2023年4月27日4#机组“4·27” 高处坠落事故调查报告
2023年4月27日4#机组“4·27” 高处坠落事故调查报告
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法律顾问:张友全 律师
正文:
2023年4月27日4#机组“4·27” 高处坠落事故调查报告
2023 年 4 月 27 日 6 时 40 分左右,襄阳市新集水电站建设项目 4 #机组发生一起高处坠落事故,造成 1 人死亡,直接经济损失 185 万元。
事故发生后,市委常委、常务副市长吴烨同志做出批示,要求应急管理局、住建局、水利和湖泊局组建专班,迅速展开调查,依法严格追责、严肃处理相关责任单位和责任人,在问题未查清之前,现场施工暂停,全员开展安全生产整训 学习。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第 354 号)等有关法律法规规定, 2023 年 5 月 4 日,襄阳市人民政府成立了新集水电站建设项目 4 #机组“ 4·27” 一般高处坠事故调查组(以下简称事故调查组),由市应急管理局牵头,市应急管理局、市公安局、市总工会、市住建局、市水利和湖泊局等单位有关人员为成员,同时,邀请市纪委监委派员全程监督指导事故调查组工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因和暴露出来的突出问题,提出了事故防范措施建议,现将有关情况报告如下。
一、基本情况
(一)新集水电站建设工程概况。
新集水电站建设项目位于汉江中游段,坝址位于襄城区白马洞,北岸与樊城区太平店镇相接。新集水电站为Ⅱ等大( 2 )型工程,正常蓄水位 76.23 米,总库容 4.22 亿立方米,安装 4 台单机容量为 3 万千瓦的灯泡贯流式水轮发电机组,年发电量 5.09 亿千瓦时。新集水电站主要建筑物有:左岸阶地土石坝、左岸连接土石坝段、泄水闸、门库、厂房及安装间、右岸连接土石坝段、船闸、右岸主河床土石坝,大坝主线总长 2202.4 米,坝顶高程 79.30 米。该项目总投资 55.679 亿元,由湖北汉江新集水电有限公司出资建设, 2021 年 2 月 7 日取得湖北省水利厅水利工程开工备案,计划于 2024 年 1 月 31 日竣工。目前,项目主体工程整体形象进度完成 90% 以上,其中土建工程已完成 98% ;金属结构安装已完成 100% ;电气设备已完成 40% ( 4 个机组中 1# 机组完成安装 50% , 2# 机组完成安装 10% , 3# 、 4# 机组开始进行安装工作)。
(二)湖北汉江新集水电有限公司。
湖北汉江新集水电有限公司(以下简称新集水电公司)成立于 2007 年 12 月 21 日,原企业名称为大唐襄阳水电有限公司。大唐襄阳水电有限公司成立于 2007 年 12 月 21 日,由大唐河南发电有限公司(出资 70% )、湖北汉江现代水利有限责任公司(出资 25% )和湖北王莆洲水力发电有限责任公司(出资 5% )共同出资; 2017 年 6 月 27 日,企业出资人进行变更:由襄阳市建设投资经营有限公司(出资 51% )、湖北汉江现代水利有限责任公司(出资 25% )和湖北王莆洲水力发电有限责任公司(出资 24% )共同出资; 2019 年 1 月 25 日,出资人再次变更:由汉江国有资本投资集团有限公司(出资 97.4872% )、湖北汉江现代水利有限责任公司(出资 1.2821% )和湖北王莆洲水力发电有限责任公司(出资 1.2308% )共同出资; 2021 年 6 月 4 日,企业出资比例调整,其中汉江国有资本投资集团有限公司占比 98.2399%, 湖北汉江现代水利有限责任公司(出资 0.898% ),湖北王莆洲水力发电有限责任公司(出资 0.8621% )。
