碾压致伤!!大唐清苑热电“8· 1”人身伤害事件
碾压致伤!!大唐清苑热电“8· 1”人身伤害事件
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法律顾问：张友全 律师
正文：
碾压致伤!!大唐清苑热电“8· 1”人身伤害事件
2021 年 8 月 1 日， 大唐国际所属大唐清苑热电有限公司（以下简称清苑公司） 发生一起厂内火车交通事故， 铁路沿线清理杂草作业人员右脚受火车碾压致伤。
一、 事件经过
2021 年 7 月 26 日 ， 铁路机务段通知清苑热电燃料管理部计量班班长刘某某进行铁路沿线杂草清理， 刘某某请示燃料管理部主任张某后， 安排河北晟昌源建筑工程有限公司（负责清苑热电铁路专用沿线设备设施巡检维护工作， 其中包含铁路沿线杂草树木清理， 已确定为中标单位， 但未签订合同， 未办理入厂手续） 项目 负责人菅某青进行铁路沿线杂草清理。
7 月 26 日至 31 日完成清苑热电铁路西门外杂草清理。8 月1 日 9 时左右， 菅某青和赵某龙（伤者， 男， 45 岁， 保定市清苑区田各庄村人） 通过铁路西门进入厂内， 开始清理铁路专用沿线杂草。
9 时 10 分， 菅某青去厂里拿镰刀和螺丝离开现场， 留下赵某龙一人在现场作业。9 时 35 分左右， 重车沿铁路专用线开始进厂。在顶车进厂作业过程中调车组瞭望员杨某某发现有人在铁路北侧沿线， 背对着火车来车方向， 右腿在铁道里， 左腿在铁道外， 便大声呼喊， 赵某龙没有反应， 瞭望员立即通过平调灯显（类似对讲机， 有指示灯显示功能） 与司机联系停车， 司机第一时间没有听清楚指令， 但看到平调灯显灯亮了 ， 怀疑前方有情况， 采取了 常用制动， 听清后又进一步制动， 火车与赵某龙发生碰撞。调车组瞭望员在停车后下车查看情况， 发现赵某龙侧卧在第 4 节车厢中部， 右脚脚踝上部 10 厘米被火车车轮碾压受伤， 于 9 时 49 分拨打 120 急救电话。10 时左右 120 救护车到达现场将赵某龙送往保定市骨科医院。
二、 事件原因
（一） 直接原因
赵某龙在缺少监护的情况下单人作业， 背对火车来车方向跨站在北侧铁轨上清理杂草， 且火车瞭望员杨某帆发现有人在铁路上工作时， 未采取果断措施， 造成火车与赵某龙发生碰撞，脚部碾伤。
（二） 间接原因
1. 现场作业组织不到位。燃料管理部计量班班长经请示燃料管理部主任同意后， 安排外委队伍进行除草作业， 但均未对现场作业进行管理。
2. 外包队伍入厂把关不严。燃料管理部在未签订合同及安全协议， 未对人员进行安全教育培训考试及安全技术交底的情况下， 安排外来人员进行铁路沿线清理杂草作业。
3. 厂区出入管理存在漏洞。厂区西门（铁路进厂门岗） 由燃料管理部招标的保定市太平保安服务有限公司负责， 但该公司仅负责道口 安全管理， 不负责人员进出厂区的证件查验工作。赵某龙在未办理入厂证的情况下， 从厂区西门（铁路进厂门岗）进入厂区清草作业。
三、 暴露的主要问题
（一） 现场作业管理缺失， 未严格落实制度要求。 本次铁路清理杂草作业未执行集团公司《工作票、 操作票使用和管理标准》 及《发电企业“三讲一落实” 活动管理办法》 要求， 没有办理工作票， 未开展“三讲一落实” ， 且在作业过程中监护人离开作业现场， 致使一名安全风险认知不清的外委人员单独作业， 导致事故发生。
（二） 安全生产主体责任落实不到位， “以包代管” 。 清苑公司燃料管理部计量班班长刘某某接到铁路机务段清理杂草通知， 请示燃料管理部主任张某同意后， 安排外委队伍进行除草作业， 此项工作自 7 月 26 日开展至 8 月 1 日事发， 未在部门会上进行部署、 未在班前会上强调、 未对作业人员提出明确的措施要求， 现场轨道衡值班员、 燃料管理部安全员均不知情，现场作业管理失控。分管领导及燃料管理部未落实“管业务必须管安全” 要求， 对所管业务的安全管理不到位。未执行集团公司《发承包工程安全管理规定》 第五条“发、 承包工程严禁‘以包代管’ ” 和《发电企业生产外包外委项目 管理办法》 第三十六条“对承包商的管理应坚持‘谁发包， 谁负责管理’ 的原则， 杜绝‘以包代管、 以罚代管’ 。认真做好安全教育、 安全交底、 三措两案、 安全风险辨识与控制、 安全监督与考核等工作， 确保人身和设备安全” 的规定。
