“11.7”锅炉爆炸亡人事故调查报告

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一次疏忽行为, 可能酿成弥天大祸!!!

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法律顾问：张友全 律师

正文：

“11.7”锅炉爆炸亡人事故调查报告

2021 年 11 月 7 日 9 时 07 分，渝中区企业天地 8 号楼负一层锅炉房发生一起锅炉爆炸事故，造成 1 人死亡 1 人轻伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关安全生产法律法规的规定，区政府成立了由区应急局、区公安分局、区总工会、 区住建委、区生态环境局、区市场监管局 等单位组成的 渝中区企业天地 8 号楼 “11.7” 锅炉爆炸亡人事故 调查组（以下简称调查组）。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、检验测试、技术鉴定 和 调查取证 ，并经 综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及相关情况

1 、事故相关单位

① 业主 单位： 重庆瑞安天地房地产发展有限公司（以下简称瑞安公司），类型： 有限责任公司 ( 台港澳与境内合作 ) （外资比例低于 25% ）；住所： 重庆市渝中区华盛路 10 号第 45 层 1#1-6 单元、 2#7-11 单元 ；法定代表人：冯 * ；统一社会信用代码： 91500000756205567M 。

② 物业服务单位： 上海丰诚物业管理有限公司重庆分公司 （以下简称丰诚重庆分公司） ，类型： 有限责任公司 ( 港澳台法人独资 ) 分公司 ；住所： 重庆市渝中区瑞天路 196 号附 3 号 ；法定代表人：陈 * 丹；统一社会信用代码： 91500103795899370A 。

③ 物业服务维保单位： 重庆哈达斯科技发展有限公司（以下简称哈达斯公司），类型：有限责任公司；住所：重庆两江新区鸳鸯街道栖霞路 18 号 12 幢 1 单元 14-13 ；法定代表人：马 * 龙；统一社会信用代码： 915001120605365605 。

④ 锅炉低氮改造单位： 重庆智得热工工业有限公司（以下简称智得热工公司），类型：有限责任公司；住所：重庆市空港工业园区高堡湖东路 3 号；法定代表人：龚 * ；统一社会信用代码： 91500112202914572F 。

⑤ 锅炉低氮改造分包单位： 重庆川然节能技术有限公司（以下简称川然公司），类型：有限责任公司；住所：重庆市渝中区马鞍山村 27 号；法定代表人：龚 * ；统一社会信用代码： 91500103683925183Y 。

⑥ 锅炉低氮改造项目合作单位： 重庆科菲利智得环保技术有限公司（以下简称科菲利智得公司），类型：有限责任公司；住所： 重庆市渝北区双凤桥街道高堡湖东路 3 号 2 幢 1 ；法定代表人：李 * 羽；统一社会信用代码： 91500000563478817B 。

⑦ 锅炉低氮改造项目燃烧器控制系统供应单位： 重庆宜行机电设备有限公司（以下简称宜行机电公司），类型：有限责任公司；住所： 重庆市渝北区花园新村 27 幢 97 号 ；法定代表人：曾 * ； 统一社会信用代码： 91500112683866865F 。

⑧ 锅炉低氮改造项目控制系统生产单位： 陕西仁和智能控制有限公司 （以下简称仁和公司）， 类型： 有限责任公司 ( 自然人投资或控股 ) ；住所： 陕西省西安市雁塔区电子一路西段 18 号 ；法定代表人：张 * 梅；统一社会信用代码： 91610000745023469L 。

⑨ 锅炉低氮改造项目燃烧器生产单位： 红热燃烧科技（大连）有限公司（以下简称红热公司），类型： 有限责任公司 ；住所： 辽宁省大连长兴岛经济区静海街 76 号 1 号印刷车间 ；法定代表人：李 * 臻； 统一社会信用代码： 91210244MA0YFLMP1E 。

⑩ 锅炉本体生产单位：北京富士特锅炉有限公司（以下简称富士特公司），类型：有限责任公司（中外合资）；住所：北京市顺义区北务工业区镇政府西侧；法定代表人：金 * 花；统一社会信用代码： 911101137582031865 。

2 、事故时间： 2021 年 11 月 7 日 9 时 07 分左右

3 、事故地点： 渝中区企业天地 8 号楼负一层锅炉房

4 、伤亡人数：死亡 1 人 ，受伤 1 人

5 、直接经济损失： 160 万元

6 、事故类别： 锅炉爆炸

7 、事故性质：生产安全事故

8 、事故等级：一般事故

9 、死 伤 者情况：

死者：吕 ** ，男， 35 岁，家庭住址：重庆市 ** 区 *** 街 ** 号附 ** 号 ** ，身份证号： 50 ************** 50 ， 系 重庆川然节能技术有限公司 低氮改造项目施工负责人 。

