这起事故提醒企业：风险管控措施不能仅依赖于员工遵章守纪的自觉性！
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事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，以及新区人民政府的授权，浦东新区应急管理局（以下简称“浦东应急局”）牵头，会同浦东新区总工会、上海市公安局浦东分局、南汇新城镇人民政府，并邀请浦东新区监察委员会派员组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。
一、基本情况
（一）单位基本情况：特斯拉（上海）有限公司（以下简称“特斯拉公司”），成立于2018年05月10日，统一社会信用代码：91310115MA1H9YGWXX；住所：中国（上海）自由贸易试验区临港新片区江山路5000号；法定代表人：王昊；公司类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；经营范围：从事电动汽车及零部件、电池、输配电及控制设备、储能设备、光伏产品领域内的生产、销售、再制造、维修及其他售后服务以及技术开发、 技术服务、技术咨询、技术转让等业务。
（二）相关人员情况 ：
1.孙某 ，特斯拉公司焊装车间夜班班组多技能工，从事焊装车间1FRM1的机器故障协助维修、辅料添加、焊点质量协助检查等工作。
2.李金某 ，特斯拉公司焊装二车间早班班组多技能工，从事焊装车间1FRM1的机器故障协助维修、辅料添加、焊点质量协助检查等工作。
3.高为某 ，特斯拉公司焊装二车间早班（7:00-19:00）班长，负责早班工人日常管理、早班的安全巡查。
4.王某 ，特斯拉公司焊装二车间晚班（19:00-7:00）班长，负责晚班工人日常管理、晚班的安全巡查。
二、事故的发生经过和救援情况
（一）事故的发生经过，自2021年11月起，特斯拉公司焊装车间早晚班交接班时间（18:30—19:00），由早班班组进行线体辅料填充作业，晚班班组对夹具进行焊渣清理。
2023年2月4日18时37分 ，焊装二车间早班生产产量达成，生产线停止，交接班准备工作开始。早班员工李金龙按照日常工作任务， 在执行公司LOTO（能源锁定）程序挂锁进入车间 2.1-骨架-FRM1-040工位的自动工位围栏内， 进行电极帽填充作业，为晚班生产做准备。
18时42分，晚班员工孙洋按照日常任务，进入同一区域内清理夹具焊渣。
18时43分 ，李金龙遇上孙洋，两人进行了简短的交谈后，李金龙退出设备围栏区域， 取下自己的安全锁，按下复位按钮，复位安全门，设备启动 。这时，李金龙听到设备异常响声后，立即执行公司LOTO（能源锁定）程序挂锁打开安全门，进入围栏内查看， 发现孙洋被挤压在设备夹具与车身之间 ，出门呼叫设备维修人员并向班长高为某报告。高为某拨打了“120”。 焊装车间维修人员接到报告后立即 进入事发区域拆卸设备，同时呼叫附近其他人员进入围栏区域协助救援工作，将孙洋从夹具与车身之间救出，特斯拉公司医务室人员在现场进行急救。
19时10分 ，120救护人员到场后，将孙某送至上海交通大学附属第六人民医院东院进行抢救。
20时58分，孙某经抢救无效死亡。
三、勘察调查及鉴定情况
（一）事故现场勘察情况
1.事故发生在特斯拉公司 整车制造二期焊装二车间 ，占地面积57592m²,分为上下两层。焊装二车间（BIW2）在公司的区位图2.1-骨架-FRM1-040工位在BIW2的区位图
2.事发的焊装二车间2.1-骨架-FRM1-040工位，长10米， 宽6.8米，主要进行底板总成与侧围内板合拼定位、机器人焊接作业。
3.事发工位为自动化工位，工位内主要设备由10台机器人手臂和一套工装夹具组成，工装分为左右两个部分，中间是一台白车身，白车身右后轮罩上有明显压痕，左侧工装与车身贴合，处于合拢情况，工装夹头焊渣较少，有清扫痕迹；右侧工装为半打开状态，工装夹头与白车身距离约40厘米。工装夹具上焊渣较多，有清扫痕迹，附近地面上有清理焊渣的工具。
4.事发工位安全门地面有一件银色焊枪保护衣，保护衣旁放置一个打开的急救包和一只劳保鞋。
