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法律顾问：张友全
律师
正文：
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一、企业基本情况
山西省襄汾县宏源煤焦化工有限公司是一家集洗煤、炼焦、化产回收、甲醇生产等为一体的煤炭产业综合性企业，位于襄汾县古城镇贾朱村。法定代表人李春建，注册资本壹亿贰仟肆佰万圆整。该公司根据工艺管理要求，设有焦化生产区和甲醇生产区两部分，其中焦化生产区分为一车间和二车间。一车间、二车间焦化项目焦炉尾气脱硫、脱硝综合改造工程于2019年8月竣工。
山西省襄汾县宏源煤焦化工有限公司一车间现有一套60万吨/年焦化及配套化产装置。2018年9月由山西省安全生产监督管理局核发了安全生产许可证，许可证编号：（晋）WH安许证字〔2018〕1064B2Y4号，许可范围：焦油26337吨/年，粗苯6883吨/年，煤气2.8亿立方/年、硫磺800吨/年。其他产品有焦炭、硫铵等。2018年4月取得安全生产标准化三级企业达标证书。
二、焦炉烟道气脱硫脱硝系统及工艺简介
1）湿法脱硫系统由青岛博利尔电力环保设备有限公司设计、施工，建设时间为2015年6月。
2）脱硝系统由山西长林能源科技有限公司设计、施工，建设时间为2017年5月。
3）半干法脱硫系统由北京晨曦环保有限公司设计、施工，建设时间为2018年6月。原襄汾县环境保护局2018年6月7日出具了《关于山西省襄汾县宏源煤焦化工有限公司一车间、二车间焦化项目焦炉尾气脱硫、脱硝综合改造工程建设项目环境影响报告表的审批意见》（襄环审函〔2018〕56号）。
4）宏源煤焦化工有限公司一车间、二车间焦化项目焦炉尾气脱硫、脱硝综合改造工程工艺简介：
本项目采用的是先脱硝后脱硫工艺，脱硝系统为中低温SCR脱硝工艺，脱硝效率86%，一炉配一套SCR反应器，氨水来自于焦化厂区内氨水管网，焦炉烟气脱硫系统采用双碱法脱硫工艺，脱硫效率为80%，具体设备设施包括：中低温SCR脱硝装置、余热回收装置、湿电除尘装置等。
三、事故发生经过及救援情况
根据焦炉烟道气脱硫脱硝系统配电室引风机变频器的运行记录显示，9月8日8时54分左右山西省襄汾县宏源煤焦化工有限公司一车间焦炉烟道气湿法脱硫系统引风机停止运行，9时04分左右工段长张耀刚安排操作工董副红在电脑上启动引风机，自己去引风机处观察情况，随后在对讲机中通知董副红引风机已启动，要求提高转速。操作工董副红听到指令后进行加速， 9时06分左右引风机出口处管道发生爆炸；董副红在对讲机中听到有人喊停风机，于是他就在电脑上进行了停止引风机运行操作，随后撤离到安全地带，但此时引风机并未停止运行。
大约9时22分左右，脱硝反应器又发生爆炸，造成脱硝反应器及周边设备设施严重损坏；9时31分由电气主任王斌电话通知配电室值班电工断开烟道气湿法脱硫引风机电源停引风机。现场发生爆炸后，一车间经理祁建军、生产部长张建飞、炼焦副主任雷敬禹先后赶到引风机处检查，在引风机北侧发现张耀刚躺在地上，随即将张耀刚抬至路边，然后通知救护车，9时56分左右将张耀刚送至医院进行救护。现场人员全部撤离，在清点人数时发现设备主任李江涛找不见且联系不上，张建飞带领员工再次进入现场进行搜寻，在引风机西北侧焦7皮带走廊外墙根处的一块爆炸飞出的管道钢板下发现了李江涛，11时44分左右将李江涛送往医院抢救。以上两名伤者均抢救无效死亡。
四、事故发生原因调查与分析
在事故调查过程中发现各岗位控制系统时间显示不一致，与北京时间对照，脱硫脱硝引风机变频器显示屏时间快21秒，DCS控制系统时间慢3分14秒，焦炉主控室DCS控制系统时间慢7分35秒；为方便事故过程描述，理顺逻辑关系，本事故调查技术分析报告中将时间全部修正为北京时间。
