1死！福建“11·9”开关手车物体打击事故调查报告

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法律顾问：张友全 律师

正文：

1死！福建“11·9”开关手车物体打击事故调查报告

2021年11月9日7时45分许，国网福建省电力有限公司龙岩供电公司110千伏新祠变电站发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），受新罗区人民政府委托，11月10日，新罗区应急管理局依法牵头组织区工信科技局、区总工会、适中镇人民政府,市公安局适中派出所等部门的有关人员组成事故调查组，前往事故现场调查、取证并委托专家对本起事故进行技术鉴定。同时，邀请区纪委监委介入事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，模拟试验和对相关信息、数据资料、事实材料、相关证据等进行综合分析。查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了事故防范和整改措施建议。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　1.国网福建省电力有限公司龙岩供电公司

　　国网福建省电力有限公司龙岩供电公司，成立于2008年11月19日，公司类型为：一人有限责任公司分公司，统一社会信用代码：91350800****9860XA，负责人：李孝锋。经营范围：电力供应：电力技术服务（承装、修、试电力设备除外）。国网福建省电力有限公司龙岩供电公司现有员工1510人,内设安全监察部，负责公司日常安全监督管理工作，安全监察部现有专职安全管理人员10名，其余各部门均设有专兼职安全管理人员。

　　2.110千伏新祠变电站基本情况

　　110千伏新祠变电站，位于龙岩市适中镇新祠村，占地面积6210平方米，2008年11月投运，主要担负着新罗区南部居民生活用电，水泥、造纸、煤炭、冶金等工业用电的供电任务。新祠变电站目前装设有三台有载调压三绕组变压器（主变电压等级：110±8×1.25%/38.5±2×2.5%/10.5千伏）,主变总容量130MVA（2×40MVA+50MVA）,110千伏侧采用单母线分段接线方式，现有110千伏出线4回，其中联接王庄变2回（庄祠Ⅰ、Ⅱ路）、适中变1回（适祠线）、和溪牵引变1回（新和线）；35千伏侧采用单母线三分段接线方式，现有35千伏出线3回：新芋线、新蓝线、新春线，其余4回为备用线；10千伏采用单母线四分段的接线方式，目前接有3路10千伏馈线，分别为：新坑线、新适线、新高I线，其余14路为备用线。

　　3.龙岩110千伏新祠变电站35千伏Ⅱ段母线扩建工程基本情况

　　龙岩110千伏新祠变电站35千伏Ⅱ段母线扩建工程，于2012年12月1日开工建设，设计单位为龙岩千秋电力设计有限公司，监理单位为福建宏闽电力工程监理有限公司，施工单位为龙岩亿力电力工程有限公司。龙岩110千伏新祠变电站35千伏Ⅱ段母线扩建工程设备物资中标单位：江苏泰事达电气有限公司。工程于2013年1月组织项目竣工验收，2013年2月5日竣工投产。

　　4.110千伏新祠变电站35千伏Ⅱ段母线设备开关柜和35千伏Ⅱ段母线PT手车基本情况

　　110千伏新祠变电站35千伏Ⅱ段母线设备开关柜，产品型号：KYN□-40.5，由设备物资中标单位生产：江苏泰事达电气有限公司，出厂日期：2012年10月。江苏泰事达KYN□-40.5系列产品于2007年通过型式试验，检验结论合格。

　　35千伏Ⅱ段母线PT手车，生产厂家：江苏天翔电气有限公司，手车型号为3PT-40.5/630A，执行国标GB11022-1999。出厂日期：2012年9月，出厂附有合格证和出厂检验报告。