5. 事发工位有2扇安全门，分别在西南侧和东北侧。事发时，孙某、李金某均由西南侧的安全门进入， 门上贴有进门挂锁的警示标志及操作流程的图片 。 两扇安全门系统联锁，任何一扇门打开状态，设备无法启动。
6.安全门锁为安士能品牌，型号：MGB-L1B-PNA-R-136428符合GB/T 15706-2012标准。安全门锁系统主要由六部分组成：①急停按钮：紧急情况发生时，按下急停按钮禁止所有设备启动；②请求开门按钮：按下此按钮，释放安全门锁机械锁定后（锁紧力可达2000kn），手柄可旋转打开安全门；③启动自动按钮：在安全门等安全回路、线体启动条件满足时，通过此按钮，启动设备自动运行；④复位按钮：通过复位按钮，用于复位安全门锁和急停；⑤锁舌：一旦锁舌插入锁止模块，即可通过锁止模块可靠地识别出来安全门状态；⑥锁止装置：挂锁后，可防止锁舌锁闭。
7.根据事发现场照片显示，孙某身上挂有安全锁。
8.事发现场装有监控设施，事发过程有监控录像，监控录像显示：
（1）孙某看到焊装二车间2.1-骨架-FRM1-040工位安全门开着，查看了安全门上挂锁情况，随即 未执行LOTO（能源锁定）程序挂锁，直接进入该工位作业 。
（2）李金某在离开出事的自动化工位前与孙某有交流。
（3） 李金某在事发区域安全门上仅挂有自己一把安全锁的情况下，直接解锁复位设备。
（二）安全管理情况
1.特斯拉公司成立了安全委员会，公司除专职生产安全管理部门外，其余部门、车间也配备有兼职安全管理人员 。
2.特斯拉公司建立了安全风险分级管控制度， 对包括进入自动化工位作业存在的风险等危险有害因素进行辨识，针对不同级别危险有害因素采取管控措施。其中对于自动化工位维修、清洁、调试作业活动中识别产生的能量意外释放风险，采取“LOTO（能源锁定）”等工程措施，并对操作人员进行授权培训以进行管控。公司各级管理人员会对现场LOTO（能源锁定）的执行情况进行检查。但对该类作业风险辨识评估不全面，制定的措施高度依赖员工的遵章守纪自觉，对可能产生的多人进出时部分人员不挂安全锁的行为无法有效管控。
3 . 特斯拉公司对于获得LOTO（能源锁定）作业资格的员工发放了个人安全锁，实行一人一锁的管理措施，锁具为LOTO（能源锁定）专用锁具，每把锁有且仅有1把钥匙可开 。 锁具上张贴持有者照片、姓名及联系方式，确保人与锁一一对应。制定了《GFSH-EHS-SAF-W001 危害能源管理（LOTO）》,规定员工执行LOTO（能源锁定）时，先将控制开关关断，用个人安全锁对锁定开关进行上锁，并验证残余能源是否释放且设备无法被启动，确认能源是否完全释放后，方可进入危险区域作业。当作业完成后，人员离开危险区域时应解开各自的安全锁，最后一个解锁者在重启能源前，应确认该危险区域内已无人作业，方可接通能源 。事发时，事发区域安全门上仅挂有李金龙一把安全锁，李金龙离开前与孙洋有交流， 但其在解锁复位设备前没有再次确认孙洋是否还在事发区域内 。
4.特斯拉公司依据安全风险识别情况和年度安全生产目标指标，计划并实施了各项安全培训，其中包含了LOTO（能源锁定）专项安全培训 ，作业人员均须经过授权培训后方可从事相关作业，并在每年经过年度复训方可继续作业。特斯拉公司提供了孙洋、李金龙的培训、复训记录。
5.特斯拉公司制定了各层级的安全巡检隐患排查整改要求。车间班长每班组织班组安全巡视，并在《班组长每日安全巡视表》中记录现场隐患排查与整改情况 。事发时，早班班长高为金已完成当日巡视，晚班班组长王新尚未巡视到事发区域。
（三）复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见：孙洋死因符合钝性外力致胸部闭合性损伤。
四、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）伤亡人员情况男，31岁，江苏徐州人，特斯拉公司员工。
（二）事故直接经济损失270万元。
五、事故发生原因和事故性质认定
（一）事故发生的原因
