2023年卫生资格考试———临床生物化学检验之肾功能检查

　　各种原因引起肾功能损害时将造成 　　1.肾脏泌尿功能减退或丧失 　　2.代谢废物潴留 　　3.水、电解质和酸碱平衡失调 　　4.肾脏内分泌功能失调

　　 （一）急性肾小球肾炎简述 　　急性肾小球肾炎大多数为急性链球菌感染1～3周后，因变态反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害，临床表现为急性起病，以 血尿、蛋白尿 （以相对分子质量较大和中等的蛋白质为主）、 高血压、水肿 、肾小球 滤过率降低 为特点的肾小球疾病。 　　肾小管功能相对良好，浓缩功能仍多保持， 　　急性期 GFR下降，肌酐清除率降低 ，肾血流量多数正常。

　　 （二）肾病综合征（NS） 简述 　　肾病综合征的主要生物化学表现： 　　（1）大量 蛋白尿 ： 　　由于肾小球滤过屏障发生异常所致。 　　（2） 低蛋白血症 ： 　　主要是 白蛋白浓度降低 （＜30g/L）。 　　（3）血浆中，相对分子量较小的IgG含量下降，而分子量较大的Ig M 相对 增高 。血浆中其他大分子物质如纤维蛋白原，α ₂ 巨球蛋白等，血浆浓度增高。 　　（4） 高脂血症： 几乎各种脂蛋白成分均增加。 　　（5） 高凝状态： 血浆中一些凝血因子相对分子量较大，不能从肾小球滤过，体内合成又相对增加。而 抗凝血酶Ⅲ大量丢失 。 　　（6） 出现水肿 ，其严重程度一般来说与低蛋白血症的程度呈正相关。

　　 （三）急性肾功能衰竭简述 　　任何原因引起的急性肾功能损害，使肾单位丧失功能， 不能维持体内电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症 （血尿素氮、肌酐及其他代谢产物迅速增高）的患者，统称为急性肾功能衰竭。 　　诊断依据：与日俱增的 进行性血尿素氮和血肌酐的升高 。 　　其肾衰为可逆性。 　　临床过程常分为少尿期、多尿期、恢复期。 　　 （1）少尿期 ： 　　主要表现为尿量骤减或逐渐减少，进行性 氮质血症 ，代谢性酸中毒，水中毒和钠潴留、高钾血症、高磷血症和低钙血症以及尿毒症症状； 　　 （2）多尿期： 　　多尿期肾功能已有恢复，但并不完全，不能充分地排出血中的氮质代谢废物，如钾和磷，血中上述物质仍可继续上升； 　　 （3）恢复期： 　　多尿期过后，肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常。血肌酐、尿素氮此时基本恢复正常水平，但肾小管尚有轻度障碍。

　　 （四）慢性肾功能衰竭 　　慢性肾功能衰竭是在发生各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以致 不可逆转的肾衰 。 　　 临床表现： 肾功能减退，代谢废物潴留，水电解质和酸碱平衡失调，不能维持机体内环境的稳定。 　　肾功能减退可分为以下 四个阶段 ： 　　（1）肾贮备能力丧失期 　　（2）氮质血症期 　　（3）肾功能衰竭期 　　（4）尿毒症期

　　小结：在肾脏发生疾病的时候，常出现生化代谢的变化： 　　 急性肾小球肾炎 　　以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为特点； 　　 肾病综合征 　　出现大量蛋白尿和低蛋白血症、高脂血症等。 　　 急性肾功能衰竭 　　血尿素氮和血肌酐进行性升高。 　　临床过程常分为少尿期、多尿期、恢复期。 　　 慢性肾功能衰竭 　　肾功能减退，代谢废物潴留，水电解质和酸碱平衡失调等，最后可导致尿毒症。

　　 三、肾小球功能的检查及其临床意义 　　（一）蛋白尿概念 　　尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于0.15g/24h。 　　肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜损伤通透性增加，血液中蛋白质被肾小球滤过，产生蛋白尿。 　　肾小管性蛋白尿：当近曲小管上皮细胞受损，重吸收能力降低或丧失产生的蛋白尿。 　　血浆性（或溢出性）蛋白尿血浆中低分子量蛋白质过多，这些蛋白质大量进入原尿，超过了肾小管重吸收能力时，产生的蛋白尿。

　　（二）肾小球滤过功能试验 　　 决定肾小球滤过作用的因素：①滤过膜的通透性；②有效滤过压；③肾血浆流量。 　　 　　肾小球的滤过量大小可以用肾小球滤过率表示，肾小球滤过功能在肾的排泄功能中占重要地位。 　　肾脏有很大后备潜力，一般状态下肾单位并非全部处于工作状态，因此部分肾单位损伤不足以反映在目前常用的肾功能试验的结果中。

