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3人死亡！山东“7·25”排污泵站较大中毒事故调查报告公布！

时间：2022-04-23 来源：浏览：

3人死亡！山东“7·25”排污泵站较大中毒事故调查报告公布！

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2021年7月25日，德城区宣惠河于庄排污泵站发生一起中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失228万元。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定、专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和事故防范措施建议。市纪委监委及时成立“7·25”事故追责问责审查调查组开展问责调查工作，提出了事故处理处置、问责意见。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.德州速兴建筑工程有限公司（以下简称“速兴公司”）,宣惠河于庄排污泵站维护保养项目施工企业。

2.德州天衢工业园管委会（德城区天衢街道办事处）,天衢工业园管委会与天衢街道办事处合署办公，对外两套牌子、对内一套人员，德城区天衢街道办事处党工委书记主持德州天衢工业园党政全面工作。德州天衢工业园管委会是宣惠河于庄排污泵站及所连接的排水管网产权单位，负责宣惠河于庄排污泵站日常管理工作及维护保养工作，是发生此次事故的宣惠河于庄排污泵站维护保养项目发包单位。同时，也是事故发生地属地政府。

（二）事故排污泵站情况

宣惠河于庄排污泵站为宣惠河改造工程的一部分，该工程2016年2月26日立项，2017年7月8日开工建设，2019年1月8日竣工验收并移交德州天衢工业园管委会。德州天衢工业园管委会负责宣惠河于庄排污泵站的日常管理工作。

宣惠河于庄排污泵站场地南北长35米，东西宽18米，四周设有栅栏围护，出入口位于泵站东南侧。值班室、配电室位于泵站西北角，集水池位于配电室南侧，池内设有5个潜水泵（4用1备）。集水池南侧进水沟渠长21.5米，宽2米，深5.4米，上与来水管道相连，下接通往卓奥污水处理厂管道，沟底及两侧墙体为混凝土现浇结构，上部设有盖板。进水沟渠内设有1台回转式电动清污机，清污机上部直通地面排污口，排污口长2米，宽2米，排污通道深5.4米，排污口东、西、南设有安全护栏，北侧为清污作业口。进水沟渠具有空间有限、检修口狭窄，人员不易出入、自然通风较差、并伴有不明有害气体，对人身安全构成较大威胁的特点，人员进入作业属于有限空间作业。

（三）于庄排污泵站维修保养项目相关情况

2021年5月28日，德州天衢工业园管委会人员对宣惠河于庄排污泵站进行巡查，发现泵站集水池泵室淤泥较多，有2台排污水泵不启动不上水，清污机锈蚀严重，需进行维修。6月3日，德州天衢工业园管委会水体办负责人秘某经德州天衢工业园管委会分管领导同意后与速兴公司法定代表人魏某国口头约定，由该公司承揽包括宣惠河于庄排污泵站的维修保养作业在内的辖区内防洪节制闸、泵站设施设备维修保养项目。其中，宣惠河于庄排污泵站维修保养作业具体包括泵站淤泥清理、水泵维修及提污机的除锈刷漆。德州天衢工业园管委会和速兴公司未签订安全生产管理协议。速兴公司分别于6月8日和7月7日，对泵站泵室进行了清淤作业和维修好的排污水泵安装作业，两次作业均有德州天衢工业园管委会管理人员现场监督。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年7月25日6时左右，速兴公司法定代表人魏某国安排该公司雇佣人员梁某胜、梁某民、常某广等3人到宣惠河于庄排污泵站对清污机进行除锈、刷漆作业。9时左右，魏某国到现场查看施工情况时，看到3人正在进行除锈打磨作业，半小时后魏某国离开泵站现场。

15时左右，在现场进行挖掘作业查找污水管道漏水点的另一项目负责人来泵站联系泵站值班员打开泵站大门未果后离开，期间未看见速兴公司3名作业人员。15时40分左右，泵站值班员到达泵站开门，看到速兴公司3名作业人员在进行刷漆作业。16时20分左右，挖掘作业项目挖掘机进入现场施工，未看见速兴公司3名作业人员。17时30分左右，挖掘机司机到清污机排污口确认污水管道走向时，发现有一人躺在污水沟渠内，面朝北，头朝西，右侧脸朝上，半边脸露在水面以上，随即告知泵站值班员，并拨打110报警。泵站值班员立即电话告知魏某国，同时上报德州天衢工业园管委会。魏某国接到电话后通知其儿子于17时52分拨打119救援电话。

（二）事故报告和应急处置情况

110、119分别于17时50分、18时15分赶到事故现场展开救援。公安人员到达现场后立刻对事故现场进行保护，禁止无关人员进入警戒区；消防救援人员到达现场后立即下到沟渠内施救，发现沟渠内有3人。期间，天衢工业园管委会相关人员先后赶到现场参与救援。19时左右，梁某胜、常某广、梁某民先后被救出。医疗救护人员在现场对三人进行心肺复苏、吸氧等紧急处置之后送医院继续抢救。22时6分、22时15分、22时18分，3人经抢救无效死亡。

