某电厂外包人员死亡事故调查报告
某电厂外包人员死亡事故调查报告
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法律顾问：张友全 律师
正文：
某电厂外包人员死亡事故调查报告
2021年01月16日，浙江浙能长兴发电有限公司（以下简称“长电公司”）一外包单位在备用石膏排放输送皮带机散落石膏清扫过程中发生一起人身死亡事故，造成1人死亡。浙江省能源集团有限公司（以下简称“集团公司”）于01月16日成立事故调查组（详见附件一），通过现场勘查、调查取证、综合分析等，初步查明了事故原因，提出了事故整改措施。
一、基本情况
（一）现场设备基本情况
长电公司四台330MW机组脱硫系统配备两套真空皮带脱水系统，共用一套石膏储存卸料装置，石膏仓内石膏通过7台螺旋卸料机输送至排放口装车外运，具体工作流程为：真空皮带脱水机→石膏仓→螺旋卸料机→石膏运输车，当石膏储存卸料装置计划检修或故障时，石膏通过紧急排放系统排放，具体流程为：真空皮带脱水机→备用石膏排放输送皮带机→溜管→石膏运输车（详见附件二）。
（二）华隆电力工程公司基本情况
浙江华隆电力工程公司成立于2006年02月23日，注册地址为浙江萧山，注册资本金为陆百万元。该公司为浙江浙能电力股份有限公司全资子公司，由萧山发电厂代为管理，其经营范围为电力设施：承装类四级、承修类四级、承试类五级，发电设备运行维护承包，安全工器具和电动工器具检测，机电设备安装，物业服务，管道工程，建筑装饰工程，防腐保温工程，电力工程咨询及技术服务，成年人的非证书劳动技能培训；电力、热力、蒸汽销售等。其下属长电项目部（以下简称“华隆长电项目部”）承接长电公司外围辅助系统设备日常维护（含文明生产）业务。
（三）京兴物业公司基本情况
京兴物业公司成立于2000年02月01日，注册地址为浙江长兴，注册资本金为一千二百万元。经营范围为国内劳务派遣，物业管理，园林绿化施工管理，为货物装卸提供劳务服务，酒店管理，家政服务，通讯器材销售，道路保洁，垃圾清运，河道保洁，水利设施，空调设备，暖通设备维护，停车场服务，景区管理，房产中介等。其下属长电项目部（以下简称“京兴物业长电项目部”）承接华隆长电项目部零星用工服务业务。
二、事故情况
（一）事故经过及处置情况
2021年01月08日，石膏仓3号、4号螺旋卸料机故障，华隆长电项目部根据年度维保合同，安排进行消缺，设备消缺期间，石膏通过紧急排放系统外排，华隆长电项目部要求京兴物业长电项目部安排辅助用工人员配合做好石膏外排相关工作。
01月15日18:00至01月16日06:00，京兴物业长电项目部安排三名辅助用工人员当班，具体工作任务安排如下：冯某某在零米负责协调石膏运输车辆，朱某某负责敲打外排溜管以防堵塞，陈某某（死者，男，浙江长兴人，50周岁，京兴物业长电项目部临聘人员）负责备用石膏排放输送皮带机两侧散落石膏清扫。备用石膏排放输送皮带机在正常运行状态下，石膏散落不多，人员只需定期清扫，工作强度较低，清扫人员日常在脱硫工艺楼内休息。02:10，长电公司运行部环保班巡检员冯某强就地巡查发现备用石膏排放输送皮带机下料口堆积少量石膏，同时见陈某某在脱硫工艺楼五楼至六楼楼梯平台处休息，便要求其及时清扫堆积石膏。06:05，冯某某准备下班，到真空皮带机平台喊陈某某，没有应答。06:23，冯某某联系运行部环保班值班人员停运备用石膏排放输送皮带机，巡检员冯某强就地停运该设备。冯某强至就地停运备用石膏排放输送皮带机后，发现该设备的平台及下料口散落堆积石膏较多，其他没有异常。08:13，京兴物业长电项目部副经理许某某安排其他人员接班，发现现场石膏堆积较多，随即电话联系夜班三人重新返回清扫，但陈某某手机无人接听。08:50，许某某、冯某某、朱某某等人一起至备用石膏排放输送皮带机平台进行清扫工作。清扫过程中发现陈某某倒卧在备用石膏排放输送皮带机尾部（详见附件三），许某某立即电话通知京兴物业长电项目部经理顾某某及安全员高某某，同时开展现场施救。09:10，高某某拨打120急救电话。09:26，长电公司运行部环保班白班巡检员王某巡查至备用石膏排放输送皮带机时发现有人被抬出，将此情况逐级汇报，长电公司领导及相关人员立即赶赴公司。09:30，120急救车到公司将陈某某送长兴县中医院救治。10:57，陈某某经送医救治无效后死亡。13:30，长电公司向浙能集团、浙能电力书面报告。14:30，浙能集团、浙能电力相关人员陆续赶到现场。
事故发生后，集团公司立即启动人身事故应急预案，并立即组织相关人员前往事发现场，集团公司明确要求长电公司督促京兴物业公司妥善做好善后工作，同时要查明原因，集团各企业举一反三，严防各类事故发生。长兴县应急管理局于01月16日开始组织事故调查，目前调查还在进行中。