　　（二）事故现场情况

　　事故发生地点位于国网福建省电力有限公司龙岩供电公司110千伏新祠变二楼35千伏开关室。

　　1.110千伏新祠变二楼35千伏开关室间隔柜外地面上有一倾倒的35千伏Ⅱ段母线PT手车。如图1所示。

　　图1 倾倒的 35千伏Ⅱ段母线PT、避雷器手车

　　2.开关柜配置的手车操作导轨高60mm，导轨水平部分长度400mm，倾斜部分长度500mm，导轨倾斜角为7°。

　　图2  35千伏手车操作导轨

　　二、事发经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　 　2021年11月8日20时30分许，国网福建省电力有限公司龙岩供电公司变电运维中心曹溪运维班班长王某发，根据运维检修部于10月15日发布的新祠变停电检修计划，组织班组成员苏某、陈某洋、陈某楠召开作业前的风险点预控分析会议，分析新祠变35kVⅡ段母线及相关设备转检修倒闸操作存在的风险。11月9日上午5时30分许，曹溪运维班班长王林发和班组成员苏某、陈某洋、陈某楠从新罗区曹溪街道出发，前往新祠变电站，执行110千伏新祠变35千伏Ⅱ段母线等设备转检修的操作任务。5时50分许，王某发、苏某、陈某洋、陈某楠一行到达110千伏新祠变。6点05分许，监护人苏梅和操作人陈和洋开始执行35kVⅡ段母线转冷备用操作。6点30分许，完成准备工作。7点24分执行完毕并由苏梅汇报调度。7时25分许，分两组开始执行35kVⅡ段母线相关设备转检修，王某发负责一组，苏梅和陈和洋负责新春线362开关和线路PT转检修、备用四线开关和线路PT转检修、35kVⅡ段母线由冷备用转检修的指令。7时45分许，苏某和陈某洋开始执行新祠变35千伏Ⅱ段母线由冷备用转检修（母线电压互感器及避雷器同时转检修）的指令。7时50分许，操作人员陈某洋操作新祠变35千伏Ⅱ段母线由冷备用转检修指令第6步“将35千伏Ⅱ段母线电压互感器、避雷器36M4手车刀闸由试验位置拉出至柜外”，操作人员陈和洋拉住“35千伏Ⅱ段母线电压互感器、避雷器36M4刀闸手车”把手顺着导轨操作至柜外，监护人苏梅在操作人陈和洋右侧监护并协助扶住手车，当手车前轮滑出导轨的瞬间发生向前倾倒，操作人陈和洋被手车压倒在地。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，作业监护人苏某立即呼救站内其他运维和检修人员共计7人合力将手车开关抬起，将陈某洋从手车下面移出，同时拨打 “120”急救电话，8时20分许，救援人员先行将陈某洋送到适中镇卫生院进行抢救处理，9时30分许，陈和洋被送至龙岩市第一医院急诊科进行抢救。15时17分许，陈和洋经抢救无效死亡。

　　三、事故造成的直接经济损失和人员伤亡情况

　　本起事故共造成1人死亡，直接经济损失92.23万元。

　　人员伤亡情况：陈某洋，男，27岁，值班员，住址：新罗区东肖镇洋潭村田洋路##号，身份证号码：3508021994****301X。

　　四、国网福建省电力有限公司龙岩供电公司安全管理情况

　　经查阅资料，国网福建省电力有限公司龙岩供电公司认真落实企业安全生产主体责任。建立健全并落实全员安全生产责任制；完善安全管理机构和配备专职安全管理人员；建立健全并落实企业全过程安全生产管理制度；建立健全安全风险预警管控和隐患排查治理工作机制，针对风险等级定期开展隐患排查治理工作；按照规定提取和使用安全生产费用；将安全生产相关费用纳入年度预算管理并规范使用；制定安全教育培训计划，并按规定对从业人员进行安全教育培训工作；及时开展应急预案的修订及演练工作。

　　国网福建省电力有限公司龙岩供电公司按《国网龙岩供电公司技能人员“进阶式”岗位能力认证培训实施方案》，扎实开展年度员工岗位能力认证培训工作，组织参加其国网福建省电力有限公司技能等级评价中心开展的技能等级认证。开展“工作负责人、工作许可人、工作票签发人”资格审查培训和考试，对资质严格把关。认真组织新入职员工参加“公司、车间、班组”三级安全教育培训并经考试合格，建立三级安全教育培训档案。组织所有班组每周规范开展安全日学习活动，提升全员安全意识和安全技能。

