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4死2伤!违规作业+盲目施救!

时间:2023-06-03 来源: 浏览:

4死2伤!违规作业+盲目施救!

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收录于合集

5月16日,浙江省绍兴市应急管理局公布了《绍兴柯桥浙江天马实业股份有限公司“11•18”较大中毒室息事故调查报告》。

报告指出,2022年11月18日15时45分,位于浙江绍兴市柯桥区马鞍街道的浙江天马实业股份有限公司18000t/d废水处理与回用工程,发生一起 较大中毒窒息事故造成4人死亡、2人受伤,直接经济损失824.7万元。

事故相关单位简况及关系

1.浙江天马实业股份有限公司

事发18000t/d废水处理与回用工程业主单位。

2.湖北鑫嘉鸿诚环保科技有限公司

事发废水处理工程的施工总承包(建筑施工)单位,法定代表人胡*木。

3.浙江鑫广环保科技有限公司

事发废水处理工程工艺设计、设施运维单位,法定代表人为陶*。

鑫嘉公司、鑫广公司虽法定代表人、注册地址、业务范围不同,但实际控制人均为胡*木。

4.浦江梦源环保科技有限公司

事发废水处理工程污水絮凝剂(氯化亚铁)生产商,具备危废处理资质,法定代表人沈*华。

5.绍兴鑫辰企业咨询管理股份有限公司

天马公司第三方安全技术服务单位,法定代表人陈*。

事故直接原因

鑫嘉(鑫广)公司试运行期间 擅自改变技术方案 ,使用氯化亚铁(含强酸、氨基甲磺酸、环八硫等杂质)替换硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂。

药剂池清理作业人员 违规使用厌氧池污水冲洗亚铁药剂储存池 ,引起放热反应 产生硫化氢。

冲洗作业期间,张*鹏 违反有限空间安全作业规程 ,进入亚铁药剂储存池,导致自身中毒窒息昏倒。

陈*祥等5人 盲目施救 ,导致事故后果扩大。

中毒原因分析

鑫嘉公司、鑫广公司员工在污水预处理设施试运行调试中,发现亚铁药剂储存池往外输送的管道发生堵塞, 员工 王*翱决定用清水进行冲洗(口头方案)。

但11月18日实际操作中, 作业人员张*鹏、陈*祥擅自抽取厌氧池中的污水进行冲洗。

厌氧池污水冲入亚铁药剂储存池后,药剂溶液中夹杂的浓盐酸被稀释, 氢离子和氯离子的水合过程大量放热,剧烈的放热反应和冲击扰动导致亚铁药剂储存池中的氨基甲磺酸、环八硫分解产生硫化氢, 会同池内原有的硫化氢大量集聚,导致进入池内的作业人员中毒。

事故发生单位主要问题

(一)天马公司

1.违法违规建设废水处理工程。

未获规划许可、施工许可等手续前提下建造废水处理工程;未落实建设项目“三同时”要求。

2.违规发包废水处理工程。

对项目承建单位资质条件审核把关不严,违规将废水处理工程发包给鑫嘉公司(该公司未经浙江省住建厅备案);未签订安全生产协议,违规将废水处理工程运行管理发包给鑫广公司。

3.安全生产主体责任不落实。

企业主要负责人、安管员未认真履行安全生产管理职责;未落实全员安全生产责任制,未督促从业人员、第三方人员严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程;对外包工程管理不到位,以包代管,未有效纳入公司统一协调管理。

4.安全隐患排查治理不到位。

对厂区内有限空间辨识不全面,未在有限空间区域设置明显安全警示标志,开展有限 空间作业前未审批报备;组织开展隐患排查治理不力,对违反技术方案要求更改污水处理絮凝剂、应急救援装备不足等隐患检查整改不到位;对员工的有限空间安全教育培训缺失。

(二)鑫嘉公司、鑫广公司

1.违规承接业务。

鑫嘉公司持省外三级建筑资质,在省内承接业务时未经浙江省住建厅备案。

2. 安全责任不落实。

鑫广公司在未与天马公司签订安全生产协议、明确各自安全生产职责的情况下,参与废水处理工程工艺设计、设施安装和运维。

3.擅自改变技术方案。

鑫广公司违反技术方案要求,使用氯化亚铁替换硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂。

4.公司内部安全管理缺失。

鑫嘉公司、鑫广公司未落实全员安全生产责任制,未及时检查排除有限空间安全隐患, 未有效组织员工安全生产培训,未严格落实有限空间安全操 作规程,未在有限空间区域设置明显安全警示标志,未有效开展员工安全生产应急救援演练。