后因公司发展需要, 2022 年 10 月 24 日,大唐襄阳水电有限公司正式变更为湖北汉江新集水电公司,公司注册资本 11.336 亿元,统一社会信用代码: 91420600667698275J, 法定代表人:宫经元,经营范围:水利水电开发、销售;航运代理服务;自售电销售等。
(三)中国电建集团昆明勘测设计研究院有限公司。
中国电建集团昆明勘测设计研究院有限公司(以下简称昆明勘测设计院)成立于 1994 年 6 月 20 日,注册资本 16 亿元,法定代表人:黄海涛,统一社会信用代码: 9153000*****04849T 。 2019 年 10 月 15 日,昆明勘测设计院中标汉江新集水电站工程项目管理,同年 11 月,昆明勘测设计院(联合体牵头方)、襄阳市汉江工程设计有限公司(联合体成员方)以联合体形式与新集水电公司签订了《湖北汉江新集水电站项目管理合同》,全权代表汉江新集水电公司负责新集水电站工程项目管理工作。 该公司各项资质、有关 人员资格证书均合法有效,项目管理也属于合法经营范围。
2020 年 1 月 15 日,昆明勘测设计院成立湖北汉江新集水电站项目管理部,任命王继伟为项目管理部经理。后因工作需要,杨再宏任项目总负责人,李辉为常务副经理(常驻现场代为履行项目经理职责),刘光、代敏为副经理,李玉江为安环部部长。
(四)中国水利水电第四工程局有限公司。
中国水利水电第四工程局有限公司(以下简称 水电四局)成立于 1986 年 3 月 25 日,注册资本 18.701 亿元,公司住所:青海省西宁市东川工业园区金桥路 38 号,统一社会信用代码: 9163000*****8124XK ,法定代表人:徐银林,经营范围:建设工程施工,建设工程设计;施工专业作业;爆破作业;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验等。 2020 年 5 月 9 日,取得住建部换发的《建筑业企业资质证书》,资质类别及等级:水利水电工程施工总承包特级、建筑工程施工总承包壹级、电力工程施工总承包壹级等,有效期至 2020 年 12 月 15 日。 根据住房和城乡建设部办公厅印发的《关于建设工程企业资质有关事宜的通知》规定,住建部颁发的工程勘察、工程设计、建筑业企业、工程监理企业资质证书有效期于 2023 年 12 月 30 日前期满的统一延期至 2023 年 12 月 31 日。 2022 年 2 月 23 日取得青海省住房和城乡建设厅换发的《安全生产许可证》, 证书编号:(青) JZ 安许证字〔 2005 〕 000167, 有效期至 2026 年 2 月 23 日。
2020 年 10 月 9 日,水电四局中标湖北汉江新集水电站土建施工及金属结构和机电设备安装工程, 2020 年 11 月 19 日,与新集水电公司签订《湖北汉江新集水电土建施工及金属结构与机电设备安装工程合同》,合同金额为 10.50963 亿元。 2020 年 11 月 24 日,水电四局成立汉江新集水电站工程项目部,任命席小青为项目经理,白成为项目常务副经理、总工程师。 2021 年 6 月 1 日,水电四局对汉江新集水电站工程项目部主要管理人员进行变更,白成为项目经理,赵毅为技术负责人,王庆光为副经理(分管物资),王德麒为副经理(安全总监)。项目部先后任命杨成福为项目部副总工程师、常武强为综合事务部主任、赵江为厂房工段工段长。以上人员均取得相应资格证书,并在有效期内。
经调查核实, 事故工程属该公司合法有效经营范围。
(五)长江水利水电开发集团(湖北)有限公司。
