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法律顾问：张友全
律师
正文：
2014年4月30日10时40分左右,华电宁夏灵武发电有限公司(以下简称灵武发电公司)3号机组扩大性小修项目工程,项目各方(共6人)进入炉内准备对炉右水冷壁减薄及燃烧优化改造情况共同进行检查时,入口处炉膛检修平台通道跳板发生塌落,造成4人从炉内约42米标高处坠落,2人经抢救无效死亡,2人受伤,直接经济损失260多万元。
1.山东电力建设第三工程公司(以下简称山东电建三公司)。炉膛检修平台安装单位,是灵武发电公司3号机组B标段(锅炉侧)扩大性小修项目工程的承包方。成立于1991年8月21日,地址:青岛市崂山区同安路882-1号,法人代表:王某军,注册资金12474万元,经营性质为全民所有制,经营范围:电力工程施工总承包、房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、环保工程专业承包、管道工程专业承包;持有国家建设部颁发的电力工程施工总承包壹级资质和国家质检总局以及山东省质监局颁发的《特种设备安装改造维修许可证》,证书均在有效期内。
2.山东莱芜建设集团有限公司(以下简称山东莱建公司)。炉膛检修平台安装单位,是山东电建三公司项目工程的劳务分包单位。成立于1997年6月9日,公司地址:莱芜市凤城西大街315号,法人代表:邓某河,注册资金:6037.64万元,公司类型:有限责任公司,经营范围:建筑工程、设备安装工程、装饰装修工程、路桥工程、市政公用工程、防腐保温工程、土石方工程、园林古建筑工程、送变电工程、电力设备安装工程施工、木器制品的生产销售、五金交电、建筑材料、建筑机械及配件、百货、土产杂品(不含烟花爆竹)的批发零售、钢窗及铝合金型材制品的生产销售、架料、模板、建筑机械的租赁、建筑机械维修服务等,持有国家建设部颁发的房屋建筑工程施工总承包壹级资质,证书在有效期内。
3.中节环立为(武汉)能源技术有限公司(以下简称中节环公司)。炉膛检修平台使用单位,是灵武发电公司3号机组锅炉燃烧优化改造、贴壁风改造项目工程的承包方。成立于2011年12月15日,公司地址:武汉市武昌区水果湖中北路1号,法人代表:梅某东,注册资金1000万元,公司类型:有限责任公司,经营范围:新能源技术的研发与应用,环保设备、电力设备、机电设备的研发、销售、技术服务,新材料的研发及销售,大气污染治理设备装置的设计、工程运用、采购、安装、施工、运行、维护、管理和其他相关服务,计算机软硬件的研发,机械设备、仪器仪表的销售;网络工程设计与施工,货物进出口、技术进出口、代理进出口等,持有湖北省住房和城乡建设厅颁发的《建筑施工安全生产许可证》,证书在有效期内。
4.郑州立达电力技术有限公司(以下简称郑州立达公司)。炉膛检修平台使用单位,是中节环公司项目工程的分包单位。成立于2007年4月2日,公司地址:郑州高新开发区南流大街6号,法人代表:聂某义,注册资金:1000万元,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:各类电力设备、管道、结构件的生产加工、销售,电力设备安装维护与维修,光电缆施工,建筑劳务分包,机电设备安装(凭有效资质证经营)等,持有河南省住房和城乡建设厅颁发的焊接作业分包壹级资质、国家电力监管委员会河南省电力监管专员办公室颁发的《承装电力设施许可证》和河南省质监局颁发的《特种设备安装改造维修许可证》,证书均在有效期内。