　　肾小球滤过功能试验滤过功能是通过一系列的试验和指标评价。 　　1.肾小球滤过率（GFR） 　　2.内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率） 　　3.血肌酐测定 　　4.尿素测定 　　5.尿酸（UA）测定 　　6.血清β ₂ 微球蛋白测定 　　7.肾血流量测定简述 　　8.胱抑素C（cystatin，Cys C）

　　1.肾小球滤过率（GFR） 　　单位时间内两肾生成的滤液量称肾小球滤过率。即单位时间内肾小球滤过的血浆量（单位是ml/min）。 　　 肾小球滤过率可作为衡量肾功能的重要标志。 　　肾小球滤过率临床通常以某些物质的肾清除率来表示。 　　肾清除率表示肾脏在单位时间内将某物质从一定量血浆中全部清除并从尿排出时被处理的血浆量。 　　它是衡量肾脏清除血浆中物质，生成尿液能力的指标。 　　反映肾功能损害程度的试验是清除试验。

　　肾对某物质的排出量同时受该物质血中浓度的制约。 　　清除率计算的基本公式是： 　　 P×GFR＝U×V 　　 GFR＝V/P×U 　　P-某物质血浆（清）浓度 　　U-该物质尿中浓度 　　V-单位时间（min）内尿量 　　尿中任何一种物质都可用此公式计算清除率。 　　 清除实验是最能反映肾功能损害程度的试验。

　　在清除率中所用物质应基本具备如下条件： 　　 （1）能自由通过肾小球的滤过屏障。 　　 （2）不通过肾小管分泌或被重吸收（血浆清除率等于肾小球滤过率）。 　　（3）该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。 　　（4）试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。 　　血浆清除率小于肾小球滤过率，说明肾小管对该物质有重吸收作用，血浆清除率大于肾小球滤过率，说明肾小管对该物质有分泌作用。

　　目前能满足上述（1）、（2）两项要求的试验主要有： 　　①菊粉清除率（Cin） 　　②内生肌酐清除率（Ccr） 　　 菊粉清除率测定是最能准确反映GFR的标准方法。但菊粉是一种外源性物质，仅用于研究领域。（参考方法）

　　2.内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率） 　　内生性肌酐在体内产生速度较恒定（每20g肌肉每日约生成1mg），因而血中浓度和24小时尿中排出量也基本稳定。 　　肌酐主要从肾小球排出外，还有小部分从肾小管分泌，肾小管分泌肌酐不仅个体差异较大，而且在GFR下降时由肾小管分泌所占比例也将代偿性加大。

　　【测定】 　　（1）标本采集 　　1）为排除外源性肌酐的干扰，试验前应给受试者无肌酐饮食3天，并限蛋白摄入量，避免剧烈运动，使血中内生肌酐浓度达到稳定。 　　2）准确计量24小时尿量V（ml）记录身高、体重。 　　3）在收集尿液的同时，收集血样。 　　4）测尿肌酐（U）和血肌酐（P）。

　　（2）计算 　　按照下列公式计算内生肌酐清除率。 　　 　　V：每分钟尿量（ml/min）＝全部尿量（ml）÷（24×60）min 　　U：尿肌酐，μmol/L 　　P：血肌酐，μmol/L 　　为消除个体差异可进行体表面积矫正。 　　 　　A：受试者实测体表面积（m ² ）

　　【参考值】 　　Ccr：成人男性85～125ml/（min：1.73m ² ）； 　　女性75～115ml/（min：1.73m ² ）。 　　新生儿25～70ml/min，2岁以内小儿偏低。 　　健康人在中年以后每10年平均下降4ml/min。 　　性别差异在中年期以后渐明显，女性下降的幅度大于男性。

　　【临床意义】 　　（1）早期肾功能（肾小球）损伤指标 　　如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征还在正常范围时，Ccr可低于正常范围的80%以下。 　　（最先出现异常） 　　在肾功能受损，GFR下降到临界水平时，血中肌酐浓度明显上升，随损害程度加重，上升速度也加快。 　　（2）反映肾小球损害程度： 　　 Ccr50～80ml/min为肾功能不全代偿期 　　 25～50ml/min为肾功能不全失代偿期 　　 ＜25ml/min肾衰竭期（尿毒症期） 　　 ≤10ml/min为尿毒症终末期

　　（3）指导临床治疗和用药： 　　Ccr在30～40ml/min时通常限制蛋白质摄入； 　　＜30ml/min时噻嗪类利尿剂常无效，要改用速尿、利尿酸钠等袢利尿剂； 　　≤1Oml/min应采取透析治疗，此时对袢利尿剂也往往无反应。 　　一般认为： 　　Ccr80～50ml/min时为肾功能不全代偿期；50～20ml/min为失代偿期，用药应十分谨慎。 　　特别是主要由肾排泄的药物，应根据Ccr的下降程度及时调节药物剂量及用药间隔时间。 　　（4） 是肾移植术是否成功的一种参考指征。 　　如移植物存活，Ccr会逐步回升，否则提示失败。一度上升后又下降，提示发生排异反应。 　　目前Ccr测定多采用Jaffé法。