伤者 ： 喻 ** ，男， 49 岁， 家庭地址： 南岸区 *** 街道 *** 路 ** 号 ***** 栋 ** ，身份证 号： 51 ************** 11 ，系上海丰诚物业管理有限公司重庆分公司 水电 维修 技 工。 事发当天 先后经沙坪坝区人民医院检查、重庆医科大学附属第一医院复查 ， CT 检查结果 为 颈 6 棘突骨折 ，随后在家休养。

10 、爆炸锅炉相关情况

渝中区企业天地 8 号楼负一层锅炉房内布置 有 3 台真空热水锅炉， 制造单位为 北京富士特锅炉有限公司 ， 型号均为 BOV-1200G ，产品编号分别为 21206C093 、 21206C094 、 21206C095 ，自编号依次为 1# 锅炉、 2# 锅炉、 3# 锅炉 ，爆炸锅炉为 3# 锅炉 。 制造日期为 2012 年 06 月， 2014 年开始投入使用， 根据制造单位 “ 真空锅炉使用说明书 ” ，真空室最高设置工作温度为 90℃ ，即最高工作压力为 -0.02988MPa （表压），循环水供暖功率为 1.4MW ，该类锅炉 属于真空相变热水锅炉， 不属于特种设备目录范围内的锅炉设备 。

11 、锅炉低氮改造项目情况

瑞安公司将企业天地 8 号楼负一层 锅炉低氮改造项目发包给 智得热工公司，瑞安公司委托丰诚重庆分公司实行物业管理， 锅炉低氮改造项目实际上由 丰诚重庆分公司全权进行管理；智得热工公司又将该项目全部转包给川然公司，川然公司与 科菲利智得公司签有技术协作协议，将 该项目中燃烧器和电控柜采购和售后交由 科菲利智得公司负责，川然公司和科菲利智得公司均为智得热工公司子公司；科菲利智得公司从 宜行机电公司购买了燃烧器和电控柜，宜行机电公司从仁和公司处购买了燃烧器和电控柜；仁和公司系电控柜生产厂商、 红热公司系燃烧器生产厂商；锅炉本体生产厂商为 富士特公司。

该低氮改造项目于 2021 年 7 月 1 日进场施工， 2021 年 7 月 28 日进行了氮氧化物排放检测。当年 10 月 19 日，川然公司因燃烧器锅炉连接处的保温棉有松动，将三台锅炉的燃烧器全部拆除后又重新安装； 10 月 30 日 -11 月 1 日，川然公司再次组织对三台锅炉实施了调试； 11 月 5 日， 丰诚重庆分公司启运 3# 锅炉时发现真空度不够，遂向哈达斯公司提出补充真空度的运维指令，由哈达斯公司对 3# 锅炉进行真空度调整； 11 月 6 日，科菲利智得公司对丰诚重庆分公司报修 1# 、 2# 锅炉发生的超温报警、出水超温报警与不停机故障进行处理。 直到事故发生时尚未进行锅炉低氮改造后 整体安全竣工验收，也未进行锅炉低氮改造后的安全操作规程培训和相关资料移交工作。

12 、技术鉴定情况

① 委托重庆市特种设备检测研究院技术鉴定，鉴定时间： 2021 年 11 月 9 日 -2021 年 11 月 25 日，出具了《技术鉴定报告》，编号为 QT11-2021000281 ，鉴定期为 17 天。

② 委托重庆子言安全技术咨询有限公司技术鉴定，鉴定时间： 2021 年 12 月 31 日 -2022 年 3 月 25 日，出具了《技术分析报告》，鉴定期为 85 天。

二、事故经过及应急救援情况

（一） 事故经过

2021 年 11 月 7 日 8 时 40 左右，丰诚重庆分公司工程部维修技工 余 ** 按照公司工作安排进入到 8 号楼负一层锅炉配套循环水泵房内，启动了锅炉循环水供水、回水水泵，然后进入旁边锅炉房内启动了 1# 、 3# 锅炉，并在现场填写了手机 APP 巡查检查记录后，于 8 时 45 分左右离开锅炉房。