5.江苏能建机电实业有限公司(以下简称江苏能建公司)。炉膛检修平台生产厂家。公司地址:江苏泰州市高港区永安洲镇永安路南路8-9号,法人代表:郭某鹤,注册资金7814.8万元,公司类型:有限公司,经营范围:检修机具,吊架、锅炉炉内检修平台,水轮机检修平台。焊接机械,液压设备,升降机,开关检修架,卷扬机,减速机,机电配件,电站辅机配件,薄板件,轻钢结构,分离机械,过滤机,真空、高真空滤油机,真空机组,离心机,透平油滤油机,空气干燥机,氢气除湿机,分析控制仪器,继电保护设备,电力自动化产品及软件,工业控制自动化产品及软件制造、安装、维修、销售,蓝宝石发生炉、蓝宝石加工切片检测设备、电子类产品及软件的研发、制造、安装、销售等,持有国家质检总局颁发的《特种设备制造许可证》,证书已过有效期。
6.灵武发电公司。隶属华电国际电力股份有限公司,3号机组检修工程项目单位,成立于2006年2月26日,法人代表:王某琦,注册资本13亿元,公司类型为:有限责任公司(国有控股),经营范围:电能的生产和销售以及与电力生产和经营相关的业务等,总装机容量3320MW,一期工程2×600MW机组分别于2007年6月和9月投产,二期工程2×1060MW机组分别于2011年1月和2011年5月投产,公司现有正式员工632人,持有国家电力监管委员会颁发的《电力业务许可证》,证书在有效期内。
(1)2014年2月28日,3号机组小修工程(B标段:锅炉侧)项目经灵武发电公司批准立项;3月18日,由灵武发电公司组织招投标,确定山东电建三公司为中标单位;2014年4月10日,灵武发电公司与山东电建三公司签订3号机组B标段检修工程商务合同;2014年4月12日,签订了3号机组B标段检修工程安全管理协议。随后,又将部分工程分包给了山东莱建公司,双方于2014年4月14日在山东青岛签订了华电灵武电厂#3锅炉部分检修工程施工合同。
(2)3号机组节能技改项目工程(锅炉燃烧器改造、贴壁风改造)由华电国际物资有限公司组织招投标,确定中节环公司为中标单位;2014年4月21日,华电国际物资有限公司与中节环公司签订了3号炉燃烧器改造、贴壁风改造工程买卖合同,2014年4月12日,灵武发电公司与中节环公司签订3号炉燃烧优化改造项目工程安全管理协议;中标后,因自己无施工队伍,所以将中标项目现场施工工程分包给了郑州立达公司,双方于2014年4月签定了灵武发电公司#3锅炉燃烧器及贴壁风改造施工合同。
根据《华电国际电力股份有限公司2014年度机组检修计划》,灵武发电公司3号机组于2014年4月14日停运转检修,4月15日开工,计划工期45天。计划检修第33天完成锅炉内部检修工作,第38天完成燃烧器及贴壁风改造工作。本次检修共有标准项目53项,非标项目15项,本次检修锅炉侧(B标段)主要工作有受热面防磨防爆检查、锅炉辅机检修、锅炉燃烧器及贴壁风改造等项目。机组修前检修准备工作组共组织召开三次工作协调会,对检修项目、人员、材料、工器具、安全有关准备情况进行了检查和协调。截至4月30日,机组检修进入第16天,锅炉受热面第一轮防磨防爆检查工作已完成,原燃烧器拆除约70%,燃尽风筒已安装完成。
2014年4月30日10时40分左右,灵武发电公司生产技术部锅炉专工杜敏生、锅炉检修队本体班姜某、王某、肖某及中节环公司项目分包单位—郑州立达公司项目经理刘某宏、山东电建三公司项目劳务分包单位—山东莱建公司项目经理吕某业共6人,从锅炉右侧水冷壁换管处割开的孔洞(标高约42米)进入锅炉内炉膛检修平台(吕某业最先进入、姜某随后进入,其他四人陆续进入),准备检查炉右水冷壁减薄及燃烧优化改造情况,约10时40分,当最后一人(肖某)刚进入炉膛检修平台,炉膛检修平台跳板发生塌落,导致王某、刘某宏、杜某生、肖某4人从平台上坠落,落至17米平台脚手架时,将脚手架板砸坏7块,形成2.6米×1.7米左右孔洞,并继续向下坠落,其中杜某生、王某落至约8.6米处临时检修平台,刘某宏、肖某落至约6.5米处临时检修平台。
事故发生时,吕某业、姜某本能抓住炉膛检修平台栏杆自救,两人从进入锅炉内炉膛检修平台时的水冷壁孔洞爬出,姜某立即打电话汇报锅炉检修队主任韩某,并拨打120急救电话。韩某立即汇报安监部主任柳某涛,柳某涛立即汇报灵武发电公司主要领导,11时05分,柳某涛向灵武市安监局和西北能源监管局等部门分别进行了汇报,自治区安监局和灵武市安监局等相关部门接报后相继赶赴事故现场,了解事故情况,指导事故救援工作。