　　3.血肌酐测定 　　肌酐是肌酸代谢的终产物。肌酸部分来自食物摄入，部分在体内生成，在控制外源性来源、未进行剧烈运动的条件下，肌酐的血中浓度主要取决于GFR。 　　 肌酐排泄主要通过肾小球的滤过作用，几乎不被肾小管重吸收。

　　【测定方法】 　　（1）碱性苦味酸法（Jaffé法） 　　 　　 此法特异性差，血中丙酮、丙酮酸、叶酸、抗坏血酸、葡萄糖、乙酰乙酸等都能在此反应中呈色，因而被称为“非肌酐色原（假肌酐）” 用血清作样品测定时此类物质可占总发色强度的约20%（红细胞中约含50%）。 　　此外，一些头孢类药物如甲氧噻吩头孢菌素也可与苦味酸反应显色而引起正干扰。

　　动力学方法： 　　基于肌酐和上述非肌酐色原在反应速度上的差异（肌酐与苦味酸在20～80秒之间显色），后者与苦味酸发生反应比前者要慢，利用这一点来避开非特异反应的干扰。 　　此法干扰和影响因素较少，速度快，适用于自动分析，近年已被普遍采用。

　　（2）肌酐酶法 　　特异性较好，不必用碱性试剂，更适用于自动分析，但成本较高。 　　

　　【参考值】 　　Jaffé反应动力学法，酶法： 　　成人30～106μmol/L（0.3～1.2mg/dl） 　　儿童18～53μmol/L（0.2～0.6mg/dl）

　　【临床意义】 　　（1） 反映GFR减退的后期指标。 　　当肾小球GFR功能减退至50%时，Scr仍可正常，患者Ccr降至正常水平的约1/3时，Scr有明显上升，且上升曲线斜率会陡然变大，在此阶段Scr是氮质血症病情观察和疗效判断的有效指征。应注意动态观察和结合其他实验室指标来分析，包括Ccr和尿素。 　　（2）Scr日内生理变动幅度通常在10%以内，但与个体肌肉量有关。 　　（3）妊娠期内GFR可上升，但肌酐生成速度不变。 　　（4）剧烈肌肉活动后Scr和Ucr都有一过性增加。 　　（5）进肉食对Scr和Ucr有一定影响。 　　根据对健康人观察，摄取烹饪肉食后2～4h内Scr可增加34～44μmol/L，可超出正常值上限，约12h后接近正常水平。

　　4.尿素测定 　　 血中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮（NPN）组分。 　　包括尿素、尿酸、肌酐、肌酸等。 　　 NPN大部分由肾排出，血中NPN浓度是反映肾脏滤过功能的一个指标。 　　血尿素氮（BUN）占NPN组分的45%，因此BUN的变化更能反映GFR功能。 　　尿素是氨基酸代谢终产物之一。肝内生成的尿素进入血液循环后主要通过肾排泄，GFR减低时尿素排出受阻，血中尿素浓度即升高。

　　【测定方法】 　　（1）二乙酰一肟显色法（Fearon反应） 　　尿素与二乙酰一肟热强酸溶液中生成红色复合物，不稳定试剂腐蚀性强现临床少用。 　　（2）酶偶联速率法（尿素酶法偶联谷氨酸脱氢酶） 　　 　　适于自动化分析，注意氨污染。 　　【参考值】 　　尿素酶法： 　　Sur（血清尿素）1.8～6.8mmol/L（11～43mg/dl） 　　Uur（尿尿素）250～570mmol/24h（15～34g/24h）

　　【临床意义】 　　（1） Sur在一定程度上能反映GFR功能 　　肾小球功能受损，Sur升高，但只有在有效肾单位约50%以上受损时才开始上升。 　　 该指标灵敏度不高，不能作为早期肾功能指标。 　　在肾功能不全代偿期Ccr开始下降，但Scr和Sur尚无明显变化，到氮质血症阶段这两项指标开始明显增高。 　　（2）Sur的升高可受多种肾外因素影响： 　　①肾前因素： 　　肾血流量明显减少，GFR减退，导致尿素排出减少，血中浓度上升。常见于各种原因造成的脱水、急性失血、休克等有效循环容量急剧减少时。 　　②肾后因素： 　　见于尿路梗阻，如尿路结石、肿瘤、前列腺肿瘤或肥大等。 　　（3）蛋白分解亢进： 　　见于消化道出血、甲状腺功能亢进、烧伤、挤压综合征等。 　　（4）生理性增高：见于高蛋白饮食后。 　　（5）生理性减低：见于妊娠期。 　　 肝病患者Sur可降低。