三、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

速兴公司违反“先通风、再检测、后作业”等有限空间安全作业规定安排3名员工进入有限空间作业，导致作业人员吸入排污沟渠内积聚的高浓度甲硫醇、甲硫醚中毒死亡。

（二）间接原因

1.速兴公司

（1）未制定本公司的有限空间作业安全管理制度和有限空间作业安全操作规程；

（2）雇佣不符合作业年龄要求的超龄作业人员进行有限空间作业；

（3）未对有限空间作业人员进行安全教育培训；

（4）未配备通风设备、检测设备等和个人防护用品；

（5）未制定有限空间作业专项应急救援预案，未配备必要应急救援器材，现场安全防范措施缺失。

2.德州天衢工业园管委会（德城区天衢街道办事处）

（1）将宣惠河于庄排污泵站维修保养作业项目发包给不具备安全生产条件的速兴公司，未与速兴公司签订安全生产管理协议，也未约定各自的安全生产管理职责；

（2）未安排专门人员进行有限空间作业的现场安全管理，未设置醒目警示标志，对速兴公司的安全生产统一协调、管理不到位，对有限空间施工作业安全监督检查不到位；

（3）未能及时发现制止速兴公司的违章作业行为，未能排查和消除作业现场的安全隐患；

（4）对城镇排水设施有限空间作业安全监督检查不力，开展安全生产大排查大整治工作落实不细、不严、不实。

3.德城区城乡建设局

作为建筑类企业的行业监管部门，使不具备安全生产条件的建筑类企业在辖区内从事业务活动，对辖区内未取得资质的外来施工建筑类企业监管不到位。

4.德州市城市管理局德城分局

作为市政公用设施主管部门，对所属行业领域开展安全指导、对德州天衢工业园内排水设施运行维护和保护情况的监督检查的业务指导不力；未落实《德州市人民政府办公室关于明确中心城区城市管理执法体制改革有关事项的通知》（德政办函〔2021〕1号）的要求，对加强街道、社区相关人员指导、培训、考核，不断加强城管干部队伍建设的工作落实不力。

5.德城区委、区政府

未认真严格落实德州市委、市政府关于城市公共设施领域安全生产工作的部署和要求，未认真督促天衢工业园管委会履行城市公共设施领域安全生产管理、监督相关职责，未认真督促区相关部门履行城市公共设施领域安全生产监管、指导职责。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）已被采取刑事强制人员（1人）

魏某国，男，速兴公司法定代表人。未落实安全生产第一责任人职责，未认真督促检查本单位安全生产工作，未按规定对施工活动和安全生产进行组织管理，未对施工人员进行有限空间安全作业专项安全教育培训和风险告知，未按规定配备必要的防护用品和应急装备，对事故的发生负有直接责任。2021年7月26日被德州市公安局德城分局采取指定监视居住强制措施。涉嫌重大责任事故罪，建议由德州市德城区司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议问责公职人员（8人）

1.秘某，男，群众，德州天衢工业园管委会水体办公室工作人员，负责辖区黑臭水体治理工作，负责宣惠河污水管网巡查和管理，宣惠河于庄排污泵站维修保养项目具体联系人和管理者。对承包单位速兴公司安全生产条件把关不严，对7月25日宣惠河于庄排污泵站的维修保养施工疏于管理，对施工安全情况不掌握，未能有效制止施工单位有限空间施工作业的违章作业行为。对事故发生负有直接管理责任。建议对其予以开除。

2.冯某建，男，中共党员，德州天衢工业园党委委员、管委会副主任，分管环保、规划、建设、征迁、水体污染等工作，宣惠河于庄排污泵站维修保养项目分管负责人。对7月25日宣惠河于庄排污泵站的维修保养施工项目疏于管理，督导检查不力，未能发现制止施工单位有限空间施工作业的违章作业行为，对事故发生负有主要领导责任。建议予以免职。

3.刘某，男，中共党员，德州天衢工业园党委委员、管委会副主任，德城区天衢街道党工委副书记、办事处主任，主持德城区天衢街道办事处全面工作、经济发展局全面工作。督导相关职能部门和相关人员对宣惠河于庄排污泵站维修保养有限空间施工作业安全监督检查不力，对事故发生负有重要领导责任。建议引咎辞职。

4.刘某阳，男，中共党员，德州天衢工业园党委副书记、管委会副主任，德城区天衢街道办事处党工委书记，主持德州天衢工业园党政全面工作。组织督导相关职能部门和人员对宣惠河于处分。庄排污泵站维修保养有限空间施工作业安全监督检查不力，对事故发生负有重要领导责任。建议引咎辞职，给予其党内严重警告

5.崔某，男，中共党员，德城区城乡建设局党组成员、城镇建设服务中心主任。使不具备安全生产条件的建筑类企业在辖区内从事业务活动，对辖区内未取得资质的外来施工建筑类企业监管不到位，对事故发生负有直接监管责任。建议予以免职，给予其党内警告处分。

6.焦某东，男，中共党员，德城区城乡建设局党组书记、局长，主持德城区城乡建设局全面工作。对本辖区内外来未取得资质的建筑类企业施工未实施监管，对事故发生负有重要领导责任。建议引咎辞职，给予其诫勉谈话。

7.张某军，男，中共党员，德州市城市管理局德城分局局长，主持德城分局全面工作。对德州天衢工业园内排水设施运行维护和保护情况工作指导不力，对加强街道、社区相关人员指导、培训、考核，不断加强城管干部队伍建设的工作落实不力，对事故发生负有重要领导责任。建议引咎辞职，给予其诫勉谈话。鉴于张某军其他问题线索正在初核，建议合并办理。

8.许某，男，中共党员，德城区委常委、副区长，负责城乡建设、城市管理等方面工作，分管区城乡建设局等，协助联系市城管局德城分局等。在城市公共设施领域安全生产工作中对有关部门督导督查力度小，传递压力不够，对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行通报批评。

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