事故发生后,灵武发电公司立即启动人身伤亡事故应急预案,开展现场施救。10时42分,灵武发电公司组织本单位及山东电建三公司、中节环公司共10余人共同进行施救;11时,救护车陆续到达现场,将4人分别送往灵武市中医院和灵武市人民医院进行抢救。11时40分,王某、刘某宏经抢救无效死亡,杜某生、肖某经急救后被送往宁夏医科大学附属医院进行救治,目前伤情稳定,正在治疗中。
截至5月15日,2名死者赔付全部到位,死者家属得到妥善安抚,社会舆情平稳。
经对事故现场勘查,炉内右侧炉膛检修平台靠炉右水冷壁侧通道塌落,其中3块跳板缺失(每块长5.1米),3块悬吊在空中,17米检修平台炉右侧脚手架板处有一处2.6米×1.7米的孔洞(人员从高处坠落砸坏脚手架形成),孔洞旁有2根炉膛检修平台跳板梁,3块掉落的炉膛检修平台跳板,6.5米处有1根跳板梁。
炉膛检修平台由东方锅炉股份有限公司配套供货,设备由江苏能建公司生产,生产型号为GDJ—3100t/h,出厂编号0910170,生产日期2009年。炉膛检修平台结构为,锅炉对称中心线两侧各安装一台独立使用的炉膛检修平台,单台尺寸为16986.7×15558.4mm。平台横向布置3根A梁,纵向在A梁上布置11根B梁,在两侧B梁上布置6根跳板梁,上敷跳板形成平台通道;每侧通道宽980mm,由并列4块跳板组成;两侧通道各由3段、每4块跳板构成,每段跳板长约为5100mm;材质为高强铝合金,平台设计载荷为不大于200kg/㎡。本次炉膛检修平台搭设开工时间为4月18日,山东电建三公司和劳务分包单位山东莱建公司负责安装,工作负责人为山东电建三公司苏义臣,应山东电建三公司要求,由灵武发电公司联系江苏能建公司派人现场进行技术指导,4月23日炉膛检修平台安装完毕,灵武发电公司组织验收并合格,4月24日投入使用。
根据炉膛检修平台设计图纸和厂家技术人员讲解,通道搭设工艺为:6根跳板梁安装在B梁工字梁铝下沿,连同B梁与A梁的3个连接点,形成9个通道支撑点,支撑点间距要求在1.5--1.9米之间;T型跳板梁安装时应平面向上,加强筋向下;跳板梁通过顶丝及锁扣装置固定在B梁上,并同时辅助固定两侧B梁间距;跳板梁安装工序要求先安装跳板梁,最后固定外侧B梁;平台设计载荷为不大于200kg/m2。
根据对安装(施工)单位的询问及现场勘查炉膛检修平台,发现左右两侧通道未按设计安装。一是右侧炉膛检修平台右侧墙步道主梁(A)与副梁(B)连接处有2处缺少连接卡板,有2处卡板未到位,部分卡板缺少螺栓;炉后侧主梁(A5、B11)弯曲严重;二是跳板梁安装位置不对,跳板梁安装在B梁上部(跳板梁应安装在B梁下部),并且跳板连接部位的跳板梁平面朝下;1处跳板梁安装在踢脚板上。通过对事故现场进行调查取证,炉膛检修平台A梁、跳板梁拉筋等处存在变形情况,使炉膛检修平台承载能力下降。
(三)现场作业(联合检查组检查人员)人员安全防护情况。
进入炉膛内的6名(检查人员)人员未佩戴安全带。《电业安全工作规程》和灵武发电公司《关于炉内炉膛检修平台安全作业的规定》中第七条要求“所有进入炉内平台人员必须佩戴安全带,在平台上工作必须系好安全带,不佩戴安全带严禁进入炉膛内工作”,同时,#3炉受热面检查(工作票号:GZ2014040584)、#3炉燃烧优化改造工作票(工作票号:GZ2014040496)中均要求工作人员系好安全带,但现场先后进入的6名检查人员均未佩戴安全带等防护用品。
1.山东电建三公司在搭设(安装)炉膛检修平台中未按设计要求安装,存在严重缺陷,使炉膛检修平台承载能力下降;
2.项目各方6名工作(检查)人员进入3号锅炉内部进行受热面检查时,未佩戴安全带和防坠器等防护用品;