2019 年 12 月 6 日,长江水利委员会工程监理中心(湖北)(以下简称长江委监理中心)中标湖北汉江新集水电站工程监理, 2020 年 5 月 28 日,长江委监理中心成立新集水电站工程监理部,负责新集水电站工程监理工作,黄策为监理部总监理工程师。黄策取得监理工程师注册证书,并在有效期内。 2020 年 8 月 4 日,水利部长江水利委员会批准长江水利水电开发集团(湖北)有限公司(以下简称长江水电集团)改制重组,吸收合并长江委监理中心,其所有人员、资质资信、资产、权利、义务全部由长江水电集团承续。长江水电集团成立于 1993 年 4 月 30 日,注册资本 11.06 亿元,公司住所:武汉市解放大道 1863 号,统一社会信用代码: 91420000*****36869, 法定代表人:张华忠。 2022 年 7 月 21 日取得水利部颁发的 水利水电工程施工监理甲级资质,证书编号:水建监资字第 22022101**** 号,有效期至 2023 年 12 月 31 日。经营范围:对水利(水务)、水电、新能源、生态环境、城乡基础设 施建设项目的投资、开发、建设、管理、运营;工程勘测、规划、设计、监理、咨询、评估、技术研发等。经调查核实, 事故工程属该公司合法有效经营范围。
(六)湖北荆葵建筑劳务有限公司。
湖北荆葵建筑劳务有限公司(以下简称荆葵公司)成立于 2020 年 8 月 4 日,注册资本 1600 万元,法定代表人:徐正华,统一社会信用代码: 9142100*****J7DY6T, 公司住址:湖北省荆州市荆州区太湖港路与刘家台路交汇处(恒大金名都)第 10 栋 1304 ,经营范围:电力设施承装、承修、承试;建筑智能化工程施工;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;建筑劳务分包等。 2020 年 8 月 12 日取得湖北省住建厅颁发的《安全生产许可证》,证书编号:(鄂) JZ 安许证书字 [2020] 043838 , 有效期至 2023 年 8 月 12 日。 2021 年 8 月 5 日换发《建筑业企业资质证书》,有效期至 2026 年 8 月 4 日。 2021 年 9 月 10 日,荆葵公司成立新集项目部,法定代表人徐正华担任项目经理,蔡国祥为项目副经理,张维平为技术总工,蔡容为专职安全员。受公司法定代表人徐正华委托,蔡国祥全权负责项目部现场管理工作。
二、事故发生的经过、报告、救援及善后处置情况
4 月 27 日 6 : 15 左右, 荆葵公司班组长周顺林在 EL76.00m 平台 4# 机组空箱组织召开班前会,布置当天施工任务,提出安全注意事项。参加班前会人员有 20 多人,其中: 3 人负责
图
船闸左侧电缆沟施工, 1 人负责船闸左侧电缆沟修补,刘祖义、魏以法、袁本志 3 人负责副厂房 4# 机组 EL71.05m-76.00m 平台之间的排架柱销缺,谭先勇、谭代四、陈庆辉、黄伟杰(死者)负责安装间下游排水沟支模(见上图),其他人员负责右岸土石坝上游护坡 。
6 : 25 左右班前会结束。 黄伟杰未按任务分工到达指定工作面。
6 : 40 左右,取完工具后,小组长刘祖义带领魏以法、袁本志从 4# 机副厂房楼梯间向 EL71.05m 平台行进,在楼梯口处魏以法看到对面 EL71.05m 平台 4# 机组上游侧栏杆处有一名身穿蓝色衣服人,处于栏杆外侧,面对上游墙面,背向临空面和自己,他未认清是谁,也没在意。在行进至 4# 机组 EL71.05m 平台下游侧栏杆处时,听到人摔到地上的声音,三人便走到护栏处发现 4# 机组底部 EL48.00m 平台平躺一人。
随即,刘祖义给 荆葵公司班组长周顺林打电话说有人从 4 号机组 EL71.05m 平台 掉下去了。
接到 刘祖义电话后 ,周顺林先后给荆葵公司安全员蔡容、水电四局项目部赵江、杨成福电话报告了情况。打电话的同时,赶往 EL71.05m 平台。
蔡容接到周顺林的电话后,又电话报告了荆葵公司蔡国祥和水电四局安环部的贾武松(水电四局退休反聘人员),同时赶往事故现场。
赵江、贾武松接到信息后第一时间向水电四局项目部副经理王庆光报告。
6 : 43 左右,王庆光接电话后让他们做好警戒、排查、救援工作,并向项目经理白成报告了情况,同时赶往事故现场。
杨成福接到电话后,便给王庆光打电话,因电话占线打不通,便直接赶往停车场,准备开车去现场,在停车场碰到王庆光,两人一起乘车赶往现场。
