1人死亡！金川镍都实业有限公司“8.16”事故调查报告

2022年8月16日上午8时51分左右， 金川镍都实业有限公司矿山机械厂维修班组在进行自动焊网机维修作业时发生触电事故，造成 1人死亡。

上午 10时，金川 区应急管理局向 市应急管理局报告事故情况，接报后，市应急管理局立即组织人员赶赴事故现场进行勘查。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）等有关法律法规，市政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会参与的事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组依据 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问、综合研判，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，指出了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。  

一、事故单位概况

（ 一 ） 金川镍都实业有限公司 ， 成立于 1987 年， 是 金川集团公司 的下属子公司， 属于独立法人单位， 法定代表人李少利，统一社会信用代码为： 91620300296790522E， 公司总资产 8000万元，占地13万平方米， 是 集机械加工 、 铸造、复合材料 制造以及 金属包装产品和锅炉、起重设备、压力容器及采、选、冶设备维修等为一体的综合型企业。

（二）金昌 镍都矿山实业有限公司 ， 成立于 2004年， 是 金川镍都实业有限公司的 全资子公司，下设矿山机械厂、高精铜带事业部、铜水套制造公司、金川铸造新材料公司、金川硬质合金材料公司、金川电子新材料有限公司、金川奥威金属有限公司、半导体封装材料事业部等 8个分厂（车间级），由 金川镍都实业有限公司总经理于国军任 金川镍都矿山实业有限公司 法定代表人 ， 统一社会信用代码为： 916203002246980496 。

（三） 金川镍都实业有限公司 矿山机械厂 ，矿山机械厂属于 金川镍都矿山实业有限公司的下属生产厂（科级）， 主要承担金川集团矿山单位支护产品的制作加工 ， 现有职工 60人，其中19人为管理人员，41人为岗位操作人员。事故发生地点为全自动钢筋焊网机（以下简称自动焊网机），该设备2022年5月开始安装调试，7月初开始正式生产，主要生产金属网片，规格型号为2150mm*1250mm。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

8月16日8时15分左右， 金川镍都实业有限公司矿山机械厂 班长曹志学召开班前会，在会上安排马国军带队负责当日点检，黄永军为现场监护人员，赵富龙为现场维修人员。

8时35左右，黄永军、赵富龙到达自动焊网机车间（马国军去了其他车间不在现场），操作工许青告知赵福龙“自动焊网机有一排焊机不打火，无法焊接，过来修一下”。赵富龙和黄永军随即开始检修设备，现场由赵富龙负责维修，黄永军负责监护。赵富龙在拆除变压器与电焊机连接的铜牌后，发现有1个固定卡销找不到，就在机器附近寻找。不久后赵富龙离开自动焊网机车间去喊马国军过来帮忙，但马国军正在其它厂房工作没有过来。赵富龙返回自动焊网机车间后，喊许青和卢晶萍过来帮忙找卡销。几人到自动焊网机附近时，发现黄永军趴在机器变电箱里一动不动，赵富龙戳了黄永军一下，但黄永军没有任何反应，许青见状判断黄永军可能发生了触电，就赶紧拉闸断电。赵富龙将黄永军从设备变电箱中抱出，发现黄永军确实发生了触电，人已经昏迷但还有呼吸。

8时51分，赵富龙给曹志学打电话汇报事故情况，不久后曹志学到达现场。                               

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即拨打 120急救电话。班长曹志学赶到现场后立即对黄永军进行心肺复苏，不久机械厂厂长苏智宏也到达现场，协助曹志学进行心肺复苏急救。

9时15分左右120救护车到达现场，医护人员在继续给黄永军做心肺复苏的同时紧急将人送往医院急救。

9时50分左右黄永军经抢救无效死亡。   

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成 1人死亡（黄永军，男，汉族，49岁，甘肃金昌人， 金川镍都实业有限公司矿山机械厂 劳务人员），直接经济损失 84万元。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

