光伏发电8·24触电事故调查报告

2019年8月24日12时10分左右，位于姜堰区淤溪镇武庄村西五组的泰州顶好光伏发电有限公司发生一起触电事故，现场一名职工检查箱式变压器时触电受伤，后被送至姜堰区溱潼人民医院抢救，8月24日13时许，伤者经抢救无效死亡，事故直接经济损失约192万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经区政府授权，区应急管理局牵头，区监委、公安、总工会等部门参加，组成事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位

泰州顶好光伏发电有限公司（以下简称“顶好公司”）

（二）事故相关人员

1.王某某，顶好公司运维工，事故中的死者。

2.钱某某，顶好公司运维工。

3.刘某，顶好公司项目运行负责人。

4.章某，顶好公司驾驶员。

5.陆某，顶好公司法定代表人、执行董事。

（三）事故现场勘验

经勘查，事故现场位于淤溪镇武庄村西五组顶好公司8号箱式变压器平台。平台四周围有栏杆，栏杆高度为1.2m。平台上从北向南依次为逆变器柜和箱式变压器柜，箱式变压器柜距逆变器柜2m，距西侧栏杆1.34m，距东侧栏杆2.5m,距南侧栏杆1.5m。箱式变压器柜东侧为正常工作的操作端，西侧遗留一顶草帽、一顶黑色棒球帽、一只运动鞋、一副墨镜、一只万用表、一把螺丝刀、一串钥匙。万用表和螺丝刀上未见电击痕迹。箱式变压器两侧外柜门、内网门均已打开，内网门上安有限位开关。从箱式变压器西侧看，左侧为低压端，右侧为高压端，高压端A相最上端调档连接端子有电击痕迹。

二、事故发生经过和应急救援情况

2019年8月24日11时50分左右，钱某某在顶好公司集控室发现8号箱式变压器旁的监控无影像，怀疑8号箱式变压器失电，与王某某两人前去8号箱式变压器平台查看。12时01分，钱某某、王某某检查8号逆变器时发现该逆变器于9时46分发生“防孤岛保护”跳闸。钱某某未按规定向运行负责人刘某报告，便对8号箱式变压器进行检查，查看故障情况。在未对箱式变压器高压、低压端采取断电措施的情形下，钱某某、王某某两人先打开箱式变压器东侧（操作端）外柜门、内网门，未发现异常。接着钱某某打开箱式变压器西侧外柜门、内网门，蹲下检查低压侧情况，王某某站在钱某某右侧，12时10分，钱某某发现王某某突然倒地，王某某眼睛微闭，呼喊不应，便将王某某放置在箱式变压器西侧平台上，对其采取心肺复苏和人工呼吸等紧急救治措施。钱某某12时12分拨打了120，12时14分向刘某报告了事故发生情况，12时16分拨打了110，同时大声呼救，附近村民听到呼救后赶来8号平台与钱某某一起对王某某进行心肺复苏和人工呼吸，章某在接到刘某电话后从顶好公司集控室处驾车赶来8号平台，与钱某某、村民一起将王某某抬至路边。120救护车赶到，钱某某随车将王某某送往泰州市姜堰区溱潼人民医院抢救，8月24日13时许，王某某经抢救无效死亡。钱某某向刘某做了报告，刘某将事故发生情况向泰州市姜堰区应急管理局和公司报告。陆某接报后成立了应急领导小组，委派人员进行善后处理。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者，王某某。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约192万元。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

  1.直接原因

（1）钱某某、王某某未严格执行公司相关运行规程和规章制度，发现问题后未及时向刘伟进行报告并得到批准，在未断开8号箱式变压器高、低压侧电源的情况下，直接打开变压器外柜门、内网门进行检查，王加伟右手不慎触碰到带电体，导致事故发生。

（2）钱某某、王某某未按规定穿戴工作服、安全帽、绝缘鞋、绝缘手套等劳动防护用品。

（3）8号箱式变压器网门上行程开关因失电失效，未发挥安全装置作用。

 2.间接原因

（1）顶好公司安全管理工作不到位，未建立、健全安全生产责任制，安全生产主体责任未明确落实，对从业人员安全教育培训不到位，未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

（2）陆某作为顶好公司的法人代表、执行董事，未将安全生产工作职责履行到位，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

经调查认定，泰州顶好光伏发电有限公司8·24一般触电事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和处理建议

1.王某某安全意识淡薄，未按规定穿戴工作服、安全帽、绝缘鞋、绝缘手套等劳动防护用品，未严格执行公司运行规程和相关规章制度，在未断开8号箱式变压器高、低压侧电源以及确定高压侧是否带电的情况下，触碰到带电体，对这起事故的发生负有直接责任，因其死亡，免究其责。

2. 钱某某安全意识淡薄，未按规定穿戴工作服、安全帽、绝缘鞋、绝缘手套等劳动防护用品，未严格执行公司运行规程和相关规章制度，发现问题后未及时向刘伟进行报告并得到批准，在未断开8号箱式变压器高、低压侧电源的情况下，违规打开变压器网门、箱门进行查看，对这起事故的发生负有责任，责令顶好公司按照企业内部管理规定对其进行处理。

3.刘某，未认真履行安全生产管理职责，现场监管不力，对此事故的发生负有责任。责令顶好公司按照企业内部管理规定对其进行处理。

4.陆某，未将安全生产工作职责履行到位，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对此事故的发生负有领导责任。建议由姜堰区应急管理局依据安全生产相关法律、法规的规定对其实施行政处罚。

5.顶好公司安全管理工作不到位，对从业人员安全培训教育未落实，未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。该单位上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条、第四十二条的规定，对此事故的发生负有责任。建议由姜堰区应急管理局依据安全生产相关法律、法规的规定对其实施行政处罚。

六、事故防范及整改措施

（一）顶好公司要深刻吸取事故教训，建立健全安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任范围等内容，建立健全安全生产规章制度和操作规程。进一步强化从业人员的安全生产教育和培训，教育和督促从业人员严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程。监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，进一步强化电站现场安全和设备设施管理，确保生产安全。

（二）淤溪镇人民政府要认真分析安全生产形势，切实履行安全生产属地监管责任，督促辖区内企业认真吸取事故教训，提高安全管理水平，落实企业主体责任，保证安全生产形势稳定向好。

泰州市顶好光伏发电有限公司

8·24一般触电事故调查组

2019年10月23日

信息来源：姜堰区应急管理局