　　操作人陈和洋、监护人苏梅个人相关教育培训记录，陈和洋于2020年8月6日至21日参加国网龙岩供电公司组织的三级安全教育，考试成绩分别为94分、94分、96分。2021年安全教育考试100分，2021年7月15日参加国网福建省电力有限公司技能等级评价中心组织的2020年新员工见习期满岗位能力认证，取得变电运维（220千伏及以下）工种认证，认证等级为一级。苏梅2021年安全教育考试100分，2018年取得国网福建省电力有限公司技能等级评价中心变电运维（220千伏及以下）工种认证，认证等级为三级。

　　根据《国家电网有限公司关于进一步加强安全风险管控督查工作的通知》，执行安全风险防控会商机制，每周召开风险管控汇报会，总结上周风险作业开展情况，制定提升整改措施，听取下周的重要风险以及管控措施安排，组织对重大风险的会商，做细做实风险防控措施，2021年组织召开39次督查会。同时，对于电力系统认定的3级及以上风险作业，实行安全管理人员必须百分百到岗到位，抓好风险管控工作。按规定开展隐患排查治理工作，认真开展安全生产专项整治三年行动，对三年专项行动的两个清单持续滚动更新。建立“周推进、月分析、季汇报”的隐患治理推进机制，强化专业纵向指导，扎实推进隐患治理工作。

　　 五、设备倒闸操作、鉴定和模拟实验情况

　　（一）设备倒闸操作情况

　　新祠变35kVⅡ段母线由冷备用转检修（母线PT及避雷器同时转检修）操作顺序：查35kVⅡ段母线确在冷备用状态-断开35kVⅡ段母线PT二次计量空开-断开35kVⅡ段母线PT二次保护空开-将35kVⅡ段母线PT、避雷器36M4手车刀闸由接通位置拉出至试验位置，查确在试验位置-取下35kVⅡ段母线PT、避雷器36M4手车刀闸二次插把-将35kVⅡ段母线PT、避雷器36M4手车刀闸由试验位置拉出至柜外-在35kVⅡ段母线PT、避雷器36M4手车刀闸柜内靠母线侧验电，验明三相确无电压后即装设一组-查35kVⅠ、Ⅱ段母分360开关操作电源空开确在断开位置-断开2号主变35kV侧36B开关操作电源空开-查新春线362开关操作电源空开却在断开位置-查35kV备用四线364开关操作电源空开确在断开位置-查新蓝线366开关操作电源空开确在断开位置-断开35kVⅡ、Ⅲ段母分36N开关操作电源空开。

　　查阅11月9日陈和洋和苏梅按倒闸操作票及设备说明书的操作步骤要求进行操作，在操作过程中遵守电力安全工作规程，符合电力安全工作规程要求。

　　国网福建省电力有限公司龙岩供电公司在本起事故之前，共对35千伏Ⅱ段母线PT手车共执行过5次停送电作业，过程中按照同样倒闸操作票操作，均未发现异常。具体操作日期为2015年5月26日、2017年3月3日、2017年8月22日、2020年4月23日、2021年5月18日。

　　（二）设备鉴定情况

　　福建省电机工程学会对江苏泰事达电气有限公司生产的110千伏新祠变电站35千伏Ⅱ段母线设备开关柜和江苏天翔电气有限公司生产的龙岩110千伏新祠变电站35千伏Ⅱ段母线PT手车（KYN□-40.5系列，型号为3PT-40.5/630A）进行鉴定。

　　1. 江苏泰事达电气有限公司配置的操作导轨，导轨倾斜角为7°，导轨末端与地面存在8mm高差。导轨末端与地面存在8mm高差消除后，手车不会出现倾倒。设备安装使用说明书“7.25手车移开操作”，对手车对移至地面的操作描述简单，无操作细节要求和相关风险提示。

　　2. 江苏天翔电气有限公司生产的龙岩110千伏新祠变电站35千伏Ⅱ段母线电压互感器手车（KYN□-40.5系列，型号为3PT-40.5/630A）重心距离前面板水平距离260mm、距离地面垂直距离840mm。手车前轮轴心距前柜门水平距离100mm。手车前后轮直径150mm，轮心距380mm，手车重心偏高、偏前。