黄永军安全意识淡薄，自我保护意识不强，违反《矿山机械厂致命性作业保命条款》中 “检维修作业先断电后检修”的规定，同时在没有专业电工的情况下，擅自打开机器变电箱发生触电，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 金川镍都实业有限公司矿山机械厂， 对员工安全教育不到位，对人员上岗前培训考试流于形式，对人员 “三违”行为的检查纠治不严不实。管理人员安全意识淡薄， 对现场 安全管理不到位，在设备维修过程中存在程序混乱，监护、作业人员和现场指挥员履职不到位，班组长现场工作确认不到位等情况，是导致事故发生的间接原因。

2. 金川镍都实业有限公司矿山机械厂， 安全操作制度还有欠缺，安全生产大检查工作还没有落到实处，隐患排查整治还存在盲区死角，存在安全风险未告知、操作流程未公示、个人防护工具配备不符合要求等情况，是导致事故发生的又一间接原因。

3. 金川镍都实业有限公司，对下级单位全员安全生产责任制不完善的情况未及时发现并纠治，对安全生产大检查工作未落实到基层一线，未开展从上到下的隐患排查治理工作， 是导致事故发生的又一间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组认定， 金川镍都实业有限公司 “8.16”事故 ，是一起一般生产安全责任事故，事故类型为触电事故。

四、事故责任认定及处理建议

依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规， 根据 事故调查组询问笔录 和 事故 责任认定， 事故调查组提出以下处理建议：

（一） 对 现场作业 人员的责任认定和处理建议

1.黄永军， 矿山机械厂维修班钳工（正式职工），个人 安全意识淡薄， 违反《矿山机械厂致命性作业保命条款》中设备检维修作业 “停电、验电、接地、上锁、挂牌后作业”的先后顺序要求，维修设备前未断电，维修作业期间未履行监护职责， 擅自打开机器变电箱造成触电， 对此次事故的发生负有 直接 责任。鉴于 其已 在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.赵富龙， 矿山机械厂维修班钳工（劳务人员）， 安全意识淡薄， 违反《矿山机械厂致命性作业保命条款》中设备检维修作业 “停电、验电、接地、上锁、挂牌后作业” 的先后顺序要求，维修设备前未断电， 对此次事故的发生负有 主要 责任。 建议市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，给予赵富龙行政处罚。

3.许青， 矿山机械厂 自动焊网机操作人员 （劳务人员）， 按规操作意识淡薄，机器发生故障后未按规定上报班长，在维修工维修作业前没有进行断电确认， 对此次事故的发生负有 主要 责任。 建议市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，给予许青行政处罚。

4.卢晶萍， 矿山机械厂 自动焊网机操作人员 （劳务人员）， 按规操作意识淡薄，机器发生故障后未按规定上报班长，在维修工维修作业前没有进行断电确认， 对此次事故的发生负有 主要 责任。 建议市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，给予卢晶萍行政处罚。

5.马国军， 矿山机械厂维修班钳工（劳务人员）， 安全意识淡薄， 在维修班班长曹志学安排负其带队负责当日点检作业期间，未到场履行现场指挥员职责， 对此次事故的发生负有责任。 建议市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，给予马国军行政处罚。

（二） 对 现 金川镍都实业有限公司矿山机械厂 人员的责任认定和处理建议

1.曹志学，矿山机械厂维修班班长，对班组人员安全教育不到位，未严格落实检维修作业“停电、验电、接地、上锁、挂牌后作业”的要求，对班组人员每日工作开展情况巡查检查不到位， 对此次事故的发生负有 直接领导 责任 。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（一）（七）之规定，建议由 金川镍都实业有限公司 给予曹志学行政记过处分。

2.贾利永，矿山机械厂成型班班班长，对班组人员班组日常安全教育不到位，未严格落实设备检维修前操作人员进行现场断电确认的有关规定，对配电柜钥匙管理要求未有效落实， 对此次事故的发生负有 直接领导 责任 。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（一）（七）之规定，建议由 金川镍都实业有限公司 给予贾利永行政记过处分。

3.张富林，矿山机械厂设备员，负责生产设备技术管理，对自动焊网机安全操作规程未及时公示，未有效落实危险作业场所安全风险告知要求， 对此次事故的发生负有责任 。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（一）（七）之规定，建议由 金川镍都实业有限公司 给予张富林行政警告处分。