1.直接原因 ： 李金某在解开最后一把锁复位设备前未再次确认区域内是否有人，设备复位启动后，未按公司规定执行LOTO（能源锁定）程序挂锁，直接进入自动化工位区域作业的孙洋挤压在设备夹具与车身之间，造成事故 。
2.间接原因 ： 特斯拉公司的风险管控措施依赖于员工遵章守纪的自觉性来确保安全，存在管控漏洞。
（二）事故性质
调查组认为，“2.4”事故是一起 一般等级的生产安全责任事故 。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议
1. 孙某 ，特斯拉公司焊装二车间晚班班组多技能工，违反操作规程，未执行LOTO（能源锁定）程序挂锁就进入自动化工位区域作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡， 建议不再追究其行政责任 。
2. 李金某 ，特斯拉公司焊装二车间早班班组多技能工，未执行公司规定，在解锁复位设备前没有再次确认区域内是否有人， 对事故的发生负有责任，建议特斯拉公司依据企业规章制度予以处理。
（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议
特斯拉公司的风险管控措施依赖于员工遵章守纪的自觉性来确保安全，存在管控漏洞，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。
七、 整改措施和建议
特斯拉公司要深刻吸取事故教训，举一反三，对所有高风险岗位、作业再次进行风险评估、隐 患排查，对排查出的隐患要采取行之有效的技术、管理措施予以消除。同时要加大对作业现场的安全巡查，及时发现并制止员工的违章行为，避免类似事故的再次发生。
特斯拉（上海）有限公司
“2·4”机械伤害死亡事故调查组
2023年3月2日
2014年9月16日，深圳某五金厂为提高工作效率，违规屏蔽了安全门上的联锁装置， 工人未按规定停机断电挂牌检修，结果被压铸机挤压致死！ 从视频中可以看到， 该工人刚进入了机器内部，结果短短两三秒后，头部就被死死夹住……
类似案例2： 2022年4月9日5时23分许，广东东莞市某精密压铸有限公司员工刘某在操作压铸机时，不慎被机器模具挤压头部，救援人员到达现场时，刘某已丧失生命体征。经初步调查，该员工 在压铸机自动模式下，违规关闭安全联锁装置，在未切断电源的情况下，探身进入模腔内操作 ，被模具挤压头部致死。
常见产生机械伤害的机械设备：
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各类转动机械的外露传动部分（如齿轮、轴、履带等）和往复运动部分都有可能对人体造成机械伤害。 -
各种起重吊装设备及其配套吊索具； -
各类旋转切割打磨设备、钻孔设备、手持电动工具； -
可自行行走的自动焊机，卷板机，剪板机，压缩机； -
以及手锤、手锯、撬杠、钳子等工具。
1、人的不安全行为
主要有人员的操作失误和误入危险区域两大原因。
人员操作失误的主要原因有：
（7）技术不熟练，操作方法不当。
（8）准备不充分，安排不周密，因仓促而导致操作失误。
（9）作业程序不当，监督检查不够，违章作业。
（10）人为地使机器处于不安全状态，如取下安全罩、切除联锁装置等。走捷径、图方便、忽略安全程序，如不盘车、不置换分析等。
2、机械的不安全状态
机械的不安全状态，如机器的安全防护设施不完善，通风、防毒、防尘、照明、防震、防噪声以及气象条件等安全卫生设施缺乏等均能诱发事故。另外如果机械设备是非本质安全型设备，此类设备缺少自动探测系统，或设计有缺陷，不能从根本上防止人员的误操作，也易导致事故的发生。
（1）旋转的机件具有将人体或物体从外部卷入的危险； 机床的卡盘、钻头、铣刀等、传动部件和旋转轴的突出部分有钩挂衣袖、裤腿、长发等而将人卷入的危险；风翅、叶轮有绞碾的危险；旋转的滚筒有使人被卷入的危险。
（3）机械的摇摆部位存在着撞击的危险。
（4）机械的控制点、操纵点、检查点、取样点、送料过程等也都存在着不同的潜在危险因素。
要预防机械伤害事故，主要从以下几方面入手：
（1）配备本质安全型机械设备
