吸取事故教训吧！辽宁某电厂“氢爆”事故调查报告
吸取事故教训吧！辽宁某电厂“氢爆”事故调查报告
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法律顾问：张友全 律师
正文：
吸取事故教训吧！辽宁某电厂“氢爆”事故调查报告
随着大容量氢冷发电机组的增多,近年来， 全国发生了多起大型氢冷发电机组氢气爆炸事故,事故轻则导致密封油系统管道、发电机内风挡损坏,重则导致发电机定子、转子线圈损坏或人身伤亡事故,对设备、系统、人身都造成巨大的损失。
一、事故概述
11 月12日23时48分，辽宁某电厂1号发电机组在停机操作过程中发生故障起火，23时53分2号机打闸停机，13日00时05分500kV启备变跳闸，厂用电全失，保安电力由柴油发电机带出。事故时2号机出力约30万千瓦，事故导致1号发电机组顶棚坍塌，设备严重受损。
二、事故分析过程
1. 故障前运行方式
辽宁某电厂装机两台600MW机组，500千伏一次系统采用3/2接线方式，经500kV庄黄1、2线接入某某变。故障前1号发电机准备停机转C修，2号机正常运行。
电厂500kV母线为GIS设备，型号：ZF15-550，新东北电气（沈阳）高压开关有限公司。#1、#2发电机型号：QFSN-600-2YHG，600MW，哈尔滨电机有限责任公司。启备变型号：SFFZ10-63000/500，特变电工沈阳变压器集团有限公司。
2. 事故发生及处理过程
11 月12日22时35分，电厂1号机组操作停机，在拉开1号发变组出口50136刀闸后，准备将5012、5013断路器环并运行；
23 时48分23秒在合上5013断路器时，1号发电机发生爆炸着火。
23 时49分07秒5013断路器跳闸；
23 时53分2号机A循环水泵跳闸（B循环水泵联动失败），2号机真空低，将2号机打闸停机；
13 日00时05分，500kV启备变跳闸，厂用电全失。
8 时左右，在现场检查确认启备变是控制电缆烧损导致跳闸，本体没有受到火灾影响后，电厂申请启备变送电；
10 时10分，继电保护处下发启备变临时定值，使用启备变5000断路器保护的过流保护作为启备变的临时保护。
11 时55分至13时58分，XX一线由运行转冷备用一次。原因为XX一、二线两套纵联保护因通道故障退出，XX一线线路高抗保护需利用纵联保护通道远跳线路开关，需将XX一线临时停电一次摘除线路高抗。
14 时50分，国能集团、国电电力和电科院相关技术人员抵达现场，开展事故调查。
15 时13分，启备变使用临时定值送电成功。
3、保护动作情况
3. 1 号发变组保护动作情况
经过调查，在合5013断路器时，发变组差动保护、突加电压保护、失磁保护、程序逆功率保护、逆功率延时跳闸保护、发电机制动过流、负序过流定时限、励磁系统故障等保护动作
电厂在合5013断路器前，运行人员按操作票将发变组保护跳5012和5013断路器出口压板断开，发电机组反充电时，虽然发变组相关保护动作，但由于出口压板的退出导致无法分开5013断路器，故障持续了44秒；根据现场保护信息判断，5013断路器后来跳闸是控制电缆烧损，导通5013断路器跳闸回路所致。
3.2 5012 和5013短引线保护动作情况
正常情况下，电厂50136刀闸断开后，通过刀闸辅助接点应自动将5012和5013短引线保护投入。经现场查看，短引线保护装置有保护启动信息，没有保护动作报告，保护装置面板“投保护”与“跳闸”灯未亮，查询保护开入信息发现“投保护”控制字为“0”，根据以上信息，5012和5013短引线保护在事故过程中一直未能投入运行，故5013断路器跳闸与其无关。
3.3 500kV 启备变动作情况
事故发生时启备变非电量保护动作信号：压力释放、有载开关重瓦斯、有载开关压力释放、油温过高、冷却器全停、绕组温度过高等保护动作；电量保护动作信号：在事故调查时电量保护信号已被复归。根据录波文件，判断上述保护动作信息是电缆烧损引起，并引起高压侧5000断路器跳闸。
4 、50136隔离刀闸位置检查
事故中，省调端监控和电厂集控站均显示刀闸在分位，但经现场查看，50136隔离刀闸操作拉杆位置异常，不在正常的合位和分位位置
三、事故原因结论及处理建议
1. 在1号机组停电操作中，1号主变高压侧50136刀闸分闸未执行到位，导致在合上5013断路器时给发电机组反充电，是引起此次事故的直接原因。
2. 5012 和5013断路器短引线保护受50136刀闸分闸执行不到位影响未能自动投入，以及1号发变组保护出口压板在5013断路器合闸时未投入，导致发电机组在反充电时失去保护是本次事故扩大的间接原因。
3. 本次事故电厂严重受损，有关信息不全，给现场事故分析带来不便，事故的详细过程需要电厂和有关单位进一步调查。
四 、 事故造成损失
此次事故对电厂损失相当严重，净资产损失过亿，主要集中在土建、电气专业。
（ 思考：第一次事故看到 相当严重损失字眼！现在的领导普遍都认为靠人比靠设备好；再看看启停机一堆人，有几个是正经干活的。出了事就往运行上推：常在河边走，哪有不落水的。 ）