4.郭建宏，矿山机械厂安全员，负责安全教育，对人员日常安全教育和考试把关不严，对自动焊网机未进行安全操作规程公示、未及时开展风险告知、未按规定穿戴劳动防护用品的情况，没有及时纠治并向相关领导反应， 对此次事故的发生负有责任 。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（一）（七）之规定，建议由 金川镍都实业有限公司 给予郭建宏行政警告处分。

5.孟彪，矿山机械厂安全员，负责现场巡查，对操作人员不按规定佩戴防护用品以及配电柜日常管理不规范，检修人员维修设备“小修不断电”的情况没有及时发现并纠治， 对此次事故的发生负有责任 。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（一）（七）之规定，建议由 金川镍都实业有限公司 给予孟彪行政警告处分。

6.黄飞，矿山机械厂分管安全设备副厂长，对设备安全管理制度未落实、人员违章操作情况失管失察， 对此次事故的发生负有 主要领导 责任 。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（一）（七）之规定，建议由 金川镍都实业有限公司 给予黄飞行政记过处分。

7.苏智宏，矿山机械厂厂长，对企业安全生产培训教育不到位、员工安全意识不强、安全管理不到位、施工现场安全防范措施落实不到位等情况未及时发现并采取有效措施， 对此次事故的发生负有 主要领导 责任 。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（一）（七）之规定，建议由 金川镍都实业有限公司 给予苏智宏行政警告处分。

（ 三 ）对 金川镍都实业有限公司 有关责任人员的责任认定和处理建议

1. 张文军， 金川镍都实业有限公司安全保障部副经理，负责审核编制设备管理制度和设备设施的检查， 对矿山机械厂存在的安全教育不到位，上岗前培训考核不严格，安全大检查工作不到位的情况失管失察， 对此次事故的发生负有 重要领导 责任 。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（一）（七）之规定，建议由 金川镍都实业有限公司 给予张文军行政警告处分。

2. 徐军章金川镍都实业有限公司 副总经理，分管安全和生产，落实公司 “三级安全教育”不严不实，安全大检查工作没有落实到基层一线， 对此次事故的发生负有 重要领导 责任 。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（一）（七）之规定，建议由 金川集团公司 给予 徐军章 行政警告处分。

3.于国军 ，金川镍都实业有限公司总经理，金川镍都矿山实业有限公司法人， 对 矿山机械厂 安全生产大检查工作督导检查不严，企业主体责任履行不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）之规定，建议由金昌市应急管理对于国军处上一年度收入 40％的罚款。

（ 四 ）对责任单位的 责任认定和处理建议

金川镍都实业有限公司，企业 安全 生产 主体责任 落实不到位 ， 未有效 落实人员安全教育培训和考试的有关要求，在安全投入和安全生产大检查工作落实上 存在 短板 ，对事故的发生负有责任，建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四 条 （一） 之规定，对 金川镍都实业有限公司 给予行政处罚。

五 、事故防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教训， 提升人员 安全 防范意识 。 金川镍都实业有限公司 要深刻吸取事故教训， 对 所有人员 的 安全教育培训和考试情况 进行 一次核查 ， 对有安全教育和考试不符合要求的人员立即停岗进行再教育，直到考试合格后方可再次上岗。

（二） 深入开展隐患排查整治 ， 加大安全投入力度 。 金川镍都实业有限公司要进一步建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施， 实行全项目、全过程的精细化管理 。对下属单位开展一次全方位生产安全条件确认和生产安全制度审核，对管理制度未完善、作业规程未公示、防护措施不到位的车间按照相关规定进行整改 。

（三） 深入开展三级安全教育 ， 加大监督考核力度 。 金川镍都实业有限公司 矿山机械厂 要严格落实 人员 三级安全教育培训， 认真落实作业现场安全监管工作。 要加强班组长和安全员巡查考核的频率和力度， 对违章行为要有处罚措施，要开展定期通报， 坚决 防范 遏制 小故障引发大事故 。

                            金川镍都实业有限公司

“8.16”事故 调查组

                               2022年9月30日