9 时左右， 川然公司低氮改造项目现场负责人 吕 ** 到 8 号楼负一层锅炉房内寻找之前调试燃烧器时遗落的检测探头，并查看锅炉铭牌贴放情况，看到丰诚重庆分公司工程部水电维修技工 喻 ** 进入锅炉房后， 吕 ** 就 询问 喻 ** 锅炉房顶部异响是怎么回事， 喻 ** 回答 “ 可能是上面有装修 ” ， 喻 ** 准备离开时发现所站位置地面的一个地漏堵塞了，就蹲下疏通地漏。 9 时 07 分左右， 3# 锅炉突然发生爆炸，造成吕 ** 、 喻 ** 受伤，吕 ** 后经救援送往市急救中心抢救无效于当日 10 时 54 分左右死亡。

（二）事故 应急救援情况

事故发生后， 喻 ** 立即给公司报告，公司相关负责人立即赶往事故现场，开展事故应急救援工作，将 喻 ** 送 医院 治疗，并切断现场水、电、气阀门，对现场进行警戒。 9 时 40 分，在清理现场时 发现吕 ** 躺于 2# 锅炉和 3# 锅炉之间，受伤严重，随即拨打 110 、 119 、 120 报警，于 9 时 55 分将吕 ** 送市急救中心抢救。

接事故报告后， 区相关领导立即 率相关职能部门赶赴现场开展应急救援处置工作，对善后处理、事故调查、隐患排查等工作提出了具体要求。

三、事故技术鉴定结论

1 、 重庆市特种设备检测研究院《技术鉴定报告》，编号为 QT11-2021000281 技术鉴定结论： 锅炉运行过程中，锅炉配置的温控联锁、压控联锁功能全部 失效 ，未能实现燃烧器的联锁停机，当锅炉蒸汽压力继续升高，作为锅炉的最后一道安全泄压装置自吸式安全装置，因人为用两颗螺栓把自吸式安全装置盖板与底座固定连接而失去超压泄压功能，当锅炉内压力超过真空室承压极限时，引起真空室变形撕裂，产生爆炸。

2 、重庆子言安全技术咨询有限公司技术鉴定结论：事故的起因物是事故 3# 真空相变热水锅炉真空室内因燃烧形成的高温、高压蒸汽，缺失的循环水泵联锁控制装置，装设错误的真空室自吸式安全装置。致害物为事故 3# 真空相变热水锅炉炸裂的真空室飞出的结构件及其部件、泄漏的大量高温、高压蒸汽。

四 、事故原因分析

调查组经过现场勘验、 检验测试、专家技术鉴定、 询问了解和笔录取证，并对收集的资料进行综合分析认为，造成此次事故发生的原因是：

（一）直接原因

1 、 3# 锅炉操作人员未经锅炉操作的安全生产教育和培训，未能掌握操作锅炉必要的安全技术操作规程，未能正确开启 3# 锅炉循环水 供水、回水水泵 ， 导致 锅炉内循环水未能有效带走高温热量，锅炉真空室内蒸汽压力急剧增大，锅炉负压转向正压，导致突破锅炉承压极限引起爆炸。

2 、 3# 锅炉 操作人员在未掌握锅炉安全操作规程的情况下，手动模式下开启锅炉，导致 3# 锅炉压控、温控等保护联锁控制装置均失效，未能实现燃烧器联锁紧急停机。再加上 3# 锅炉自吸式安全装置被螺栓锁死，导致未能泄压引起爆炸。

（二）间接原因

1 、 丰诚重庆分公司安排未经锅炉操作安全生产教育和培训的从业人员开启锅炉，导致从业人员 未能掌握操作锅炉必要的安全技术操作规程，未能正确开启 3# 锅炉循环水 供水、回水水泵， 未在自动模式下启动锅炉； 未 严格按照锅炉低氮改造项目 “ 三同时 ” 要求进行安全管理，未对锅炉低氮改造项目调试、安全确认、培训、验收、交接等关键环节进行管理，锅炉低氮改造项目未经整体安全竣工验收的情况下贸然运行锅炉；未开展生产安全事故隐患排查治理工作，未发现并消除 3# 锅炉存在的 生产安全事故隐患。

2 、 川然公司未严格按照《中华人民共和国建筑法》相关规定，组织对 此次锅炉低氮改造项目进行综合验收，在不具备安全生产的条件下， 默许使用单位使用锅炉； 未对低氮改造项目现场负责人 吕 ** 进行安全生产教育和培训，导致 吕 ** 未能掌握作为锅炉低氮改造项目现场负责人岗位的安全操作技能，在事发当天未能采取有效的应急处理措施停运锅炉。

