违章动火致4人死亡，多个监管部门存在失职行为

2023年8月28日14时35分许，廊坊市广阳区九州镇南汉村一钢结构建筑在装修改造过程中发生火灾，造成4人死亡，直接经济损失600.14万元。

调查认定， 廊坊市广阳区九州镇南汉村“8•28”事故是一起钢结构建筑装修改造过程中，因电焊作业引发的较大火灾事故。

原因分析：

1、直接原因： 2023年8月28日14时35分许，廊坊市广阳区九州镇南汉村一钢结构建筑装修改造过程中，在大厅南墙外侧最上一排最东侧切割口进行电焊作业时，电焊作业高温引燃内部对应位置附近保温泡沫引发火灾。

2、蔓延扩大原因： 一是火灾发现不及时。装修改造中，作业人员高占在电焊时，电焊作业高温引燃内部对应位置附近保温泡沫后，未第一时间发现，直至火势沿墙面蔓延至大厅屋顶并向周围发展时，被大厅内电工马建军发现并告知后才知道起火，失去了灭火最佳时机。二是火势蔓延迅速。大厅屋面全部喷涂保温泡沫，大厅南墙外侧最上一排最东侧切割口内侧填充有保温泡沫并与屋面保温泡沫相连，起火后，火势沿着保温泡沫蔓延至屋面，高温烟气使屋面保温泡沫热解产生易燃可燃气体，火势迅速蔓延。三是未能有效扑救初起火灾。电焊作业前，装修改造牵头负责人未进行全面细致的安全技术交底，作业人员未能充分辨识现场存在的安全风险，作业现场也未提前预置灭火器等消防器材设施，起火后，慌乱寻找矿泉水等水源灭火，未能第一时间控制火情，导致火势持续扩大。

3、人员伤亡原因： 一是建筑结构相对复杂。事故建筑相对封闭，采光性差，装修改造地点所在的一层隔间分布错落曲折、地面阻碍物多，疏散逃生困难。二是火灾高温、有毒烟气影响逃生。保温泡沫起火后产生大量高温烟气，充满整个房屋顶部并向下扩散，导致人员视线受阻，呼吸困难；同时，产生大量CO、HCN、HCL、 SO2等有毒有害气体，人员吸入后，逃生能力显著降低甚至窒息晕厥。三是屋面掉落燃烧物阻碍逃生。屋面保温泡沫起火后，大量不完全燃烧残留物掉落，并伴有燃烧火焰，阻断逃生通道，导致被困人员难以逃生。

事故涉及有关方面的主要责任：

（一）现场相关人员：

1、缑术茂为事故建筑出资建设人，在进行装修改造前，未向政府部门提出土地使用、建设审批申请，未对现场人员提出明确安全作业要求。

2、缑震南为事故建筑装修改造的牵头负责人，在建设装修改造过程中，未对现场装修人员进行全面细致的安全技术交底，未识别管控现场交叉作业风险，未对现场特种作业人员资质进行审核，未对施工安全提出明确要求。

3、高占为导致火灾发生的电焊作业人员，并为钢支架安装作业的召集人，在未取得电焊作业资格证的情况下进行作业，未对作业现场安全风险进行辨识，未对现场可燃物进行防护和清理，未在作业现场预置灭火器等临时消防设施。

4、刘志利为钢支架安装施工人员，具有电焊作业资格证书，未识别现场安全风险，未对作业现场进行安全防护，并同高占焊接固定钢支架，在未取得相关资质的情况下操作叉车协助高占电焊作业。

5、王艳雷、牛其国为钢支架安装施工人员，在未取得相关资质的情况下进行预制钢支架电焊作业，且王艳雷在未取得相关资质的情况下操作叉车协助高占电焊作业。

6、杨柏松为室内装修召集人，召集高俊丽等4名室内装修人员施工，未对4名遇难人员进行全面的危险性告知。

（二）有关监管部门：

1、廊坊市自然资源和规划局广阳区分局。 廊坊市自然资源和规划局广阳区分局作为辖区城乡规划编制、审批、实施、修改的主管部门，对九州镇规划执法工作业务指导和督导检查不到位，未及时发现九州镇城乡规划执法巡查制度不健全、规划执法工作不到位的问题。

2、廊坊市广阳区住房和城乡建设局。 廊坊市广阳区住房和城乡建设局作为辖区建设行业主管部门，未按照《廊坊市住房城乡建设领域重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》要求，深入组织开展建筑施工领域安全事故隐患排查整治;对乡镇建设领域业务指导不到位，对九州镇政府未履行事故场所违法建设、装修改造等检查工作指导不到位。

（三）属地各级党委政府：

1、廊坊市广阳区九州镇南汉村村委会。 南汉村村委会消防安全责任以及网格化管理工作机制落实不到位，未按照上级部署，对辖区消防安全开展全面排查，未对事故场所违法建设问题和消防安全开展检查。

2、廊坊市广阳区九州镇党委、九州镇政府。 九州镇党委、政府消防安全责任落实不到位，对聚氨酯等易燃可燃保温材料和电气焊作业、重大事故隐患排查整治2023行动等专项治理贯彻落实不到位，对辖区施工现场消防安全隐患排查整治不到位。九州镇政府未建立城乡规划执法巡查制度和巡查责任追究制度等，未对辖区规划违法问题进行有效监管。九州镇政府负责城乡规划管理工作的机构九州镇自然资源和生态环境办公室，城乡规划监管落实不到位，对事故建筑未取得乡镇规划许可证进行建设的行为失察漏管。九州镇应急办消防安全工作监督管理不到位，未深刻吸取今年以来事故教训认真排查辖区聚氨酯等易燃可燃保温材料和电气焊作业重大安全风险，未对事故作业现场进行过消防安全排查。

3、廊坊市广阳区委、区政府 。廊坊市广阳区委、区政府未全面贯彻落实好省、市关于城乡建设领域消防安全工作的部署，行业领域消防安全工作领导不到位，组织隐患排查整治不彻底，针对城乡建设领域消防安全的研究部署欠缺针对性，督导检查力度不够。

来源：廊坊消防

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