（三） 燃料领域外包队伍管理严重缺失。 燃料管理部在未签订合同及安全协议， 未对人员进行安全教育培训考试及安全技术交底的情况下， 安排外来人员进行铁路沿线清理杂草作业，严重违反集团公司《发承包工程安全管理规定》 第四条“发、承包工程必须依法签订合同， 签订安全协议， 明确发包方和承包方各自 应承担的安全责任” 和第八条“要对进入企业的承包商人员进行全员安全教育和考试， 对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查， 对承包商的作业过程进行全过程监督” 的规定。
（四） 安全监察部对外包队伍安全监督未做到全覆盖。 燃料管理部发包的 7 个涉及现场作业的外包队伍未在安全监察部备案， 安全监察部一直以来也未发现及纠正， 对外围、 边远边缘区域缺乏有效的监督管理。未严格落实集团公司《安全生产监督工作规定》 第二十四条“基层企业安监机构的主要职责” ，安全监督管理工作存在盲区。
（五） 外包队伍清理整顿流于形式。 燃料管理部当前共发包 13 个项目 ， 涉及现场作业 7 个， 在安全协议、 人员体检、 保险证明、 三措两案、 安全技术交底等方面存在管理漏洞， 燃料管理部只发包不管理。清苑公司没有严格按照集团公司《外包队伍清理整顿工作方案》 第二条第二款“加强审查， 严格准入管理” 的相关要求， 对照有关规定和招投标文件严格审查， 没有发现燃料管理部外包管理中存在的严重问题， 落实集团公司重点工作打折扣。
（六） 厂区出入管理存在漏洞， “六查六严” 开展不深入。 清苑公司东门、 南门、 粮库门和生产区门由总经理工作部招标的保定市鸿森保安服务有限公司负责管理， 厂区西门（铁路进厂门岗） 由燃料管理部招标的保定市太平保安服务有限公司负责， 但该公司仅负责道口 安全管理， 不负责人员进出厂区的证件查验工作。“8· 1” 事故伤者赵某龙没有办理入厂证， 进入厂区进行割草作业。
厂内铁路沿线南北围墙共存在 5 处缺口 ， 缺口 处无隔离、警示措施且无人看守。铁道口 看护、 制样班服务等 7 个项目 的作业人员均在厂区工作， 但在清苑公司安全监察部外包队伍清册、 总经理工作部入厂证记录中均没有相关记录， 未办理入厂证件。
落实集团公司重点工作不扎实， 对集团公司《风险隐患“六查六严” 专项行动工作方案》 明确的“查治安保卫管理” 相关要求落实不到位、 排查不彻底， 未发现并堵塞厂区西门（铁路进厂门岗） 存在的管理漏洞， 没有对围墙缺口 进行治理。
（七） 安全生产责任界面不清。 2020 年 4 月 清苑公司机构调整， 综合事务部撤销后其负责的铁路沿线附属设施管理职责未明确， 造成燃料管理部与设备管理部对铁路沿线附属设施管理责任界面不清， 致使铁路专用沿线设备设施巡检维护服务项目 自 2021 年 5 月 25 日 发布采购结果后至今未签订合同。针对安全生产体系运转不畅、 责任界面不清、 燃料领域安全管理薄弱等问题， 清苑公司领导班子研究不及时， 处理不果断， 班子整体效能发挥不充分。
（八） 安全生产制度不完善、 执行不严格。 缺少对火车运煤调车作业安全通行条件确认及相关人员职责规定， 铁路调度值班员与清苑公司轨道衡值班员对进车登记本中“具备送车条件厂方签字” 的理解不一致， 致使安全责任不清。燃料管理部计量班执行五班三运转要求不严格， 为延长个人集中休息时间，员工之间换班普遍， 有的员工连续工作 48 小时， 甚至更长时间，影响工作质量， 威胁人身安全， 增大了 作业安全风险。
四、 人员处理情况
此次事故， 暴露出清苑公司存在安全生产主体责任落实不到位、隐患排查不深入、责任界面不清、汲取本企业 2019 年“1·10”等事故教训不深刻等突出问题。为深刻汲取事故教训， 落实“四不放过” ， 依据《中国大唐集团有限公司安全生产工作奖惩办法》 ， 对有关人员处理如下：
1. 清苑公司燃料管理部计量班班长刘某邦， 未履行业主带班职责， 安全管控缺失， 对人身未遂事件负有管理责任， 给予记过处分， 并处上一年收入 15%的经济处罚。
2. 清苑公司燃料管理部主任张某， 作为本部门安全生产第一责任人， 负责部门全面工作， 对安全生产职责未落实， 执行外包队伍管理和业主带班要求不到位， 对人身未遂事件负有管理责任， 给予降级处分， 并处上一年收入 20%的经济处罚。