　　5.尿酸（UA）测定 　　在人体内， 尿酸是嘌呤核苷酸分解代谢的产物 ，生成的UA随尿排出。 　　血中UA全部通过肾小球滤出，在近曲小管几乎被完全重吸收，故UA的清除率极低（＜10%）。 　　由肾排出的UA占一日总排出量的2/3～3/4，其余在胃肠道内被微生物的酶分解。 　　 GFR减低时UA不能正常排泄，血中UA浓度升高。 　　一些药物也影响UA排泄，如噻嗪类利尿药和丙磺舒（羧苯磺胺）可促进UA排出。

　　【测定方法】 　　酶偶联测定法 　　

　　【参考值】 　　男性180～440μmol/L（3.0～7.4mg/dl） 　　女性120～320μmol/L（2.0～5.5mg/dl） 　　【临床意义】 　　血清UA水平升高 　　（1）GFR减退：但因其肾外影响因素较多，血中浓度变化不一定与肾损伤程度平行。 　　（2） 痛风的诊断指标： 痛风是嘌呤代谢失调所致，血清UA可明显升高。（可高达800～1500μmol/L）。 　　（3）核酸代谢亢进 　　UA生成过多，见于白血病，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症等。 　　（4）可见于高血压，子痫等。 　　肾血流量减少，因UA排泄减少而使血清UA升高，但此时Sur常无变化。 　　（5）其他：慢性铅中毒，氯仿及四氯化碳中毒等。 　　血清UA减低见于Wilson病（肝豆状核变性），Fancoi综合征，严重贫血等。

　　6.血清β ₂ 微球蛋白测定 　　β ₂ 微球蛋白（β ₂ m）分子量为11.8kD的小分子蛋白质， 主要由淋巴细胞生成，存在于有核细胞膜上。 　　 血中的β ₂ m可自由通过肾小球，几乎全部（99.9%）在近曲小管（PCT）重吸收 ，经小管上皮细胞吞饮作用进入细胞内，被溶酶体消化分解为氨基酸供机体再利用，由尿排出者仅占0.1%。 　　血清β ₂ -微球蛋白检测还可反映肾小球的功能，GFR减低时血清β ₂ m升高，

　　【测定方法】 　　β ₂ m测定过去以RIA法为主，20世纪80年代以后有EIA法、免疫浊度分析等方法。 　　【参考值】1.28～1.95mg/L。 　　【临床意义】 　　（1） 是反映GFR水平的一项指标 　　 GFR减低时血清β ₂ m升高 ，血清β ₂ m浓度低于2mg/L时通常Ccr＞80ml/min，血清β ₂ m与Scr正相关，其变化较Scr更明显。在肾移植中移植物存活后血清β ₂ m下降比Scr更早；发生排异时使β ₂ m回升。 　　（2）血清β ₂ m升高还可见于恶性肿瘤及自身免疫病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，干燥综合征等（在疾病活动期升高）。 　　（3）高龄者血β ₂ m高于低年龄组，反映其肾功能有一定减退。

　　7.肾血流量测定简述 　　 测定对氨基马尿酸（PAH）清除率或碘锐特清除率均可反映肾血流量。 　　PAH主要由近端小管分泌排出。 　　PAH清除率相当于流经肾脏的血浆量，称为有效肾血浆流量（ERPF）。 　　PAH为外源性物质、操作复杂、临床上多不采用。 　　 放射性核素（核素）肾图能比较敏感地反映肾的血浆流量，目前临床上将其列为肾功能常规检查。

　　8.胱抑素C（Cystatin，CysC） 　　亦称半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是一种分子量约为13kD的一种内源性的碱性非糖化蛋白。 　　 CysC生成速度稳定能完全被肾小球滤过，在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解。 　　CysC不和其他蛋白质形成复合物，其血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关， 是一种反映GFR变化的理想的内源性标志物。

　　【检测方法】 　　血CysC多采用胶乳颗粒增强免疫浊度法检测。 　　【参考区间】 　　成人血CysC为0.6～2.5mg/L。 　　【临床意义】 　　血CysC浓度与肾功能损害程度高度相关，能够准确反映人体GFR的变化。 在监测肾功能时是一个敏感的指标，能发现早期肾功能损害。

　　 四、肾小管功能试验 　　肾小管具有 分泌、重吸收、浓缩、稀释 等多种功能，比肾小球功能更复杂。其功能试验有 浓缩-稀释试验、尿渗量测定、渗透溶质清除率测定、自由水清除率测定 ，都属于远端肾单位功能试验。 　　 1.近端小管功能检查 　　 酚红排泄率（PSP） 是判断 近端小管排泄功能 的粗略指标。 　　酚红注入体内后主要由近端小管上皮细胞主动排泌，从尿液排出。由于各种原因引起的肾血流量下降或尿路梗阻，均会造成PSP排泄量减低。 　　该试验由于方法学不灵敏，目前多数医院已经淘汰。迄今为止尚没有一个令人满意的近端肾小管功能的试验。