3.炉膛检修平台A梁、跳板拉筋等处变形,使炉膛检修平台承载能力下降;事发时,6名工作人员进入3号锅炉内部后,在炉膛检修平台上站立比较集中,超过炉膛检修平台承载能力后发生塌落。
一是山东电建三公司在安装炉膛检修平台时,未按照《特种设备安全法》的规定向当地设区的市级质监部门进行施工安装前书面告知,安装完毕后未出具自检合格证明,也未向施工(使用)单位进行安全使用说明。
二是炉膛检修平台缺少组装图、安装作业指导书、质量验收标准,设备生产厂家提供的炉膛检修平台使用说明书中,缺少详细的安装技术要求和组装图纸,对跳板梁安装工艺标准描述不清晰。江苏能建公司(生产厂家)技术人员在现场指导时工作不到位,未向现场施工人员讲明跳板梁安装工艺,未发现跳板梁安装错误、固定不牢问题,验收时也未发现问题,导致炉膛检修平台跳板梁安装错误没有得到及时纠正。
三是安装(施工)单位山东电建三公司及其劳务分包单位山东莱建公司没有对现场安装(施工)人员进行必要的安全教育和技能培训,特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员无证上岗;安装人员未正确理解图纸,未按设计安装炉膛检修平台跳板梁,实际安装位置错误,固定不牢。
四是灵武发电公司、山东电建三公司参加炉膛检修平台安装(施工)质量验收的人员不懂或不知道特种设备安全法律法规(含标准、规程)的规定和相关专业知识,验收前,未经有相应资质的检验检测机构监督检验合格,验收时把关不严,未发现炉膛检修平台安装(施工)存在的质量缺陷和安全隐患,致使安装不合格的施工起重机械投入使用。
五是中节环公司及其项目工程分包单位郑州立达公司使用未经检验合格和无登记标志的特种设备(炉膛检修平台);未建立炉膛检修平台岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度和操作规程,炉膛检修平台操作人员未取得相关特种设备作业人员资格证(仅一人有桥门式起重机的作业证,与操作的炉膛检修平台不对应),无证上岗;且未按规定对其使用的炉膛检修平台进行日常管理,对炉膛检修平台A梁、跳板拉筋等处变形没有及时进行检查和维修保养。
一是灵武发电公司对施工单位和施工人员的资质审查把关不严,施工各方的项目负责人和安全生产管理人员均未取得相关部门颁发的资格证书;未督促施工单位编制安全措施或作业指导书;对山东电建三公司和中节环公司分包项目工程的问题没有及时发现和制止;对3号机组检修工程的安全生产工作统一协调和管理不到位。
二是各施工单位未按规定编制项目工程安全措施或作业指导书;未建立安全生产责任制、安全管理制度和操作规程;安全教育培训不到位,作业人员自我保护意识差,登高作业(架子工)等特种作业人员均未取得有关部门颁发的特种作业人员资格证;现场安全监督检查不到位,现场存在的问题和隐患没有得到及时发现并整改。
三是工作票管理不严格,项目各方6名工作(检查)人员进入3号锅炉内部进行受热面检查时,受热面检查工作票没有及时办理成员变更手续,也未进行安全技术交底及签字。
四是受限空间等危险作业管理存在漏洞,进入受限空间作业没有人员登记管理,没有现场监护人进行监督管理,高处作业人员未按要求采取安全防护措施。
经调查认定,灵武发电公司“4.30” 高处坠落事故是一起由施工单位违规安装、使用施工起重机械(炉膛检修平台)和作业人员违章作业引发的一般生产安全责任事故。
这起高处坠落事故给国家和人民生命财产安全造成了重大损失,教训深刻。暴露出当前企业落实安全生产主体责任、电力行业安全管理和特种设备安全监管等方面仍存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训,进一步加强电厂起重机械的安全管理,杜绝此类事故的再次发生,建议重点抓好以下几方面工作:
1.各事故企业(单位)要严格执行《特种设备安全法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定和要求,进一步落实企业安全生产主体责任,特别是要落实企业主要负责人(含项目经理)安全生产第一责任人的责任,切实加强对起重机械的日常管理。要严格遵守各项安全管理规章制度,执行各项安全操作规程,落实各项安全技术措施,杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为,有效预防和减少各类事故的发生。
2.灵武发电公司要认真履行建设工程项目(含检修项目)安全监管职责,加强对电力建设施工中外包工程项目各项工作的统一协调管理,严禁工程项目违规分包、转包、以包代管行为,并针对起重机械的特点,制定安全技术措施,做好安全技术交底和施工现场安全管理的监督检查,及时发现和制止违章行为,做到安全管理和监督不留死角。今后安装和使用炉膛检修平台时,应严格遵守电业安全工作规程、电力建设安全规程及施工升降机安全规则的规定,并及时组织有关人员学习上述规程和规定。
3.山东电建三公司、山东莱建公司、中节环公司及郑州立达公司等施工单位要强化对特种设备作业人员的安全培训和管理,加强员工遵章守纪和自我防护意识,不断提高员工的整体素质。对起重机械的操作人员及相关管理人员要严格按照国家有关特种设备的规定做到持证上岗。
江苏能建公司要切实做好售后服务工作,做到想用户之想、急用户所急,密切配合用户做好炉膛检修平台安装、维修、使用和报检等各项工作,确保特种设备安全运行。
4.坚守安全生产“红线”,落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”要求,加强电力行业安全监管,落实各级安全生产责任制,把保护人的生命安全作为头等大事、第一位职责来抓,保证各项安全生产措施要求落到实处、见到实效。
5.立即开展电厂检修、环保技改工程专项安全大检查。各电力企业要以“保人身安全”为目标,对照“安规”、作业环境本质安全管理相关规定、作业指导书等要求,对正在进行的和即将开展的检修和环保技改工程进行一次全面深入地安全大检查和隐患排查治理,重点检查炉膛检修平台、各类脚手架的安装和使用情况,高处作业、起重作业、受限空间作业、交叉作业、动火作业情况,安全用电情况,“两票”执行情况,以及外包工程对上述作业的落实情况等。对查处的各类问题要实行“零容忍”,切实消除影响人身安全的各类隐患,坚决杜绝人身伤亡事故的发生。
如果你曾经经历过电力安全生产事故，拥有高度的安全意识，并且有着丰富的相关工作经验，那么加入我们吧！我们是一群志同道合的专家，分享着深入剖析事故案例的见解。
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电力鹰提示：电力技术监督不牢，地动山摇，永无宁日！
【给领导们的话】
运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时，正常调整时参数协调丶经济丶稳定，这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。
电厂煤电倒挂，亏损严重，机组检修，运行成本压缩严重，效益差人机因素叠加其中事故严重增加！
某些电厂
平时对运行不闻不问，一出事运行就是老背锅，这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业？
一旦出事拘留的应该是领导！
不能出事都是安全员背锅，领导就是罚款！最多降职！当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了
!
都是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。
电厂安全生产的顾虑，我包了！
守住底线，不踩红线
！
无数事故已证实!当你铤而走险……
