管理第一责任人，应负项目 主要管理责任， 给予停职处理和降级处分， 并处上一年收入 30%的经济处罚。

7. 信阳公司副总经理李某平， 作为企业原分管安全生产的直接负责人， 对集团公司系统开展的安全环保问题隐患集中排查专项整治、 “六查六严” 工作在抓落实方面流于形式。没有通过专项活动发现安全生产管理过程中存在的思想认识不到位、管理责任不到位、 制度落实不到位、 隐患排查不细致等问题。对企业安全生产重点工作管理重视不够， 对大型技改项目 、 外包队伍管理、 外来人员管理出现的问题无方法、 无手段、 无措施， 对封闭煤场网架施工存在的风险管控不力， 对集团公司 1月 份发生的“1· 19” 和“2· 23” 两起人身伤亡事故认识不到位， 没有深刻汲取事故教训， 举一反三对高风险作业进行排查。对本次事故负主要领导责任， 给予记过处分， 并处上一年收入30%的经济处罚。

8. 信阳公司党委书记、 副总经理赵某萍， 落实安全生产工作“党政同责， 一岗双责” 要求不力， 对集团公司系统开展的安全环保问题隐患集中排查专项整治、 “六查六严” 工作落实不到位。没有发挥企业党委对安全生产的监督作用， 对安全生产极端重要性的认识不足， 没有及时发现管理人员和现场人员在工作作风方面存在的形式主义， 对本次事故负领导责任， 给予记过处分， 并处上一年收入 30%的经济处罚。

9. 信阳公司原总经理、 党委副书记魏某敏， 作为企业安全生产第一责任人， 落实安全生产工作要求不力， 主要精力放在基建发展上， 对安全生产投入精力不够。未有效组织本企业落实集团公司党组安全生产重要部署， 对集团公司系统安全环保问题隐患集中排查专项整治、 “六查六严” 工作落实不到位，隐患排查治理流于形式、 安全生产过程监督不力、 大型技改项目管理不到位， 对本次事故承担主要领导责任， 给予停职处理和记过处分， 并处上一年收入 30%的经济处罚。

10. 河南公司安全环保监督部副主任刘某泽（主持工作） ，对安全环保问题隐患集中排查专项整治、 “六查六严” 工作布置不具体， 重点不突出， 落实不到位。对大型技改项目 的管控缺乏有效管控手段， 对外包队伍管理工作存在的转包、 分包等“老大难” 问题不敏感， 缺乏有效监督手段。对外包队伍和基层企业劳动防护用品的采购、 使用和管理存在漏洞， 监督责任没有落实到位， 给予警告处分， 并处上一年收入 10%的经济处罚。

11. 河南公司生产运营部副主任沈某波（主持工作） ， 对集团系统开展的专项活动目 的意义认识不到位， 思想不重视。对所属企业安全生产工作底数不清， 日 常管理要求不严不细， 大型技改项目 风险管控管理不到位， 措施落实走形式。对外包队伍分包、 转包和内部管理不了 解， 风险告知有漏洞， 现场管理不规范， 防护用品使用不当， 安全措施落实有差距， 使安全保证防线逐项突破， 造成事故发生， 管理责任没有落实到位， 给予警告处分， 并处上一年收入 10%的经济处罚。

12. 河南公司分管生产副总经理王某桥， 对安全生产工作管控不力， 对集团公司开展的安全环保问题隐患集中排查专项整治、 “六查六严” 工作落实不到位， 要求不严不细， 存在注重形式， 不注重效果的现象。两次专项活动存在会议上布置的多，到基层企业检查的少， 对基层企业管理人员工作作风不了 解，安全管控能力不掌握， 对本次事故负重要领导责任， 给予警告处分， 并处上一年收入 10%的经济处罚。

13. 河南公司总经理、 党委副书记邢某宏， 作为二级企业安全生产主要负责人， 到河南公司工作不足一个月 ， 对集团公司安全生产管理要求和布置的专项活动， 思想认识不到位， 对河南公司存在的高风险作业重视程度不够， 对本次事故负主要领导责任， 给予通报批评的处理。

14. 河南公司原党委书记、 董事长王某启， 作为二级企业安全生产第一责任人， 对集团公司安全生产重要部署落实不力，对集团公司开展的安全环保问题隐患集中排查专项整治、 “六查六严” 工作组织不力， 在压实基层企业主要领导、 分管领导安全责任力度不够， 对本次事故负主要领导责任， 给予警告处分， 并处上一年收入 10%的经济处罚。

五、 管控措施及要求

（一） 切实提高政治站位， 提升安全意识。 河南公司、 信阳公司领导班子要提高政治站位， 严格落实集团公司安全生产管理要求， 压实安全管理责任， 为深刻吸取此次事故教训， 在公司范围内发动全员开展为期一个月 的安全生产大反思大讨论活动， 消除任何涉及人身和设备的不安全因素， 进一步加大安全培训力度， 提高员工安全意识、 安全防护能力、 强化现场管控， 杜绝类似事故和其它不安全事件的发生。

（二） 狠抓现场安全管理， 全程作业监督。  针对工程施工现场， 要求承包方提前一天以书面形式明确第二天现场的重点作业、 作业危险点、 防控措施、 作业监护人上报至公司责任管理部门和项目 部， 并在施工现场明显位置张贴告知， 施工人员必须学习 掌握当天作业风险并落实。施工方现场监护人不能参加作业， 必须带红袖标不间断进行监护工作， 对施工人员的措施掌握和落实情况负责， 公司各级监管人员重点检查监护人职责是否落实到位， 发现问题， 并连带项目 经理严格考核。

（三） 严格审核施工方案， 严肃标准执行。  按照集团公司安全生产相关要求， 进一步完善施工项目 “三措两案” ， 明确重点作业的安全专项防护措施。总包方严格履行报批及审批手续。对企业所有外包队伍及人员资质进行统计、 排查， 重点排查单位及人员资质、 资格证是否过期， 各种安全防护用品是否符合标准要求。重点检查施工现场的脚手架、 临时电源、 安全工器具、 电动工器具、 起重机械及起重工器具等安全管理和使用是否符合规定， 对发现的问题， 立即进行整改。

（四） 强化作业施工管控， 实时旁站纠偏。  继续深化开展“三讲一落实” 活动， 对重大作业风险， 在每天的生产调度会进行分析通报， 并制定有针对性的防控措施。使各级管理人员掌握当天的重点作业和主要风险， 监督现场落实及时纠偏， 强化作业过程的管控。

（五） 深刻吸取事故教训， 对照排查整治。  针对此次事故暴露出的外包队伍违法分包问题， 企业作为业主方要立即研究制定外包队伍资质能力和人员情况审查办法， 从外包单位的股份结构和股东信息、 施工人员劳动合同、 保险证明和社保信息等方面综合分析， 判断是否存在违法分包转包现象， 及时发现及时处理。

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【给领导们的话】 运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时，正常调整时参数协调丶经济丶稳定，这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。 电厂煤电倒挂，亏损严重，机组检修，运行成本压缩严重，效益差人机因素叠加其中事故严重增加！ 某些电厂 平时对运行不闻不问，一出事运行就是老背锅，这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业？ 一旦出事拘留的应该是领导！ 不能出事都是安全员背锅，领导就是罚款！最多降职！当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了 ! 都是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。 电厂安全生产的顾虑，我包了！

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