　　 2.浓缩-稀释试验 　　当髓袢、远端小管、集合管和直小管受损时会导致尿液浓缩、稀释功能的紊乱。测定这一功能的就是浓缩-稀释试验。 　　判断肾 远端小管 功能的指标。 　　主要通过尿量和尿比重衡量肾脏浓缩稀释功能。 　　远端肾单位对水的调节功能主要通过尿液的浓缩和稀释作用来实现，主要决定于两个环节： 　　一是 髓袢 的 逆流倍增机制 和直小血管的逆流扩散作用； 　　二是 远曲小管 和 集合管 的效应器对 ADH （抗利尿激素）的反应能力。

　　 （1）测定方法： Mosenthal Test（莫氏试验） 　　具体做法：试验前日晚8时后禁食，试验当日正常进食，每餐含水分约500ml，不再饮任何液体。晨8时排尿弃去，于上午10时、12时，下午2、4、6、8时（日间尿）及次晨8时（夜间尿）各留尿一次，尿须排尽。准确测定各次尿量及比密。 　　（2）参考值： 　　24h尿量为1000～2000ml，日间与夜间尿量之比≥2:1，夜间尿SG＞1.020。日间尿SG因饮水量而有变异，可波动在1.002～1.020以上，最高与最低SG差应＞0.009。 　　 （3）临床意义： 　　 尿量增多、比重降低提示肾浓缩减退。 　　肾浓缩减退时，尿量多，24h尿量常超过2500ml； 　　SG差＜0.009，严重者SG差为0.001～0.002。 　　 SG 常固定在 1.010 左右，提示远段肾单位的 浓缩功能丧失 。 　　见于慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。 　　尿比重测定有利于糖尿病与尿崩症的鉴别诊断。

　　 3.尿渗量测定 　　 渗量 代表溶液中一种或多种 溶质 的 质点数量 ，而与质点的 种类、大小、电荷无关 。 　　例如1mol/L的葡萄糖溶液（180g溶于1kg水），其渗量为1osm，而1mol/L浓度的Na ₂ HPO ₄ 因解离为3个离子，即2Na ⁺ 和HPO ₄ ^2- ，其渗量为3osm。 　　若1kg水中分别溶解等重的NaCl和（NH ₂ ） ₂ CO（urea），二者SG接近，但NaCl溶液（解离为Na ⁺ 和Cl ^- ）比urea溶液的渗量大一倍。

　　 渗量的表示方法有两种 （单位）： 　　 （1）质量渗摩尔： 　　1kg水中含有1mol不能电离的溶质时，该溶液的渗量为1osm/（kg·H ₂ 0）（ osm＝渗摩尔 ）。 　　 （2）体积渗摩尔 ： 　　指1L水中含有1mol不能电离的溶质时，其渗量为1osm/L。 　　 质量渗摩尔不受温度影响，较为准确，是常用单位。 　　生物体液的渗量较低，通常用 毫渗量 【mOsm/（kg·H ₂ 0）】来表示。（mOsm为Osm的千分之一）。

　　 【测定方法】 目前普遍采用冰点下降法。 　　 【参考值】 　　 尿渗量 （Uosm）： 　　600～1000mOsm/（kg·H ₂ 0），平均800mOsm/（kg·H ₂ 0） 　　24小时变动范围：50～1200mOsm/kg·H ₂ 0（决定于受试者液体入量） 　　 血浆渗量 （Posm）：275～305mOsm/（kg·H ₂ 0），平均300mOsm /（kg·H ₂ 0） 　　Uosm/Posm：3～4:1

　　 【临床意义】 　　 （1）尿渗量明显降低： 　　 提示远端肾单位的浓缩功能减退。 　　见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性肾病。 　　（2）Uosm经反复测定约在300mOsm/（kg·H ₂ 0）时，说明接近正常Posm，为等渗尿。 　　Uosm＜200mOsm/（kg·H ₂ 0），为 低渗尿 ，提示 严重受损 。 　　（3） Uosm/Posm 直接反映 重吸收后形成尿液时其中溶质的浓缩倍数 ，此值越高，说明尿浓缩倍数越大，提示远端肾单位对水的回吸收能力越强；此值 减低 ，说明肾 浓缩功能减退 。 　　急性肾小管坏死（ATN）时此值≤1.2，尿Na＞20mmol/L； 　　肾功能衰竭时此值≤1； 　　肾小球损伤时（如急性肾小球肾炎）此值＞1.2，尿Na＜20mmol/L。 　　 尿渗量能真正反映肾脏浓缩功能 ，是比较理想的评价肾脏浓缩功能的指标。