3 、丰诚重庆分公司物业经理 张 * 波 、川然公司董事长龚伟未履行法定的安全生产工作职责，未落实安全生产教育和培训，未督促检查安全生产工作，未及时消除 生产安全事故隐患。

五 、事故责任分析及处理意见

调查组认定本次事故是相关单位安全生产主体责任不落实、相关责任人未履行法定安全生产工作职责， 但尚达不到刑事案件立案标准的一起生产安全责任事故。按照事故发生 “ 四不放过 ” 的原则，对此次 锅炉爆炸 亡人事故的 相关责任单位和责任人 处理建议如下：

（一）建议给予行政处罚的单位和人员

1 、 丰诚重庆分公司

按照与瑞安公司物业合同管理事项约定， 8 号楼负一楼锅炉及辅机运行管理属于丰诚重庆分公司物业管理范畴。经调查发现，瑞安公司将锅炉低氮改造项目交由丰诚重庆分公司全权负责管理；按照丰诚重庆分公司 与哈达斯维公司保合同约定，此次事故中 3# 锅炉自吸式安全装置 不在哈达斯公司维保范畴，其管理职责依然在丰诚重庆分公司。 公司安排未经锅炉操作安全生产教育和培训的从业人员开启锅炉，导致从业人员 未能掌握操作锅炉必要的安全技术操作规程，未能正确开启 3# 锅炉循环水 供水、回水水泵，致使锅炉内循环水未能有效带走高温热量突破锅炉承压极限， 未在自动模式下启动锅炉， 导致 3# 锅炉压控、温控等保护联锁控制装置均失效，未能实现燃烧器联锁紧急停机； 未严格按照锅炉低氮改造项目 “ 三同时 ” 要求进行安全管理，未对锅炉低氮改造项目调试、安全确认、培训、验收、交接等关键环节进行管理，锅炉低氮改造项目未经整体安全竣工验收的情况下贸然运行锅炉；未开展生产安全事故隐患排查治理工作，未发现并消除 3# 锅炉 自吸式安全装置被螺栓紧固的生产安全事故隐患。

丰诚重庆分公司以上行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四款 “ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 ...... 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 ” 、 第三十一条 “ 生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。 安全设施投资应当纳入建设项目概算。 ” 、 第四十一条第一款和第二款 “ 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采 取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 ...... ” 的规定，对事故发生负有责任。

依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 “ 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； ” 之规定，建议对 丰诚重庆分公司 进行行政处罚，罚款 35 万元。

2 、 川然公司

经调查发现，川然公司从智得热工公司承接了此次锅炉低氮改造项目，承担了智得热工公司的全部责任及义务，依据《中华人民共和国建筑法》第二条第二款 “ 本法所称建筑活动，是指各类房屋建筑及其附属设施的建造和与其配套的线路、管道、设备的安装活动。 ” 的规定，此次锅炉低氮改造项目属于设备的安装活动，属于建筑活动调整范围。按照 《重庆天地 B12-3 项目锅炉低氮改造施工合同》 “ 五、验收  工程完工后，由乙方组织甲方根据本合同及其附件要求之标准进行综合验收，验收合格之后，甲乙双方需在《验收报告》上签字或盖章证实验收情况。验收合格标准： 1 、氮氧化物（ NOx ）排放浓度稳定低于 30mg/m 2 （环保局实测值）； 2 、管道改造后进行保温铠装，并采取有效技术措施保证低氮改造完成后锅炉安全、可靠运行（包括不仅限于避免爆炸的措施，以及确保避免燃烧机被冷凝水腐蚀等） ” 的约定，此次锅炉低氮改造项目应该由川然公司组织进行综合验收，但上川然公司未组织进行综合验收，在不具备安全生产的条件下， 就默许使用单位使用锅炉， 违反了 《中华人民共和国建筑法》第六十一条第二款 “ 建筑工程竣工经验收合格后，方可交付使用；未经验收或者验收不合格的，不得交付使用。 ” 的规定；公司 未对 吕 ** 进行安全生产教育和培训，导致 吕 ** 未能掌握作为锅炉低氮改造项目现场负责人岗位的安全操作技能， 吕 ** 在事发当天已看到锅炉正在运行，锅炉房又出现异响的情况下，未检查锅炉的安全运行情况，未发现锅炉安全隐患并采取有效处理措施。