1. #1 发电机及其氢水油辅助系统全部烧毁报废
#1 励磁变、励磁系统全部烧毁
#1 、2汽机平台屋顶全部塌陷，地面全部变形
#1 机侧动力电缆、控制电缆和通讯光缆全部烧毁。
五、 事故责任处理
1. 操作人陈*，对事故的发生负一定责任，给予留用察看二年处分。
2. 监护人齐*，对事故的发生负监护不到位责任，给予留用察看二年处分。
3. 运行部电气运行主管郭*，对事故的发生负技术管理不到位责任，给予留用察看二年处分。
4. 运行部运行三值机组长田**，对事故的发生负岗位职责辨识不清的责任，给予降级为主值班员，考核9000元。
5. 运行部当班值长柳**，对事故的发生负生产指挥不到位责任，给予撤职处分，考核10000元。
6. 运行部安全高级主管许**，负安全监督管理不到位责任，给予记过处分，考核9000元。
7. 运行部主任助理张**，对事故的发生负技术管理不到位责任，给予降级处分，考核9000元。
8. 维修部电气一次班技术员卢**，对此次事故负设备检修维护不到位责任，给予记过处分，考核6000元。
9. 维修部电气一次班班长王**，对此次事故负设备检修维护不到位责任，给予记过处分，考核6000元。
10 . 维修部电气维护高级主管郭**，对此次事故负技术管理不到位责任，给予记过处分，考核8000元。
11. 维修部安全高级主管张**，对维修部所属设备设施隐患排查治理负有督察不到位责任，给予记过处分，考核8000元。
12. 生技部电气高级主管朱**，对此次事故负技术监督管理责任，给予记过处分，考核8000元。
13. 运行部主任张**，对事故的发生负运行管理不到位责任，给予降职处分，考核9000元。
14. 运行部支部书记、副主任李**，对事故的发生负运行管理不到位责任，给予降职为支部副书记，考核9000元。
15. 维修部主任刘**，对此次事故负有设备检修维护不到位管理责任，给予记过处分，考核10000元。
16. 维修部支部书记、副主任刘**，对此次事故负有设备检修维护不到位管理责任，给予记过处分，考核10000元。
17. 生技部副主任王*，对此次事故负有运行技术监督管理不到位责任，给予记过处分，考核8000元。
18. 安全监察部副主任王**，对此次事故负安全监管不到位责任，给予记过处分，考核8000元。
19. 安全监察部主任李**，对此次事故负安全监管不到位责任，给予记大过处分，考核10000元。
20. 副总工程师兼生技部主任张**，对此次事故负有设备和技术管理不到位责任，给予记大过处分，考核10000元。
21. 电厂分管生产副总经理杨**，负直接领导责任，降职处分，并考核32000元。
22. 电厂总工程师谷**，负直接领导责任，降职处分，并考核32000元。
23. 电厂总经理李**、党委书记吕**，作为安全第一责任人，负领导责任，给予记大过处分，并考核40000元。
（思考：从处理看：问责问清，实属检查落实不到位，培训监护不到位、运行对倒送电事故演练不到位，每一次倒闸前应该做些什么必要的检查、检验、确认无问题工作；方可再做倒闸操作，有步骤次序进行，这说明操作者责任不到位，如果操作者能够及时发现问题，分析问题，解决好问题的前一个问题，就不会出现后续的倒送电问题，责任心、责任心啊，这需要多大的技能、技术吗？实属责任心不到位问题，痛心疾首，我们痛定思痛，沉下心来，好好总结！从后果看：严重从严，细则从细，严细相并，就体现了一岗双责，还体现了连带责任，希望各级领导们，一线的工作人员们，不忘初心，牢记使命，把责任心加强，把操作技能提升，层层把关，各负其责、各施其职，尽本立业精于业，爱岗敬业尽于业！希望大家用心守业，用情授业，用行践行我们自己这份伟大的职业！）
电力鹰提示：电力技术监督不牢，地动山摇，永无宁日！
【给领导们的话】 运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时，正常调整时参数协调丶经济丶稳定，这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。 电厂煤电倒挂，亏损严重，机组检修，运行成本压缩严重，效益差人机因素叠加其中事故严重增加！ 某些电厂 平时对运行不闻不问，一出事运行就是老背锅，这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业？ 一旦出事拘留的应该是领导！ 不能出事都是安全员背锅，领导就是罚款！最多降职！当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了 ! 都是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。 电厂安全生产的顾虑，我包了！
守住底线，不踩红线
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