　　至今，国家标准和电力行业标准尚未对35千伏开关手车及其操作导轨的结构和布置进行明确要求，江苏天翔电气有限公司生产的该事故手车重心偏高、偏前，江苏泰事达电气有限公司配置的操作导轨，导轨倾斜角为7°，导轨末端与地面存在8mm高差，均为特殊结构异型。但江苏泰事达电气有限公司和江苏天翔电气有限公司在使用说明中未做出任何提示、说明。

　　（三）设备模拟实验情况

　　11月11日下午，国网福建省电力有限公司组织福建省能监办、事故设备生产厂家等单位在事故发生现场对110千伏新祠变35千伏Ⅱ段母线PT手车进行现场模拟实验。实验结果显示：110千伏新祠变35千伏Ⅱ段母线PT手车缓慢从柜内移出沿导轨下滑至地面和手车在导轨斜坡静止状态下自然下滑至地面情况下均会发生倾倒；手车在导轨斜坡静止状态下自然下滑至钢板平面（8mm厚，消除导轨斜坡末端与地面高差），手车未发生倾倒。

　　六、事故原因及性质认定

　　（一）直接原因

　　新祠变35千伏Ⅱ段母线电压互感器手车重心偏高、偏前，导轨与地板倾斜角较大且存在8mm高度差，从而造成手车离开导轨与地面接触瞬间发生前倾，将操作人员陈和洋压倒，导致其死亡。

　　（二）间接原因

　　1.江苏天翔电气有限公司生产的龙岩110千伏新祠变电站35千伏Ⅱ段母线电压互感器手车（KYN□-40.5系列，型号为3电压互感器-40.5/630A）设计重心偏高、偏前。

　　2.江苏泰事达电气有限公司配置的操作导轨，导轨倾斜角为7°，导轨末端与地面存在8mm高差。设备安装使用说明书“7.25手车移开操作”，对手车移至地面的操作描述简单，没有操作细节要求和相关风险提示。

　　（三）事故性质认定

　　通过对本起事故进行广泛的调查、取证和分析，认定本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　七、事故责任认定及处理建议

　　1.国网福建省电力有限公司龙岩供电公司落实了企业安全生产的主体责任，建立健全了安全生产责任制和各项安全生产规章管理制度及操作规程；设置了安全管理机构并配备了专职的安全管理人员；保证了安全生产资金的投入使用；定期组织了安全教育培训，保证从业人员具备本岗位操作技能，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，组织开展危险源辨识和评估，对重大风险的会商，做细做实风险防控措施；建立了完整应急体系，及时开展应急预案的修订及演练。同时，现场操作人严格按规范开展倒闸操作并采取相应防范措施。因此，该公司在本起事故中不负有责任。

　　2.江苏泰事达电气有限公司，龙岩110千伏新祠变电站项目设备物质中标单位，所采购的江苏天翔电气有限公司的手车重心偏高、偏前，所配置的操作导轨，导轨倾斜角为7°，导轨末端与地面存在8mm高差。设备安装使用说明书“7.25手车移开操作”，对手车对移至地面的操作描述简单，未对操作细节要求和相关风险提示。因目前国家和行业均无该类手车和导轨的设计标准和规范。建议龙岩市新罗区应急管理局发函江苏泰事达电气有限公司、江苏天翔电气有限公司所在地应急管理部门，由所在地行业主管部门督促两家公司进行整改，更改产品设计、完善出厂试验和操作说明。

　　八、事故防范措施及整改建议

　　国网福建省电力有限公司龙岩供电公司要对国家标准和电力行业标准无开关柜机械稳定性性能的相关规范及35千伏PT手车及其操作导轨的结构和布置标准的问题，逐级向上报告，推动开关柜、35千伏PT手车及其操作导轨相关规范标准的完善。国网福建省电力有限公司龙岩供电公司要向设备厂家提出开关柜型式试验和出厂检验应增加手车前倾稳定性检测内容，设备使用说明书应对手车对移至地面的操作进行详细说明和相关风险提示。

国网福建省电力有限公司龙岩供电公司

110千伏新祠变电站“11·9”一般物体打击事故调查组

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