川然公司以上行为， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条 “ 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。 ” 、 第二十八条第一款和第四款 “ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 ...... 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 ” 的规定， 对事故发生负有责任。

依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 “ 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； ” 之规定，建议对 川然公司 进行行政处罚，罚款 35 万元。

3 、 丰诚重庆分公司物业经理张 * 波

作为公司物业经理，未组织对从业人员进行锅炉操作规程的安全生产教育和培训，未督促检查事故锅炉的安全生产工作，未及时消除锅炉低氮改造项目中的安全问题及 3# 锅炉 自吸式安全装置被螺栓紧固的生产安全事故隐患。

张 * 波以上行为， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第三项和第五项 “ 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责 : （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； ” 的规定，对事故发生负有责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项 “ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； ” 的 规定，建议对 张 * 波 进行行政处罚，罚款 4.662925 万元（ 张 * 波 上一年年收入 11.657314 万元）。

4 、 川然公司董事长龚 *

作为川然公司主要负责人， 未组织对 吕 ** 进行安全生产教育和培训，导致 吕 ** 未能掌握作为锅炉低氮改造项目现场负责人岗位的安全操作技能，未及时采取有效的应急处理措施停运锅炉；未检查锅炉低氮改造项目安全生产工作，未发现并及时消除 锅炉低氮改造项目未经整体安全竣工验收就投入使用的 生产安全事故隐患。

龚 * 以上行为， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第三项和第五项 “ 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责 : （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； ” 的规定，对事故发生负有责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项 “ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； ” 的 规定，建议对 龚 * 进行行政处罚，罚款 2.012656 万元（ 龚 * 上一年年收入 5.03164 万元）。

（二） 建议免予责任追究的个人和单位

1 、川然公司低氮改造项目负责人 吕 **

作为川然公司低氮改造项目负责人，在锅炉低氮改造项目未经整体安全竣工验收和锅炉操作安全教育培训的情况下，默许丰诚重庆分公司使用锅炉，特别是 在事发当天已看到锅炉正在运行，锅炉房又出现异响的情况下，未检查锅炉的安全运行情况，未发现锅炉安全隐患并采取有效处理措施， 未严格落实项目负责人岗位安全责任。

吕 ** 以上行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 “ 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 ” 的规定，对事故发生负有责任， 鉴于 吕 ** 在本次事故中已死亡，建议不予追究其责任。

2 、 瑞安公司

公司将重庆天地 B12-3 项目物业服务发包给 丰诚重庆分公司，包括 8 号楼负一层锅炉 及辅机运行管理， 同时，公司还将此次低氮改造项目交由丰诚重庆分公司全权负责 。 经调查 未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。

3 、智得热工公司

公司从瑞安公司承包了此次锅炉低氮改造项目后，将该 项目 全部责任及义务分包给川然公司，由川然公司 全权负责此次低氮改造项目的具体工作 。 经调查 未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。

4 、哈达斯公司

公司与丰诚重庆分公司签有维保合同，按照合同约定，此次事故中 3# 锅炉自吸式安全装置 不在哈达斯公司维保范畴， 锅炉 低氮改造项目也未完成整体性安全竣工验收 。 经调查 未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。

5 、科菲利智得公司

公司与川然公司签有《项目合作协议》，约定的主要职责是承担 “ 低氮改造项目验收移交完成后的售后服务工作 ” ，但直到事故发生时，该低氮改造项目仍未完成整体安全竣工验收， 尚未进入售后环节。 经调查 未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。

6 、宜行机电公司

公司与 科菲利智得公司签有 《产品购销合同》内容，负责提供低氮燃烧器和控制系统产品， 2021 年 8 月 16 日向科菲利智得公司提交了《项目验收申请单》，川然公司也未组织科菲利智得公司进行验收，也未对 产品和调试结果提出异议，并结清了货款。 经调查， 未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。

7 、 仁和公司

公司作为智能控制柜的生产厂商，按照合同提供了产品并进行调试，无任何单位对其调试结果提出异议，同时，锅炉低氮改造项目尚未进行整体安全竣工验收，改造单位也未通知其对操作人员进行安全操作培训。 经调查， 未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。

8 、红热公司

公司作为燃烧器的生产厂商，按照要求提供了产品并进行调试，无任何单位对其调试结果提出异议，同时，锅炉低氮改造项目尚未进行整体安全竣工验收，改造单位也未通知其对操作人员进行安全操作培训。 经调查， 未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。