本质安全型机械设备配备有自动探测装置，在有人手等肢体处于机械设备的危险部位如刀口下时，此时即使有人员误触动设备开关，设备也不会动作，从而保护人员安全。
（2）加强对机械设备及操作人员的管理
1. 制定详细的机械设备操作规程，并对设备操作人员加强培训，使职工提高安全意识，认识到操作过程中的危险因素。
2. 为职工配备合格的个人劳动保护用品，并督促职工正确使用。
3. 加强对设备操作区域的管理，及时清理杂物，使操作区保持干净整洁、通道畅通。
4. 定期对机械设备进行检查，及时处理设备存在的隐患和问题，使机械设备的各种安全防护措施处于完好状态。
（3）创造良好的工作环境
作业人员应注意作息时间，充分休息，保持良好的状态。
有洞必有盖 ：设备上有孔、洞的位置必须有盖子，如啤机侧面的孔洞。
无专用工具不修 ：在检修拆装时，必须使用设备配套原装的专用工具，防止损坏设备或工具受力飞出造成伤害。如拆除注塑机射嘴时，须使用自带工具，严禁在工具上加装套筒或借助行车拆除。
1.安全警示标识
机械传动、旋转等危险部位应设置安全警示标识。
2.防护罩
有可能造成缠绕、吸入或卷入、刺割等危险的运动部件和传动装置应设置防护罩，防护罩的安全距离应符合《机械安全防止上下肢触及危险区的安全距离》(GB 23821-2009）的相关规定，并确保有效。
3.联锁装置
设备维护检修时应使用能量锁定装置。严禁擅自拆除联锁装置、防护装置。
4.严禁违章操作
检修机械、电气设备时必须切断电源，挂上正“在修理禁止通电”警示牌。合闸前要仔细检查确认无人检修后方准合闸。
附：《 压铸机安全知识小手册》
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压铸机 是在压力作用下把高温金属熔液压射到模具中冷却成型得到固体金属铸件的设备，其主要是在铝制品、机械制造、冶金等行业中使用。
压铸机由下列各部分组成：
1.合模机构 （最危险）
2.压射机构（高温、高压）
3.液压系统
4.电气控制系统
5.钳锅（高温）
6.安全装置和其他装置
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1、用机械自动化代替人工作业
2、设置安全门联锁限位装置
压铸机安全门应有可靠的联锁限位装置，即安全门打开时控制面板红色指示灯亮起，此时合模机构、液压机构无法工作；安全门关闭时控制面板绿色指示灯亮起，此时系统正常工作。
当安全门关闭，只有双手同时按住锁模按钮，设备才能启动，这样就可以确保作业人员双手不在危险区域，有效防止误操作。
4、设置紧急停机开关
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火灾爆炸 ：钳锅里金属熔化后遇水极有可能发生爆炸。
起重伤害 ：使用起重设备装模、拆模、吊运物体时发生脱落，造成肢体伤害。
灼烫 ：金属熔化后的高温液体、工作中的坩埚、压射部位、合模区域及取出后的产品都是高温状态。
触电 ：电线绝缘层破损、高温老化等情况出现，导致漏电伤人。
噪声 ：使用压缩空气清理模具残存杂物和合模过程中会产生噪声。
因此，使用压铸机时
务必要遵守安全操作规程
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2、上班前须对压铸机检查各油管有无松脱，机铰内有无异、硬物。
3、工作过程中，机器发生故障必须关闭油泵停机，并及时通知维修人员及时处理。
4、下班停机后必须关闭机器电流。
5、模具分型面外不许站人，防止飞料伤人。
6、安装模具冷却水管时，先开出水阀再开进水阀，拆卸时相反，并防止冷却水喷出伤人。
7、吊装模具时，吊车正下方不准站人，人员应站在斜下方。
8、设备维修，修模具及调整顶针时必须关闭油泵停机。
9.未停机时，不可将手或工具伸入料筒口，以免造成入料筒损坏，甚至造成人员伤害。
10、安全门关上后，操作人员不可进入安全门内部，以免造成人员伤害故障。
11、进行抽哥林柱动作时，须注意动作平稳无冲击。
注意
来源：安全茂
审核人：单艳燕
审签人：陈敬峰
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