　　 4.渗透溶质清除率测定（Cosm） 　　渗透溶质清除率是指 远端肾单位 每分钟能把多少毫升血浆中具有 渗透压活性的物质 加以 清除 。 　　计算公式：Cosm＝（Uosm/Posm）×V（ml/min） 　　Cosm测定能更准确地 评价 肾的 浓缩和稀释功能 。 　　 【参考值】 空腹时为2～3ml/min。（即远端肾单位每分钟能把2～3ml血浆中的具有渗透压活性的物质加以清除。 　　 【临床意义】 　　远端肾单位功能障碍时水的重吸收减少，Uosm接近Posm，Cosm减低。

　　 5.自由水清除率（C _H2O ）试验。 （ 自由水 即 不含溶质 的纯水） 　　自由水清除率（C _H2O ）反映肾清除机体不需要的水分的能力，比Uosm更精确地定量反映浓缩和稀释功能。 　　 　　V为每分钟尿量（ml/min） 　　Cosm：渗透溶质清除率 　　【参考值】 　　正常人禁水8小时后晨尿CH ₂ O为﹣25～﹣100ml/h。

　　 【临床意义】 　　一般认为C _H2O 能更精确反映肾髓质损害程度。因C _H2O 既包括Uosm和Posm两个参数，又有尿量V的变量，V可补偿尿浓缩与稀释带来的变动。 　　（1） 连续测定C _H2O 可作为肾功能不全早期诊断 的指征，此时C _H2O 接近0，如回到负值提示进入恢复期，此变化常比临床表现和一般肾功能试验更早出现。 　　（2）有助于鉴别非少尿性肾功能不全和肾外因素的氮质血症，前者C _H2O 接近于0，而后者正常。 　　（3）急性肾小管坏死（ATN）C _H2O 常接近于0，见于急性失血、休克、缺氧、药物中毒、大面积烧伤等。 　　（4）有助于肾移植后急性排异反应的早期发现。 　　

　　 6.肾小管对尿液的酸碱调节功能-H ⁺ 总排泄量测定 　　肾小管有三种： 　　 　　前两项可通过酸碱滴定来测定，称可滴定酸度（UTA）。

　　 7.尿钠的测定 　　 尿钠 浓度可作为估计肾小管 坏死程度 的指标。尿钠排泄量多少取决于胞外液量及肾小管重吸收的变化，在鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症时有意义。

　　 五、早期肾损伤的检查与监测 　　肾脏具备的强大代偿功能，在客观上易于掩盖早期肾损伤，而肾损伤的早期发现对预后又有十分重要的意义。 　　早期肾损伤的检测项目目前可大致分为： 　　 肾小球标记 　　 肾小管标记 　　 肾组织蛋白/相关抗原

　　 （一）肾小球标记物 　　在生理状态下由于 分子筛屏障 和 电荷屏障 的作用，分子量69kD并带有负电荷的 Alb 基本上 不能 通过 肾小球滤过 屏障。一旦肾小球的完整性受到损害，Alb漏出增加，超过了肾小管的重吸收阈值，尿中清蛋白浓度即增加，而出现清蛋白尿。 　　目前在临床广泛应用的尿蛋白试带，其检出限（LOD）约为200mg/L。尿蛋白浓度低于此限时结果为阴性报告。但实际上健康人尿中也有极微量（＜10mg/L）的Alb排出。

　　 1.微量清蛋白（mAlb） 　　mAlb指尿中Alb排出量在30～300mg/24h范围内，即已超出正常上限（30mg/24h），但未达临床蛋白尿水平的中间阶段。 　　 【测定方法】 　　免疫透射浊度法和散射浊度法 　　 【参考值】 　　成人定时尿的蛋白排出率（AER）＜20μg/min（95%可信限） 　　24h尿：排出量＜30mg/L 　　任意一次尿：mAlb＜300mg/g cr

　　【临床意义】 　　（1） mAlb是糖尿病诱发肾小球微血管病变 最 早期 的客观指标之一，对糖尿病性肾病的早期诊断有重要意义。 　　（2） 评估糖尿病患者发生肾并发症的危险度。 　　糖尿病患者如有持续的mAlb尿，肾病的发生几率要高于尿Alb排出量正常者。 　　（3） 高血压性肾损伤的早期标志 　　这一指征不仅用以早期发现高血压性肾病，也可评估高血压的疗效。 　　（4） 妊娠诱发高血压肾损伤的监测 　　持续的mAlb尿提示妊娠后期发生子痫的危险度较大。 　　　　运动后尿Alb排出量可增加，应在相对安静状态下采尿测定。

　　 2.尿转铁蛋白（UTf） 　　Tf的分子量与Alb接近（Tf76.5kD，Alb69kD） 　　直径大小也相似（Tf3.91nm，Alb3.60nm） 　　在生理状态下Tf和Alb都很难通过肾小球滤膜，但由于Tf的负电荷相对比Alb少，当小球的 电荷屏障 发生早期 损害 时， Tf 比Alb 更易漏出 。 　　 Tf 是一项反映 肾小球滤膜损伤的灵敏指征 。