因尚不清楚掉下去的人是谁,王庆光在车上安排杨成福组织排查现场作业人员,并联系设备组织救援。
白成自接到人员坠落至抢救无效死亡后未再向建设方、项目管理公司、监理方和当地政府及负有安全生产监管部门报告事故情况。
6 : 45 左右,周顺林到达 EL71.05m 平台并安排刘祖义、魏以法、袁本志下去施救,魏以法、袁本志两人因害怕不敢下去,周顺林一个人也不敢下去施救,便返回 EL76.00m 平台。在返回的路上碰到赶来现场的水电四局项目部副经理王庆光,周顺林、刘祖义两人便陪同王庆光下到 4# 机组底部 EL48.00m 平台。到达 4# 机组底部 EL48.00m 平台后,周顺林让刘祖义电话安排人员下来帮忙施救。刘祖义便电话安排谭代四、谭先勇、陈庆辉下到 4# 机组底部 EL48.00m 平台协助施救。
7 : 00 左右,王庆光、杨成福、周顺林、刘祖义、谭代四、谭先勇、陈庆辉等人相继到达事发地点 4# 机组底部 EL48.00m 平台。此时排查工作已完成,确认出事人员为荆葵公司工人黄伟杰。
7 : 20 左右,桥机(行车)协调到位。
7 : 50 左右,现场施救人员用被子裹住黄伟杰并放在渣罐里从 4# 机组底部 EL48.00m 平台吊起,并安排车辆送往医院。
8 : 50 左右,王庆光、刘祖义、谭先勇、陈庆辉、蔡容等人按导航就近将黄伟杰送往万顺骨科医院救治。到达万顺骨科医院后,才知晓万顺骨科医院属专科医院不收治这样的伤者,随后联系襄阳市第一人民医院。
9 : 30 左右,将伤者送往襄阳市第一人民医院西院区。
10 : 00 左右,伤者黄伟杰因抢救无效死亡,后送往团山殡仪馆。
王庆光及时将伤者抢救无效死亡的情况电话报告了白成,白成要求通知死者家属。
11 : 43 左右,荆葵公司蔡国祥找到了死者家属电话,并通知了死者家属。
16 : 00 左右,死者家属拨打 110 电话报警。
17 : 18 左右,市应急管理局值班室接市委信息中心反馈事故信息。
17 : 20 左右,市应急管理局分别通知樊城区、襄城区应急局迅速核实相关情况。
17 : 57 左右,樊城区应急管理局向市应急管理局反馈核实情况,确认新集水电站建设项目发生了事故和死者身份信息。
4 月 29 日,荆葵公司与死者家属签订了赔偿协议,赔偿死者家属 185 万元。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
经调查认定,导致事故发生的直接原因:作业人员在未采取任何防护措施情况下,违规翻越 4 #机组 EL71.05m 平台护栏,从 EL71.05m 平台坠落至 4 #机组底部 EL48.00m 平台 。
(二)管理原因 。
1. 安全教育培训不到位。施工作业人员(黄伟杰)在班组会结束后没有按照班组分工到达指定地点进行作业,而是到 4 #机组 EL71.05m 平台并违规翻越平台护栏,从 EL71.05m 平台坠落。
2. 现场安全管理不到位。荆葵劳务公司虽然召开了班组会安排工作提出安全要求,但班前会结束后人员是否到达各自作业面公司没有进行管理;事发当天, 1 至 4 #机组没有安排作业任务,荆葵公司没有在 EL71.05m 平台对 1 至 4 #机组安装区域进行封闭管理,导致工人随意进出 1 至 4 #机组安装区域。
3. 劳动组织不合理。监理单位、施工单位施工现场安全管理存在空档期,没有结合施工工艺特点,合理安排施工现场各项施工管理工作。
(三)事故性质。
经调查认定,新集水电站建设项目 4 #机组“ 4·27”
一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故,且隐瞒未报。
对事故责任人员和责任单位的处理意见
(一)建议给予行政处罚的个人。
1. 黄伟杰,荆葵公司工人,在当天 班前会结束后, 未按任务分工要求到达指定工作面作业,而是私自到 EL71.05m 平台 4# 机组安装区域,并违规翻越护栏, 对事故的发生负有直接责任,因其在事故中死亡,不予追究责任。
