干货分享！DRG支付下，各类病历的结算方式
干货分享！DRG支付下，各类病历的结算方式
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宜宾市医疗保障局作为市政府组成部门，主要负责拟订全市基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、医药价格等医疗保障制度的政策、规划和方案，推进建立长期护理保险和补充医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障制度体系并组织实施。
DRG支付下各类病历结算方式
DRG作为医保主要支付方式之一。DRG费率和付费标准规定了每个DRG组给定的费用水平，这个费用水平已经包括目录外费用、起付线等自付费用、住院统筹基金支付费用等在内的所有费用，而医保基金对于协议医疗机构实际支付只体现为住院统筹基金支付费用。各类病例的具体结算方式如下:
不同类型病历结算方式
一、普通DRG入组患者基金支付费用计算方法
医疗保险经办机构按照DRG分组结果进行定点医疗机构住院费用结算。
具体计算公式如下：
医保基金DRG应支付住院费用=∑[(参保人员住院所属DRG组的付费标准一全自费费用-先自付费用-起付线)x政策规定的基金支付比例]
此公式为基本结算公式。
二、特殊病历基金支付费用计算方法
1.未入组病案：
需查明不能入组原因，如属于现行DRG组案暂未包括的参保人住院病案，在确定新的分组前对其住院医疗费用按项目支付方式进行结算。
2.费用极高病案：
能入组，但住院总费用高于DRG付费标准规定的倍数(一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍，各地可自行规定)，定义为费用极高病例。为了保证急重症患者得到及时有效的治疗，鼓励医院收治危重患者，此类患者按项目付费方式进行结算。但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次的5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG付费标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。
3.费用极低病案：
能入组，但住院总费用低于DRG付费标准规定倍数的(一般规定为30%，各地可自行规定)，定义为费用极低病例。为保证医保基金使用效率，费用极低病例同样按项目付费方式结算。
4.其他特殊申请按项目付费患者：
可特殊申请按项目付费结算，仅包含以下四种情况：
①急诊人院的危急症抢救患者；
②已在医保经办备案的新技术项目；
③住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；
④经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。
来源
越强文化
编校：曾朋 审签：罗强