（二）信息报送情况
长电公司于01月16日11:30通过电话方式向集团公司进行了事故即报；13:30向集团公司进行了书面报告。集团公司于14:15向国家能源局和浙江能源监管办进行了第一次报告，16:30向国家能源局和浙江能源监管办进行事故续报。
三、事故原因分析
（一）直接原因
陈某某在石膏保洁清扫过程中，不慎倒入备用石膏排放输送皮带机尾部，造成机械二次伤害，具体原因待政府相关部门进一步调查确认。
（二）间接原因
1. 京兴物业长电项目部
（1）京兴物业长电项目部对临聘人员管理不到位，未核实临聘人员精神状态、身体状况。
（2）京兴物业长电项目部安全生产责任落实不到位。在分配工作任务过程中没有明确主要负责人，其余两名作业人员工作责任心不足，01月16日06:23本班结束时，未见陈某某（死者）后自认为其已自行返回家中，没有进一步寻找。
（3）临时委派其他用工单位员工在其工作时间外接受本单位工作，且未对临聘人员开展安全教育和考试，违反其与华隆长电项目部零星劳务用工服务合同“增补或调换人员，更换工种，必须及时进行安全教育和考试，考试成绩报甲方安监部门备案”的相关要求。
（4）对备用石膏排放输送皮带机外排现场保洁清扫作业风险辨识不足，没有认识到潜在的作业风险，没有制定相应的管控措施。
（5）事故信息上报不及时，应急处置及能力不足。
2. 华隆长电项目部
（1）华隆长电项目部存在“以包代管”，只通过电话方式布置本项工作，在布置工作的同时未同时布置安全注意事项，未掌握现场实际情况，未了解现场无工作负责人的实际情况，对本项工作的现场安全管理过程失管。
（2）对京兴物业长电项目部现场作业人员安全监管不足，未及时发现京兴物业长电项目部临时聘用其他用人单位员工的情况及超时工作的情况。
（3）对于备用石膏排放输送皮带机保洁清扫作业，华隆长电项目部未认真开展本项作业的风险辨识、安全交底。
3. 长电公司
（1）长电公司危险源辨识不全面、不到位。《作业类危险源辨识、风险评价和控制措施》中“石膏仓清扫、检修作业”危险源辨识不全面，内容缺少由此引起的石膏紧急排放作业相关的危险源辨识及相应的风险评价和控制措施。
（2）长电公司对石膏仓消缺及由此引起的石膏紧急排放工作的安全监督不足，对外包单位的安全交底内容不全面，对外包工作落实情况的监管不到位。
（3）长电公司对临时作业的管控不力。现场作业环境隐患较多、安全风险辨识不足，对现场作业的必要性缺少合理性分析。
（4）长电公司设备管理不到位，备用皮带机安全防护措施不足，无设备对应管理人员，未发现设备存在的安全防护缺失隐患
四、暴露的其他问题
1. 京兴物业长电项目部信息上报不及时、不规范，未第一时间向华隆长电项目部、长电公司进行汇报。
2. 长电公司应急处置不到位。
3. 长电公司备用石膏排放输送皮带机现场作业环境脏、乱、差，现场安全警示标识、设备命名牌缺失，存在较大的安全风险隐患。
4. 长电公司对备用石膏排放输送皮带机的定期试运、维保工作管理不到位，没有明确设备管理的主体部门及责任人，没有制定相应的管理规定。
5. 萧山电厂对其所属的华隆公司安全监管不到位。除季节性安全检查外，对华隆公司所属各项目部的安全监督缺失，2020年度秋冬季安全大检查也只简单两个问题，对于外包单位同质化管理、劳务用工人员是否纳入本单位安全管理体系、项目部安全管理体系是否运作正常等方面存在的问题未查深、查细、查实。
6. 华隆长电项目部日常安全监督管理不到位。项目部反违章检查存在形式主义，发现问题大多为设备“跑冒滴漏”，没有真正的开展“反三违”工作。班组班前会缺少“三交三查”内容、班前会只简单布置当日工作，没有对当日作业风险开展辨识及相应布置。
五、事故定性
本次事故定性为一般人身死亡事故（外包人员）。
六、责任认定及处理意见
（一）长兴发电安全生产分管领导陈锡炯对现场生产管理、设备管理工作不到位负直接领导责任，建议根据集团公司《安全生产工作奖惩规定》（Q/ZN 201002-2018 ）6.5.1.5及6.5.1.3条款注1规定，给予警告处分。
（二）萧山电厂副厂长吴伟作为华隆公司的厂级分管领导，对华隆公司长兴项目部安全管理不到位负领导责任，建议根据集团公司《安全生产工作奖惩规定》6.5.1.5及6.5.1.3条款注1规定，给予警告处分。
（三）根据集团公司《安全生产责任制考核办法》（Q/ZN 201048-2020）4.1.1及4.1.2条款注2规定，对长兴发电公司、萧山发电公司和电力股份进行经济考核。
1. 扣减长兴发电公司领导班子成员2021年年薪的15%，其中长兴发电公司安全生产副总经理陈锡炯2021年年薪的扣减额与党委书记扣减额一致。
