来源：中国应急管理
2023年4月18日12时50分，北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失3831.82万元。日前，国务院常务会议审议通过了北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告。
2023年4月17日，净化门安装作业人员冯大文、韩勇敢、梁升飞到达施工现场安装净化门；中源信诚公司员工张伟鹏通知自流平地面作业人员于4月18日进场施工。
4月18日7时04分，自流平地面作业人员孙启学、李志高、宋守业到达施工现场。7时21分，净化门安装作业人员冯大文等3人返回施工现场继续安装净化门。9 时19分，孙启学等3人将环氧树脂底涂材料的主剂及固化剂混合后开始用扫帚涂刷地面。12时23分许，李志高将残留的环氧树脂底涂材料扫出 ICU西北门口外。12时33分，孙启学等3人完成作业离场。12时47分，韩勇敢使用角磨机切割修整金属净化板墙板，梁升飞安装门框，未办理动火审批手续，无动火监护人进行现场监护。
12时50分，施工现场发生爆燃形成3处火点，梁升飞等3人相继跑出。12时50分至12时53分，梁升飞两次返回现场使用灭火器扑灭了两处火点，随后关闭角磨机并离开，但未发现西北门外坡道下方堆放的可燃物起火。
监控视频显示，12时50分，坡道下方可燃物燃烧产生的高温烟气通过坡道进入北通道五层、南通道六层并水平蔓延。12时56分许，坡道下方明火相继引燃坡道附近及北通道五层、南通道六层墙面木质装修材料，并产生高温烟气。之后，北通道五层烟气沿东侧楼梯间蔓延至北通道七层、八层；南通道六层烟气通过管道竖井和西侧楼梯间蔓延至南通道七层、八层。
通过视频分析、现场勘验、检测鉴定及模拟实验分析，认定事故直接原因是：北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，
环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃
；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。
一是北京长峰医院南配楼三层 ICU 改造工程施工现场，作业
人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时，违规交叉作业。
二是
自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发，加之现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物，且浓度达到爆炸下限
。
三是角磨机切割金属净化板产生的火花，遇爆炸性气体混合物引起爆燃，并引燃西北门外坡道下方堆放的可燃物。
一是爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑
灭，且未第一时间报警；事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救；固定消防设施失效，自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势。
二是坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体建筑内。
三是部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门；部分楼梯间防火门闭门器损坏，无法正常关闭，北通道五层东侧楼
梯间常闭式防火门未保持关闭状态；南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。
未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员
伤亡的主要原因。
一是火灾初期事发医院未启动应急预案，未有效组织疏散转移被困人员。
二是病区设置不合理，事发医院将行动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层，大部分患者无自主逃生能力。
三是危重病患者移动难度大，楼内通道狭窄、转移条件差，救援转移困难。
长峰医院公司汪文杰（法定代表人）、汪接兵（副总裁）、罗威（基建组负责人），北京长峰医院王晓玲（执行总经理、院长）、汪丽（后勤副院长）、潘殿卿（业务副院长）、王朝阳（总务科主任）、李长虹（消防控制室负责人），中源信诚公司王伟峰（法定代表人）、张伟鹏（事发项目现场管理人员），陈光辉（净化工程及吊桥设备安装负责人），姜冬春（净化工程负责人），程福君（自流平地面施工负责人），冯大文、韩勇敢、梁升飞（净化门安装作业人员），孙启学、李志高、宋守业（自流平地面施工作业人员）等 19 人因涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关批准逮捕。
对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人
员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故追责问责审查调查组。
北京长峰医院股份有限公司法定代表人汪文杰、北京长峰医院院长王晓玲、中源信诚（北京）建筑装饰有限公司法定代表人王伟峰等20人涉嫌重大责任事故罪，被公安机关立案侦查，其中19人已被检察机关批准逮捕。
同时，对该事故中存在失职失责问题的丰台区委、区政府，六里桥街道党工委、办事处及卫生健康、住房城乡建设、消防救援、应急管理和自然资源规划等部门41名公职人员进行了严肃处理。其中，给予丰台区委书记王少峰党内警告处分；给予丰台区委副书记、区长初军威政务记过处分；给予北京市卫生健康委员会主任刘俊彩政务记过处分；给予北京市住房和城乡建设委员会党组成员、副主任丁胜政务记过处分；给予北京市消防救援总队党委委员、总工程师李云浩政务记过处分。对其他相关责任人，分别给予党纪政务处分或诫勉、批评教育等处理。
一是切实扛起防范化解重大风险政治责任
。各级领导干部要结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，全面深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念，进一步增强防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。各地区、各部门、各单位要切实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，进一步压紧压实企业主体责任、部门监管责任、地方领导责任，建立安全风险防范长效机制，坚决守牢安全红线底线。
二是着力补齐医疗卫生机构安全管理短板
。各级卫生健康部门要加强医疗卫生行业安全管理，督促各类医疗卫生机构严格执行安全生产和消防安全管理规定，加强安全风险分级管控和隐患排查治理，组织开展医疗卫生机构安全生产和消防安全专项排查整治。严格医疗卫生机构登记校验、行政审批等，组织开展医疗卫生机构依法执业情况核查，严查不如实申报情况、超许可范围执业、违规开展医养结合服务等行为。督促医疗卫生机构统筹考虑院感防治和病患应急疏散转移，指导各类医疗卫生机构制定专项灭火预案和应急疏散预案。
三是坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞
。各级住房城乡建设部门要加大资质审批后动态监管力度，严格建设工程施工许可管理，加强施工现场特别是施工动火作业安全管理，及时发现并消除事故隐患。城乡规划等部门要加大对违法建设的巡查和处置力度，对新增违建实行“零容忍”。
四是全面织牢织密消防安全风险防控网
。各地区要按照“三管三必须”要求，进一步压实行业部门消防安全管理责任，推行行业消防安全标准化管理；对职能交叉和新业态新风险，及时明确监管责任。推动街道乡镇建设应急站、消防所，发挥公安派出所、社区、网格等群防群治力量，切实加强对小场所小单位的消防安全管理。各级消防部门要严格履行消防监督管理职责，推动公共消防安全治理模式向事前预防转型，切实提升消防监督检查质效。
五是加快提升基层一线应急处置能力和水平
。各地区要进一步强化对各类企事业单位应急预案、演练、培训等应急准备的组织指导、监督检查。加强基层一线作业人员安全教育和应急培训，深入开展实操实训应急演练，确保熟悉作业场所现场处置方案。加强应急文化建设，强化应急科普宣传，切实增强社会公众安全意识，做到人人讲安全、个个会应急。
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