　　 【测定方法】 　　Tf测定可用RIA、EIA和免疫浊度法。 　　近年多采用散射浊度法的专用设备，可同时测定包括mAlb和Tf在内的多项标记蛋白。 　　 【参考值】 　　＜0.173mg/mmol cr（＜1.53mg/g cr）（透射比浊法） 　　＜2.Omg/L（散射浊度法）

　　 【临床意义】 　　 肾小球损伤发生时尿中Tf排出增加。 　　尿中Tf排出量的增加 早于mAlb ，对 早期 发现糖尿病肾病的变化更为敏感。 　　尿中Tf浓度与Alb相比很低，检测值离散度较大，在pH≤4的酸性尿中易降解。 　　在糖尿病肾病的早期诊断和监测中目前 首选项目仍是mAlb 。

　　 3.尿蛋白的选择性 　　肾小球滤过膜对血浆蛋白能否通过具有选择性。 　　 选择性蛋白尿： 　　指肾小球 损伤较轻 相对分子量较大的蛋白质不易滤过，相对分子量较小的蛋白质（如 清蛋白、转铁蛋白 ）较 易滤过 ，即选择性滤过。

　　 选择性指数（SPI）： 　　即测定IgG清除率与转铁蛋白清除率的比值。 　　 　　可用SPI推测肾小球滤过膜病理类型、预测治疗反应及估计预后。 　　如SPI＜0.2 选择性蛋白尿 。 　　表明肾小球损害较轻，治疗反应和预后大多较好。 　　SPI＞0.2 非选择性蛋白尿 ，表明肾小球损害较重，预后大多不良。 　　通过对尿中 纤维蛋白降解产物（FDP） 的测定，发现肾炎患者尿FDP的含量往往与尿蛋白的成正比，动态观察FDP变化，能够帮助判断肾移植后排斥反应。

　　 （二）肾小管标记物 　　 1.尿中低分子量蛋白质（LMWP） 　　一组可自由通过肾小球滤过膜，95%～99%在 近曲小管重吸收 的分子量 低于50kD 的蛋白质，称为低分子量蛋白。

　　 LMWP 是肾 近曲小管受损 的 早期 生化诊断指标。 　　 LMWP只有微量从尿中排出 　　当肾小管损伤重吸收障碍时导致尿中LMWP排出增加。 　　蛋白质重吸收障碍，低分子量蛋白质遂自尿中排出，称为肾小管性蛋白尿或低分子量蛋白尿。 　　当某种LMWP在血清中浓度 异常增高 ，超过了PCT重吸收阈值时出现溢出性排出增加，也可使尿中 LMWP排出增加 。临床应用中应注意到这种可能性。 　　近年来小管损伤在肾疾病发生、发展过程中所具有的重要性越来越受到重视。肾小管所具有的功能，对全身物质代谢的平衡起着重要作用。 　　有越来越多的证据说明，原发性肾小球病变和微血管病变，如糖尿病肾病也常伴有肾小管-间质损伤， 称为肾小管-间质性肾病（TIN） ，其损害程度直接影响肾疾病的发展过程及预后。但TIN又往往缺乏早期临床特征和一般性检查所见，很易被忽略而错过早期介入的时机。因而TIN的早期检测自然成为近年被关注的一个焦点。

　　2.尿α ₁ -微球蛋白（Uα ₁ m） 　　α ₁ m分子量26～33kD，是一种含糖量约20%的糖蛋白，PI4.3～4.8，在肝细胞和淋巴细胞合成。尿中排出量通常在10mg/L以下。 　　α ₁ m在酸性尿中较稳定，可能与其含糖量较高有关。尿中浓度也远高于LMWP组分，对微量分析是有利因素，目前已成为LMWP中首选指标，正逐渐取代长期沿用的尿β ₂ -微球蛋白。

　　【测定方法】 　　测定方法：α ₁ m检测早年采用RIA法，现多用EIA法和免疫浊度法。 　　【临床意义】 　　（1）U-α ₂ m浓度随年龄增加有增高趋势。成人男性高于女性，运动后尿中排出可增加。 　　（2）肾小管重吸收功能损伤时U-α ₁ m增加。 　　如mAlb不增加或只有轻度增加，而α ₁ m明显增高，提示为小管损伤。临床应用时常与尿酶分析并用，用于糖尿病、药物或化学因子、感染等诱发的TIN诊断与监测，也用于肾移植后排异反应的观察。 　　ɑ ₁ -M产生较恒定，不受尿pH等因素的影响，故尿ɑ ₁ -M比尿β ₂ -M更敏感地反映 肾小管早期损害 。