2. 扣减萧山发电公司领导班子成员2021年年薪的15%，其中萧山电厂副厂长吴伟2021年年薪的扣减额与党委书记扣减额一致。
3. 扣减电力股份领导班子成员2021年年薪的1.5%。
4. 按长兴发电2021年度职工工资总额的1.5%和萧山发电公司2021年度职工工资总额的1.5%扣减电力板块2021年度职工工资额。
（四）长兴发电维护部对外包单位管理不到位、萧山电厂代管的华隆公司对各项目部安全监管不到位，均负主要责任；长兴电厂设备部对现场设备管理不到位、安健环部对作业管控安全监督不到位，负次要责任。长兴发电、萧山发电厂公司对照集团公司并结合本公司有关规定，对相应责任人员给予处理。
注1：《安全生产工作奖惩规定》（Q/ZN 201002-2018）
6.5.1.5条款：发生非公司系统人身伤亡事故，根据集团内部事故调查报告责任认定，对发包单位有关领导及相关责任人按照6.5.1.1-6.5.1.3相对应条款进行处分。外部（安监局、海事局等）事故报告责任认定作为处分级别认定的依据。
6.5.1.3条款：发生1～2人死亡、或3～9人重伤的一般人身事故，按事故责任的划分，对事故相关人员给予以下处分：（4）对事故单位未履行安全生产管理职责的相关领导给予警告或记过处分；情节严重的，给予记大过或降级处分。
注2：《安全生产责任制考核办法》（Q/ZN 201048-2020）
4.1.1 各板块管理公司和直管企业的单项考核标准详见附件1（第6条）：发生非公司系统1～2人死亡事故，事发单位领导班子成员年薪扣减额为本年度年薪的15%，相应板块职工工资总额扣减额为事发单位本年度职工工资总额的1.5%，相应板块本部领导班子成员年薪扣减额为本年度年薪的1.5%。
4.1.2 发生单项考核时，事发单位分管领导的年薪考核金额和主要领导的年薪考核金额一致。
七、防范措施
（一）长电公司立即深入开展安全隐患排查，全面落实整改。
1. 京兴物业长电项目部立即停工整顿。
2. 对长电公司所有外包单位人员进行全面排查，完善报备、登记、培训、教育等工作，对身体健康不满足其工作要求的给予清退。进一步加强对外包单位安全履职情况的监督检查。
3. 长电公司全面组织开展所辖设备，特别是应急使用设备的风险辨识及隐患排查工作。
4. 提高对临时作业设备设施安全管控的认识，杜绝思想上的临时概念，对石膏临时排放系统进行全面彻底的改造，提高本质安全。
5. 全面排查公司范围内设备标识牌、现场安全警示标志是否完整。
6. 全面排查公司各项作业的风险辨识是否全面，是否全员安全交底。同时组织输煤皮带、脱硫系统皮带等区域的全体作业人员开展防转动机械伤害的专题安全学习，并重新进行安全交底。
（二）萧山电厂立即深入开展安全隐患排查，全面落实整改。
1. 理清、理顺华隆公司各项目部的安全监督管理层级关系，理清扫顺管理体系，认真分析“上级单位的安全管理要求落不下去”形成的原因，认真查找各项安全检查查不出问题的原因。
2. 规范华隆公司各项目部班前会，注重形式的同时更要注重内容，布置工作的同时要布置工作的潜在风险点、安全注意事项。
3. 全面组织开展承包范围的设备，特别是应急使用设备的风险辨识及隐患排查工作。
（三）电力股份下属各企业针对外包单位管理、应急设备使用、应急设备警示标志及现场安全隐患排查等开展举一反三排查工作。
附件二：
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【给领导们的话】 运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时，正常调整时参数协调丶经济丶稳定，这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。 电厂煤电倒挂，亏损严重，机组检修，运行成本压缩严重，效益差人机因素叠加其中事故严重增加！ 某些电厂 平时对运行不闻不问，一出事运行就是老背锅，这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业？ 一旦出事拘留的应该是领导！ 不能出事都是安全员背锅，领导就是罚款！最多降职！当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了 ! 都是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。“时时放心不下”的责任感， “处处如临深渊”的危机感， “瞪大眼睛发现问题”的敏感性！
守住底线，不踩红线
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