3. 清苑公司燃料管理部副主任吕某， 对人身未遂事件负有管理责任， 给予记过处分， 并处上一年收入 15%的经济处罚。
4. 清苑公司设备管理部主任王某， 在设备管理部、 燃料管理部与外委队伍签订铁路沿线清理外包工程合同时推诿扯皮，造成合同签订滞后， 对人身未遂事件负有管理责任， 给予警告处分， 并处上一年收入 10%的经济处罚。
5. 清苑公司安全监察部主任刘某民， 对燃料管理部贯彻落实公司有关安全生产规章制度监督不到位， 对外包工程要求落实情况监督不到位， 对人身未遂事件负有安全监督责任， 给予警告处分， 并处上一年收入 10%的经济处罚。
6. 清苑公司燃料管理部安全员付某， 作为部门安全监督责任人， 对部门安全管理存在漏洞， 现场作业安全监督、 安全教育培训不到位， 对人身未遂事件负有安全监督责任， 给予警告处分， 并处上一年收入 10%的经济处罚。
7. 清苑公司副总经理刘某， 作为燃料管理分管领导， 对分管范围内安全管理不到位， 负有领导责任， 给予警告处分， 并处上一年收入 10%的经济处罚。
8. 清苑公司副总经理缴某丰， 作为生产分管领导， 对分管范围内安全管理不到位， 负有领导责任， 给予警告处分， 并处上一年收入 10%的经济处罚。
9. 清苑公司党委书记、 副总经理张某军， 根据“一岗双责，党政同责” 的原则， 对事故发生负有领导责任， 给予警告处分，并处上一年收入 10%的经济处罚。
10. 清苑公司总经理、 党委副书记谢某东， 作为清苑公司安全生产第一责任人， 对事故发生负有领导责任， 给予警告处分，并处上一年收入 10%的经济处罚。
11. 清苑公司终止与河北晟昌源建筑工程有限公司的“铁路专用沿线设备巡检维护工作” 合同， 列入外包队伍“黑名单” 。
五、 管控措施及要求
（一） 组织专题分析。 企业领导班子充分利用安委会、 党委会及时研究解决安全生产体系运转不畅、 责任界面不清等重大问题， 充分发挥班子整体效能。利用安全日 活动有针对性地剖析事故发生的原因、 暴露问题、 防范措施， 结合岗位风险辨识， 吸取事故教训， 提高员工岗位风险防控能力。
（二） 深刻吸取事故教训。 企业针对“1· 10” 、 “8· 1”事件暴露问题， 组织全员结合自 身岗位开展反思， 各岗位手写反思报告。开展教育培训， 各部门利用安全日 活动、 部门会议等多种形式开展人身事故案例学习， 深入剖析“1·10” 、 “8·1”事故存在的未签合同进厂作业、 安全教育培训缺失、 交叉作业安全风险管控不到位等外包管理问题。
（三） 开展厂内交通安全隐患排查治理。 排查厂内铁路运输、 燃煤接卸作业存在的安全隐患， 排查厂内铁路沿线安全警示标志是否齐全， 梳理火车煤取送车作业流程， 建立铁路送调车作业通报机制， 明确各部门安全职责。修订《安全交通管理办法》 ， 增加火车运输安全内容。
（四） 堵塞入厂管理漏洞。 明确铁路进厂门岗管理责任和管理要求， 制定厂内铁路沿线南北围墙缺口 封闭的整改方案，对围墙缺口 进行封闭处理， 避免外来人员随意进入。
（五） 全面排查所有外包项目 情况。 尤其是燃料、 物资、后勤、 营销等部门负责的维护、 服务类项目 ， 全部纳入公司统一管理范围。全面梳理公司外包工程， 清退不合格的外包队伍和外委人员。建立外包工程管理长效机制， 每月 统计外包项目信息， 安全监察部每月 监督检查。
（六） 全面排查各岗 位责任分工是否清晰。 多部门交叉管理的区域是否存在管理盲区， 发包部门与承包单位的管理责任是否清晰。梳理各部门及各岗位责任划分， 重新修订部门职责和安全生产责任制， 明确管理界面， 堵塞管理漏洞， 消除管理盲区。
（七） 研究制定非生产区域“两票” 办理流程。 组织开展“两票” 专项培训， 每日 梳理小作业、 小现场、 非业主等边缘区域的工作任务， 掌握作业时间段， 做好作业安全管理， 作业期间管理人员必须到场组织检查。
（八） 规范班组日 常安全管理。 燃料管理部根据班组实际工作情况， 制定部门制度， 合理安排上班和休息时间， 修订班组交接班制度， 杜绝员工之间私自 换班， 部门领导每周检查交接班记录。
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