2. 白成, 中共党员,水电四局新集水电站项目部经理,负责新集电站项目全面工作。未正确履行安全生产管理职责,事故发生后,没有按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关要求及时将事故情况上报当地政府和负有安全生产监管职责的部门,隐瞒事故。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等有关法律法规规定予以行政处罚。
3. 蔡国祥, 荆葵公司新集水电站项目副经理,负责项目现场的全面工作。 未正确履行安全生产管理职责,对事故的发生负有责任。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等有关法律法规规定予以行政处罚。
(二)建议给予行政处罚的单位。
1. 水电四 局。 存在施工现场安全管理不到位等问题,事故发生后没有按照法律法规要求及时上报当地政府和 负有安全生产监管职责的部门 ,对事故的发生负有责任,且 隐瞒事故 。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等有关法律法规规定予以行政处罚。
2. 荆葵公司。 存在安全教育培训不到位,施工现场安全管理不到位,施工作业人员安全意识淡薄等问题,对事故的发生负有责任。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等有关法律法规规定予以行政处罚。
五、事故防范措施建议
(一)水电四局要深刻汲取事故教训,加强对施工作业人员的安全教育,督促施工人员严格遵守各项施工安全管理制度和操作规程,不断提高施工作业人员安全意识。要加强对施工现场的安全管理和监督检查,加大安全检查、安全巡查的频次和力度,严厉查处违规作业、违章指挥、违反劳动纪律等违法违规行为,及时消除事故隐患。要严格按照有关法律法规要求及时、如实报告生产安全事故,坚决杜绝事故迟报、漏报、谎报、瞒报等现象的发生。
(二)荆葵公司要加强现场 作业人员安全教育和培训, 严格遵守各项施工安全管理制度和操作规程, 进一步加强施工现场的安全管理。同时,应加大施工现场监督检查,及时关注工人思想及情绪变化, 制止并纠正违反施工规范的行为,确保施工安全。
(三)新集水电公司、昆明勘测设计院要加强对新集水电站项目工程的安全管理,督促参建各方认真落实安全生产主体责任,进一步强化施工现场的安全管理。要督促监理单位、施工单位 结合施工工艺特点,合理安排施工现场各项施工管理工作。
新集水电站建设项目 4 #机组 “ 4·27”
一般高处坠落事故调查组
2023 年 6 月
电力鹰提示:电力技术监督不牢,地动山摇,永无宁日!
【给领导们的话】 运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时,正常调整时参数协调丶经济丶稳定,这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。 电厂煤电倒挂,亏损严重,机组检修,运行成本压缩严重,效益差人机因素叠加其中事故严重增加! 某些电厂 平时对运行不闻不问,一出事运行就是老背锅,这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业? 一旦出事拘留的应该是领导! 不能出事都是安全员背锅,领导就是罚款!最多降职!当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了 ! 都是“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”。“时时放心不下”的责任感, “处处如临深渊”的危机感, “瞪大眼睛发现问题”的敏感性!
守住底线,不踩红线
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