　　 3.尿β ₂ -微球蛋白（Uβ ₂ m） 　　β ₂ m是由99个氨基酸构成的多肽，不含糖基。分子量11.8kD，PI5.7。 　　通过肾小球滤过后在近曲小管几近 全部被重吸收 ，故尿中生理浓度很低。 　　 【测定方法】 　　β ₂ m测定多采用RIA和EIA法，目前免疫浊度测定法正在试用阶段。 　　 【参考值】 　　＜0.3mg/L或以尿肌酐校正β ₂ -MG＜0.2mg/g cr。

　　 【临床意义】 　　 （1）主要用于小管损伤的监测 　　包括前述的TIN、烧伤诱发的急性肾小管坏死以及先天性肾小管疾患。 　　 （2）肾前性因素增高可见于自身免疫病（SLE、干燥 综合征等）、恶性肿瘤（如多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、消化及呼吸系统恶性肿瘤）。 　　因β ₂ m合成亢进可使原尿中排出增多，如超过小管上皮细胞的胞饮作用的最大负荷时，尿中β ₂ m浓度也可增高。

　　 （三）尿酶 　　尿中酶的来源可分为 血液来源 和 尿路来源 。 　　正常人尿液中含酶量极少。 　　对肾疾病诊断来说，有重要诊断价值的是肾来源的大分子酶，通常这一类酶不通过肾小球滤过。 　　尿中酶的排出量不受血中同一种酶来源的影响，可特异地 反映肾实质损伤 。 　　当肾近曲小管上皮细胞损伤后释放入尿，使尿酶活性发生改变，可 反映肾小球滤过及肾小管重吸收功能 。 　　应用较多的为N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）和丙氨酸氨基肽酶（AAP）。 　　 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）： 　　NAG是 溶酶体酶 之一，NAG在肾单位近曲小管细胞内含量最丰富。溶酶体是各种攻击因子（如生物毒素、化学毒素、自由基、免疫活化因子）容易侵犯的靶位，受到攻击时会迅速诱导溶酶体酶释放。 　　尿中NAG活性对肾小管 活动性损伤 有灵敏反应。

　　 【测定方法】 　　采用 合成色原底物法 ，其中又分为以对硝基酚（PNP）为色原的底物和以2-氯-4-硝基酚（CNP）为色原的底物。前者用于终点法比色分析，后者用于速率法自动分析 （连续监测法） 。 　　 【参考值】 　　＜1.81U/mmol cr（以PNP为色原，终点法） 　　＜2.37U/mmol cr（以CNP为色原，速率法）

　　 【临床意义】 　　 尿NAG为诊断多种早期肾损伤的理想检测指标之一。 　　各种原因导致的活动性肾小管损伤时，尿NAG往往是最早发生变化（活性上升）的标记物。 　　 （1）测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害 　　药物毒性损伤导致TIN时，尿NAG的变化远早于一般肾功能试验和尿常规检查。 　　特别是氨基苷类抗生素和顺铂等抗癌药物有明显肾毒性，侵犯小管上皮细胞后引起溶酶体酶的释放，尿中NAG活性迅速上升，其变化早于尿蛋白和管型的出现。 　　 （2）糖尿病肾损伤 　　糖尿病早期即可有小管损伤。因此提倡联合检测mAlb和尿NAG、α ₁ m以提高肾并发症的早期检出率。 　　（3） 高血压肾病 ，妊娠诱发高血压肾病和先兆子痫的早期监测，除mAlb外也合并应用尿NAG、α ₁ m一类小管标记物。 　　（4） 尿路感染 引起的TIN，尿NAG活性升高能帮助早期诊断和监测病情，也有助于上、下尿路感染的定位诊断，及时将TIN与单纯性膀胱炎鉴别开来。 　　（5） 肾移植后排异的早期诊断 。尿NAG活性上升早于尿蛋白、血尿、管型尿及Ccr的变化。 　　（6） 重金属 （Cd、Hg等）肾毒性的监测，在有关职业病防治工作中尿NAG是早期发现小管的有效筛查和诊断手段。

　　 小结： 　　 肾小球滤过功能检测 　　 1.肾小球滤过率 （GFR）用清除率表示。 　　 2.内生肌酐清除率： 早期肾功能（肾小球）损伤指标。 　　 3.血肌酐测定： GFR减退的后期指标。 　　检测方法：Jaffé法（碱性苦味酸法）、肌酐酶法。 　　 4.尿素测定： 反映GFR功能，不能作为早期肾功能指标。 　　检测方法：二乙酰一肟显色法、尿素酶法。 　　 5.尿酸测定： 一定程度反映GFR功能，痛风的诊断指标。 　　检测方法：尿酸氧化酶法（酶偶联法） 　　 6.血清β ₂ 微球蛋白测定： GFR降低β ₂ m升高，与Scr正相关。 　　7.肾血流量测定、胱抑素C。

　　 肾小管功能试验 　　1.近端小管功能检查：酚红排泄率（PSP）