事故现场勘查情况
1、引风机出口管道发生爆裂。
2、脱硫系统焦炉烟道气管线发生爆裂。
3、余热锅炉憋压
4、脱硝催化剂反应器发生剧烈爆炸
宏源煤焦化工有限公司一车间由于焦炉烟道气半干法脱硫系统除尘布袋堵塞无法正常运行，于9月1日白班停止半干法脱硫系统，启动湿法脱硫系统运行，处理后的烟道气由于含水量大，温度较低不能进入焦炉烟道大烟囱，改由湿法脱硫系统烟囱排放。
9月8日8时54分左右引风机停车，由于焦炉烟道气脱硫脱硝控制室人员董副红在现场巡检，造成控制室无人值守，未能及时发现，从而未及时采取应急处置措施，也未通知焦炉主控室人员采取应急处置措施，而焦炉9时仍正常进行交换，交换完成时间大约为47秒，交换作业完毕后焦炉主控室人员发现烟道吸力降至20Pa左右，随即采取了停止加热措施；9时04分左右在工段长张耀刚指挥下董副红重新启动引风机，9时06分左右发生爆炸， 9时22分左右焦炉烟道气脱硝系统发生爆炸。
爆炸冲击波返回至焦炉烟道，高温气流冲出空废气交换器，造成交换拉条、废气盘盖板等设施变形，焦侧烟道上部电缆表皮烧融，焦炉地下室玻璃破碎飞出。 从焦炉主控室监控电脑吸力曲线图变化情况对引风机操作情况及事故发生情况分析如下：
① 表示8时54分，引风机停车，系统失去吸力。从图15引风机高压变频控制面板可以看出8时54分55秒停车。（中控室电脑与变频控制面板有时间差）
② 表示9时04分左右，启动引风机吸力恢复；9时06分左右发生爆炸后管道爆裂，系统重新失去吸力。引风机变频在9时03分25秒开车。
③ 表示9时22分，脱硝系统发生爆炸。首先因爆炸一瞬间造成系统压力骤增，造成焦炉地下室高温废气冲出，爆炸后脱硝反应器瞬间泄压使系统变成负压，产生瞬间吸力。由于爆炸造成系统失去密封性，引风机虽然未停车，但失去负荷。
④ 表示事故后，烟道插板打开，废气进入大烟囱，产生吸力。
2020年9月11日，事故调查组组织同行业企业多名自控、电气专业人员对湿法脱硫引风机停车原因进行了分析；9月12日又组织了自控和电气专业人员、杭州和利时自动化有限公司DCS控制系统调试人员与宏源煤焦化工有限公司一车间电气、自控人员对湿法脱硫引风机DCS控制系统进行了功能性测试，并对事发当日DCS控制系统操作记录、参数曲线进行分析、比对，测试及比对结果证明DCS控制系统工作正常，一致判断造成湿法脱硫引风机停车的原因是由于湿法脱硫引风机变频器急停控制系统受到外界不明信号干扰导致；9月13日湿法脱硫引风机变频器厂家3名技术人员对变频器9月8日的运行情况进行了核实，证明变频器当日工作正常。
⑥事故发生直接原因调查及分析
8时54分左右焦炉烟道气脱硫脱硝系统引风机停车后，由于烟道吸力变小参与燃烧的空气量减少，造成加热煤气不能充分燃烧，焦炉地下室换向工未及时发现吸力降低，9时左右仍进行正常交换作业，导致未充分燃烧的煤气混入烟道气；9时04分启动引风机后，9时06分引风机出口处发生爆炸；9时22分脱硝反应器发生爆炸。
2）由于烟道插板阀密封性较差，或系统存在其他泄漏处，而烟道大烟囱存在吸力，造成空气进入；
1、8时54分左右焦炉烟道气脱硫脱硝系统引风机停车后，焦炉主控室人员未及时发现系统吸力降低，没有实施停止加热操作。
2、引风机停车后，脱硫脱硝工段长张耀刚未及时通知焦炉主控室人员。
3、焦炉烟道气脱硫脱硝工段岗位职责与操作规程规定不符。脱硫与余热锅炉操作规程中规定烟道插板阀由操作工负责操作，实际上是由炼焦技术员王占宁负责，接到通知后到现场操作，炼焦技术员不在岗时，由值班主任负责，不能满足应急要求。