9 、 富士特公司

公司作为企业天地 8 号楼锅炉 3 台锅炉的生产厂商， 3 台锅炉制造日期为 2012 年 6 月， 2014 年开始投入使用，投入使用后一年半由 公司进行维保，期间无单位对锅炉安全性提出异议，其后换由其他维保单位进行维保，未再承担锅炉的维保职责。 经调查， 未发现该单位及相关人员有履职不到位的情况，建议不予追究责任。

（三）相关职能部门履职情况

1 、区生态环境局作为此次低氮排放改造工作的牵头部门，制定了工作方案，对安全工作提出了具体的工作要求， 未发现相关工作人员在本次事故中有履职不到位的问题和线索，建议不予追究纪律责任。

2 、区住建委制定并落实了 监督计划，对物业管理单位开展了监督检查， 未发现相关工作人员在本次事故中有履职不到位的问题和线索，建议不予追究纪律责任。

3 、区市场监管局组织对特种设备目录范围内的锅炉开展了检查，并组织检测机构参与低氮改造项目验收， 未发现相关工作人员在本次事故中有履职不到位的问题和线索，建议不予追究纪律责任。

4 、化龙桥街道办事处制定并按照监督检查计划，对 丰诚重庆分公司管理的 9 个项目开展了监督检查，其中对企业天地 6 、 7 、 8 号楼共检查 3 次， 未发现相关工作人员在本次事故中有履职不到位的问题和线索，建议不予追究纪律责任。

六 、事故预防及整改防范措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，防范类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

1 、 丰诚重庆分公司 要认真落实企业主体责任，加强对从业人员的安全教育和培训，严格执行锅炉低氮改造项目 “ 三同时 ” 要求，切实加强项目安全管理，要加强生产安全事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施消除生产安全事故隐患，防范事故再次发生。公司相关负责人要认真履行法定的安全生产工作职责，加强 安全生产教育和培训，督促检查安全生产工作，及时消除 生产安全事故隐患。

2 、川然公司要严格落实相关法律法规规定的综合验收要求，在具备安全生产条件下才能投入使用锅炉，要加强对从业人员的安全生产教育和培训，确保从业人员具备岗位安全责任的能力，防范事故再次发生。公司主要负责人 要认真履行法定的安全生产工作职责，加强 安全生产教育和培训，督促检查安全生产工作，及时消除 生产安全事故隐患。

3 、区生态环境局要认真吸取事故教训，进一步完善低氮改造工作方案，会同相关职能部门齐抓共管，加强对全区所有锅炉低氮改造项目的安全管理，严把施工、调试、验收、检测等重要环节的安全关；要督促低氮改造项目相关单位认真落实企业主体责任和整改措施，全面开展生产安全事故隐患排查与治理工作，防范类似事故再次发生。有关工作情况及时报区安委会备案。

4 、区住建委要督促丰诚重庆分公司落实企业主体责任，针对此次事故制定整改方案，落实整改措施，认真开展生产安全事故隐患排查治理工作，加强对从业人员的安全教育和培训力度，提升安全管理能力，防范事故再次发生。有关工作开展情况及时报区安委会备案。

5 、 区市场监管局要按照法律法规规定的职责做好锅炉安全监管工作，会同相关部门指导全区 纳入特种设备目录的 锅炉进行低氮改造，切实做好相关安全监管工作。

6 、化龙桥街道要进一步加强对辖区生产经营单位的安全检查，特别是对类似的改造项目，督促物业管理企业开展隐患排查整治工作，落实各项安全管理措施，对检查中发现的问题，及时通报给行业管理部门。

渝中区企业天地 8 号楼 “11.7” 锅炉爆炸亡人事故调查组

202 2 年 3 月 29 日

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电力鹰提示：电力技术监督不牢，地动山摇，永无宁日！

【给领导们的话】 运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时，正常调整时参数协调丶经济丶稳定，这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。 电厂煤电倒挂，亏损严重，机组检修，运行成本压缩严重，效益差人机因素叠加其中事故严重增加！ 某些电厂 平时对运行不闻不问，一出事运行就是老背锅，这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业？ 一旦出事拘留的应该是领导！ 不能出事都是安全员背锅，领导就是罚款！最多降职！当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了 ! 都是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。 电厂安全生产的顾虑，我包了！

守住底线，不踩红线 ！ 无数事故已证实!当你铤而走险……