4死2伤!违规作业+盲目施救!
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5月16日,浙江省绍兴市应急管理局公布了《绍兴柯桥浙江天马实业股份有限公司“11•18”较大中毒室息事故调查报告》。
报告指出,2022年11月18日15时45分,位于浙江绍兴市柯桥区马鞍街道的浙江天马实业股份有限公司18000t/d废水处理与回用工程,发生一起 较大中毒窒息事故 , 造成4人死亡、2人受伤,直接经济损失824.7万元。
事故相关单位简况及关系
1.浙江天马实业股份有限公司
事发18000t/d废水处理与回用工程业主单位。
2.湖北鑫嘉鸿诚环保科技有限公司
事发废水处理工程的施工总承包(建筑施工)单位,法定代表人胡*木。
3.浙江鑫广环保科技有限公司
事发废水处理工程工艺设计、设施运维单位,法定代表人为陶*。
鑫嘉公司、鑫广公司虽法定代表人、注册地址、业务范围不同,但实际控制人均为胡*木。
4.浦江梦源环保科技有限公司
事发废水处理工程污水絮凝剂(氯化亚铁)生产商,具备危废处理资质,法定代表人沈*华。
5.绍兴鑫辰企业咨询管理股份有限公司
天马公司第三方安全技术服务单位,法定代表人陈*。
事故直接原因
鑫嘉(鑫广)公司试运行期间 擅自改变技术方案 ,使用氯化亚铁(含强酸、氨基甲磺酸、环八硫等杂质)替换硫酸亚铁作为污水处理絮凝剂。
药剂池清理作业人员 违规使用厌氧池污水冲洗亚铁药剂储存池 ,引起放热反应 产生硫化氢。
冲洗作业期间,张*鹏 违反有限空间安全作业规程 ,进入亚铁药剂储存池,导致自身中毒窒息昏倒。
陈*祥等5人 盲目施救 ,导致事故后果扩大。
中毒原因分析
鑫嘉公司、鑫广公司员工在污水预处理设施试运行调试中,发现亚铁药剂储存池往外输送的管道发生堵塞, 员工 王*翱决定用清水进行冲洗(口头方案)。
但11月18日实际操作中, 作业人员张*鹏、陈*祥擅自抽取厌氧池中的污水进行冲洗。
厌氧池污水冲入亚铁药剂储存池后,药剂溶液中夹杂的浓盐酸被稀释, 氢离子和氯离子的水合过程大量放热,剧烈的放热反应和冲击扰动导致亚铁药剂储存池中的氨基甲磺酸、环八硫分解产生硫化氢, 会同池内原有的硫化氢大量集聚,导致进入池内的作业人员中毒。
事故发生单位主要问题
(一)天马公司
1.违法违规建设废水处理工程。
2.违规发包废水处理工程。
3.安全生产主体责任不落实。
4.安全隐患排查治理不到位。
(二)鑫嘉公司、鑫广公司
1.违规承接业务。
2. 安全责任不落实。
3.擅自改变技术方案。
4.公司内部安全管理缺失。
(三)鑫辰公司
对责任单位和责任人的处理建议
(一)员工 王*翱 因在事故中死亡,免于追究责任。
(二)建议移送司法机关处理人员
(三)建议行政处罚的有关单位及人员
1.天马公司。建议柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。
2.天马公司法定代表人,建议由柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。
3.天马公司董事长助理,建议由柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。
4.鑫嘉公司。建议柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。
5.鑫广公司法定代表人,建议由柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。
6.鑫辰公司。建议由绍兴市应急管理局依法依规予以处理。
事故调查报告全文如下
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硫化氢(H 2 S)是一种易燃且具有强烈臭味的窒息性气体,一旦中毒死亡率高,被称为 “中毒杀手” 。
硫化氢中毒多发于管道疏通、污水清淤及其它硫化氢有限空间作业,应引起我们的高度关注。
2023年5月18日
山东晨鸣纸业子公司浆渣外售单位科晶公司,在广东省湛江市晨鸣厂区内发生一起安全事故,造成4人死亡。经初步核实,为回收集水井浆渣,科晶公司1名员工在污水集水井旁自建的浆渣回收装置(斜网过滤装置)上用高压水枪冲洗斜网,因操作不当不慎跌落至斜网下方空间,另 3名员工盲目施救,4人缺氧晕倒,经抢救无效死亡。
2022年7月29日
河南省郑州市中牟县万滩镇辖区S312郑州境改建工程(郑汴交界至 G107 东移段)K21+140处西侧约90米的沥青混凝土拌合站内,发生一起较大中毒和窒息事故,发生事故的1#改性沥青发育罐内 硫化氢等有毒有害气体 含量超职业接触限值,作业人员 违规进入有限空间作业 ,且中毒事故发生后, 盲目冒险施救,造成3人死亡、2人受伤,直接经济损失625万元。
2022年5月11日
安徽省阜阳市的安徽昊源化工集团有限公司气化车间发生一起 硫化氢中毒 致死的生产安全事故。在气化车间检修过程中,2名作业人员中毒后感觉不适,1名监护人员 盲目救援 ,在救援过程中先后晕倒。其中 1人当场死亡、2人经医院抢救无效死亡。
2022年4月17日
浙江省余姚市的吉宏表面处理有限公司发生中毒事故,车间员工谈某某在未确定加药槽内溶液酸碱度的情况下,将约15公斤硫化钠直接倒入,造成槽内瞬间沸腾,冒出大量灰色泡状液体,谈某某和随后 盲目施救的5人因吸入高浓度硫化氢先后晕倒,其中 3人因硫化氢中毒抢救无效死亡。
2014年1月9日
安徽康达化工有限责任公司出租场地内,员工在检修管道过程中发生中毒事故, 作业人员违规进入泵操作井检修 ,吸入 含硫有毒气体 (硫化氢、甲硫醇等)中毒,后因现场 组织施救不当 造成事故扩大, 造成4人死亡、2人轻伤。
来源:绍兴市应急管理局、应急管理部、中国安全生产网等
编辑:谢雨宸
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