(三)鑫辰公司

提供第三方安全技术服务不到位:未发现有限空间辨识不全、警示标志缺乏、应急救援设备不足等安全隐患。

对责任单位和责任人的处理建议

(一)员工 王*翱 因在事故中死亡,免于追究责任。

(二)建议移送司法机关处理人员

1.天马公司的实际控制人、安环科长、废水处理工程项目副总3人,对事故的发生负有管理责任,涉嫌重大责任事故罪,由司法机关依法处理。
2.鑫嘉公司的法定代表人、废水处理工程运营负责人2人,对事故的发生负有管理责任,涉嫌重大责任事故罪,由司法机关依法处理。
3.鑫广公司废水处理工程现场运营主管,对事故的发生负有管理责任,涉嫌重大责任事故罪,由司法机关依法处理。

(三)建议行政处罚的有关单位及人员

1.天马公司。建议柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。

2.天马公司法定代表人,建议由柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。

3.天马公司董事长助理,建议由柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。

4.鑫嘉公司。建议柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。

5.鑫广公司法定代表人,建议由柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。

6.鑫辰公司。建议由绍兴市应急管理局依法依规予以处理。

事故调查报告全文如下

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有限空间
有毒气体易积聚
预防措施不到位
往往“凶多吉少”
关于有限空间作业预防“硫化氢中毒”
这些知识一定要牢记!!!
硫化氢是什么?

硫化氢(H 2 S)是一种易燃且具有强烈臭味的窒息性气体,一旦中毒死亡率高,被称为 “中毒杀手”

硫化氢中毒多发于管道疏通、污水清淤及其它硫化氢有限空间作业,应引起我们的高度关注。

硫化氢中毒有什么表现?

硫化氢 低浓度 时表现为 臭鸡蛋味
高浓度 的硫化氢气体 不仅 闻不出味道
还会 直接麻痹嗅觉神经
当空气中硫化氢浓度达到
1000mg/m³时
人体吸入可能发生 闪电型死亡

违规作业后果严重
盲目施救如同火上浇油
一个个惨剧为我们敲响警钟!
↓↓↓

2023年5月18日

山东晨鸣纸业子公司浆渣外售单位科晶公司,在广东省湛江市晨鸣厂区内发生一起安全事故,造成4人死亡。经初步核实,为回收集水井浆渣,科晶公司1名员工在污水集水井旁自建的浆渣回收装置(斜网过滤装置)上用高压水枪冲洗斜网,因操作不当不慎跌落至斜网下方空间,另 3名员工盲目施救,4人缺氧晕倒,经抢救无效死亡。

2022年7月29日

河南省郑州市中牟县万滩镇辖区S312郑州境改建工程(郑汴交界至 G107 东移段)K21+140处西侧约90米的沥青混凝土拌合站内,发生一起较大中毒和窒息事故,发生事故的1#改性沥青发育罐内 硫化氢等有毒有害气体 含量超职业接触限值,作业人员 违规进入有限空间作业 ,且中毒事故发生后, 盲目冒险施救,造成3人死亡、2人受伤,直接经济损失625万元。

2022年5月11日

安徽省阜阳市的安徽昊源化工集团有限公司气化车间发生一起 硫化氢中毒 致死的生产安全事故。在气化车间检修过程中,2名作业人员中毒后感觉不适,1名监护人员 盲目救援 ,在救援过程中先后晕倒。其中 1人当场死亡、2人经医院抢救无效死亡。

2022年4月17日

浙江省余姚市的吉宏表面处理有限公司发生中毒事故,车间员工谈某某在未确定加药槽内溶液酸碱度的情况下,将约15公斤硫化钠直接倒入,造成槽内瞬间沸腾,冒出大量灰色泡状液体,谈某某和随后 盲目施救的5人因吸入高浓度硫化氢先后晕倒,其中 3人因硫化氢中毒抢救无效死亡。

2014年1月9日

安徽康达化工有限责任公司出租场地内,员工在检修管道过程中发生中毒事故, 作业人员违规进入泵操作井检修 ,吸入 含硫有毒气体 (硫化氢、甲硫醇等)中毒,后因现场 组织施救不当 造成事故扩大, 造成4人死亡、2人轻伤。

有限空间内 违规作业+盲目施救
极易 成十分严重的后果
下面的视频请务必认真学习
关键时刻能救命!
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如何识别有限空间?
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安全提示顺口溜
有限空间易中毒  人员进入不盲目
硫化氢、危险源  危害后果特别大
风险职责要牢记  中毒窒息严防范
先通风、再检测、后作业
这些一定不忘记
安全绳紧紧系  一人进入一人护
监护人员莫离开

来源:绍兴市应急管理局、应急管理部、中国安全生产网等

编辑:谢雨宸

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