4、风险辨识不全面。对烟道气脱硫脱硝系统引风机停车安全风险辨识不全面，未建立焦炉岗位、脱硫脱硝岗位应急联动机制，未编制引风机停车现场应急处置方案。
5、焦炉烟道气脱硫脱硝工段操作规程编制不合理。未将脱硫、脱硝两个系统操作规程合并，未按照工艺流程要求进行编制；规程中没有对引风机停车后的重新启动提出具体的要求。
6、焦炉烟道气脱硫脱硝工段岗位人员数量配置不合理。脱硫脱硝主控室人员既要监控系统运行，还需要去现场进行巡检。
7、焦炉烟道插板阀提升装置是重要的安全设施，事故调查时发现1#焦炉烟道插板阀提升装置于8月7日被插板阀改造施工单位拆卸，而负责插板阀管理的炼焦技术员王占宁不知情，事故后延误打开插板阀的时间。
根据现场勘查取证，基于以上分析，认定：山西省襄汾县宏源煤焦化工有限公司一车间发生的这起焦炉烟道气脱硫脱硝系统爆炸造成2人死亡的事故，属于一起一般生产安全责任事故。
六、事故预防措施及建议
2、加强操作人员培训。现场操作人员应熟练掌握本岗位操作规程、设备性能及其他应知应会内容。
3、加强外委施工单位及人员的管理。严格审核外委施工单位及人员的资质，强化现场监督管理，施工作业前对作业内容进行风险评价，制定管控措施，进行现场安全交底。
4、对焦炉烟道气脱硫脱硝系统引风机停车后可能产生的风险进行辨识，根据辨识结果建立脱硫脱硝岗位与焦炉主控室岗位的应急联动机制，编制现场应急处置方案，并定期进行演练，提高员工应急处置能力。
5、确保烟道闸板提升装置时刻保持完好，至少具备两套独立的提升装置（如：手动式、电动式、重锤式等）。
6、将焦炉烟道气脱硫脱硝系统引风机与焦炉烟道闸板电动提升装置、脱硝热风炉煤气快切阀联锁，引风机异常停机后，自动提起闸板，关闭脱硫脱硝进口阀，关闭热风炉煤气。
7、将焦炉烟道气脱硫脱硝系统引风机与焦炉加热交换系统联锁，引风机异常停机后自动停止加热。
8、在焦炉烟道气脱硫脱硝主控室、焦炉主控室增加烟道吸力低限声光报警设施。
10、完善焦炉烟道气脱硫脱硝系统岗位操作规程，使操作程序符合工艺安全要求，补充引风机停车后的应急操作内容和重新启动的要求。
11、建立健全安全设施管理制度并严格执行，拆除安全设施应履行审批程序，并制定应急措施，施工完成或停止后应立即恢复。
12、加强特殊危险作业安全管理。按照GB30871的要求制定特殊作业审核、审批程序并严格执行。
13、加强新、改、扩建设项目现场管理。对施工现场进行封闭，规范施工人员行为，规范特殊作业管理，各种物料应摆放有序。
14、加强作业现场环境管理，推行“5S”管理，及时清除岗位上因施工、作业产生的废弃物、垃圾等，做到清洁、卫生、安全。
15、扎实开展隐患排查治理工作。根据《危险化学品企业隐患排查治理导则》的要求，建立健全隐患排查治理制度，全员参与隐患排查治理工作，做到隐患早发现、早治理。
附件：
4、原襄汾县环境保护局关于山西省襄汾县宏源煤焦化工有限公司一车间、二车间焦化项目焦炉尾气脱硫、脱硝综合改造工程建设项目环境影响报告表的审批意见书
附件4：环境影响报告表的审批意见书
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6、应急处置能力不足。
来自电力鹰建议
1、建议各兄弟电厂提高设备管理水平，严控质量验收，定期对设备进行劣化风险评估。
2、建议各兄弟电厂提高检修管理水平，加强施工质量管理，尤其对高温、高压堵板、焊缝、弯头、支吊架、紧固件、密封件等隐蔽处进行严格验收。
3、建议各兄弟电厂制定和修正各种异常事件应急预案，并对运行人员进行全面的培训，提高其应对异常现象的能力。
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