考核4W,两人内部下岗！某电厂非停事故案例分析！

---以案为鉴---

一、事件经过及处理过程情况

2022年3月12日，5号机组负荷550MW，主蒸汽温度567℃，主蒸汽压力22.4 MPa，给水流量1874 t/h，5台磨煤机、两台电泵、三大风机运行正常。

20:01，风烟系统B侧三大风机及主辅空预器无运行信号，20:17，热工人员检查发现控制柜失电，进一步确认为控制柜内两路24V电源模块故障，随即对故障电源模块进行更换。21:06电源模块更换结束，控制柜恢复上电，发现B一次风机油泵停运，启动1号油泵，发现风机振动大且波动最高15.2mm/s,立即减负荷至330MW,快速降低B一次风机出力，21:30 发现轴承振动最高值降至7.0mm/s左右、轴承温度65℃,就地检查风机运行正常。

至3月13日04:10 B一次风机轴承温度54℃-70℃,振动8.3-10.2mm/s波动，随即加强运行监视和就地检查。04:15:40,机组负荷315MW，主汽温569℃，给水流量951 t/h,B一次风机跳闸（跳闸首出“一次风机轴承温度保护，跳闸值95℃”）因负荷315MW，未到RB动作条件（RB动作条件＞420MW)，联锁关闭一次风机出口挡板、一次风联络挡板，一次风压由6.1kPa降至1.2kPa，快减负荷至260MW，投入6支微油稳燃，停运两台磨煤机，一次风压恢复至4.0kPa左右，主汽温561℃。04:44机侧减负荷到65MW，主汽压力最高24MPa，主汽温度下降至535℃，仍有下降趋势。04:46手动加负荷到100MW，汽温快速下降，主汽温483℃，机组参数无法维持，锅炉手动打闸，机组解列。

3月14日对B一次风机解体检查，发现风机转子组轴承磨损、推力轴承保持架轻微变形，轴套磨损、轴承紧固环轻微磨损。

二、主要原因分析

1.本次5号机闸的直接原因为： B一次风机跳闸后，一次风机出口挡板不严，一次风压快速下降到1.0kPa左右，紧急停运两台磨煤机后，一次风压恢复至4.0kPa左右，大量积存磨内的煤粉进入炉内，燃烧加强造成主汽压力突升，运行人员处理过程中，因协调分工不到位，继续减负荷造成压力进一步升高，加负荷后造成主汽温3分钟内由535℃降至483℃、降幅52℃，机组参数无法维持，打闸停机。

2.控制柜失电原因为： 控制柜由两路交流电源供电，输出2路24V通过二极管隔离后并联给所有模件供电。两路交流电源有失电监测继电器和报警，两块电源模块未配置报警指示灯和信号。两个电源模块均故障，造成控制柜失电。从投产至今，电源模块未损坏也未更换过（厂家：美国福克斯波罗),由于电源模块上无电源状态灯、无检测信号，事后无法判断两块电源模块具体故障的次序和时间。

3.控制柜失电后B侧一次风机运行正常原因： DCS中一次风机的启／停为脉冲信号，就地有电气保持回路，因此DCS控制柜失电，不影响一次风机运行。

4.控制柜失电后润滑油泵停运原因： DCS对润滑油泵运行的控制方式为启动长信号指令，在控制柜失电后长信号指令消失，润滑油泵停止运行。

5.风机轴承损坏原因： DCS控制柜失电后，就地检查确认风机运行正常，没有及时发现润滑油泵停运。DCS恢复正常，启动油泵后只对振动进行了监视和处理，对轴承温度及油温等参数监视不到位，没有采取停运风机的措施，导致轴承损坏。

三、暴露问题

（一）运行管理水平低

1.异常处置组织混乱。 DCS控制柜失电后异常处置组织混乱，对就地设备进行巡查，未发现油泵停运的问题。暴露出运行管理不到位，日常事故预想流于形式，应急处置能力欠缺，协调沟通不到位，致使异常处理时存在漏项。

2.生产组织岗位职责不清。 运行人员发现异常情况下，未对风机及辅助系统进行全面检查，导致未能及时准确判断风机辅助系统方面存在的问题，从而采取相应措施进行处理，说明岗位职责不清楚，巡检工作不细致，导致事故扩大，单元长在事故发生时，对于事故处理工作组织安排不到位。暴露出运行管理不严谨，技术培训不到位。

3.应急处置水平低。 B一次风机跳闸后，一次风压从低到高、炉内燃料异常增加时，运行人员操作不当。未考虑磨内积粉造成的实际水煤比大于显示的实际状况，且人员分工不明确，在锅炉压力升高的情况下依然减负荷，最终引起主汽压力高、汽温低参数无法维持，机组被迫停运。

（二）技术管理不到位

1.技术管理粗放，敏感性差。 一是5、6号机组DCS的电源模块，部分已更换为带有指示灯的新型模块。但对没有更换的模件，无法监测运行状态心存侥幸。反映出技术管理粗放，不细不实。二是对设备异常不敏感，在明知存在一次风机振动异常的问题，仅是交代运行人员做好事故预想加强监视，没有详细的处置措施。

2.隐患排查不彻底。 润滑油泵的控制方式为长信号指令，不符合《火力发电厂热工自动化系统可靠性评估技术导则》中“DCS电动门和电动机的DCS输出指令应采用短脉冲，在每个强电回路中设置自保持”的规定，历次隐患排查均未发现。

四、下一步采取的措施

1.强化培训，提升技术能力。 加强运行人员应急处置能力的培训，尤其是异常工况下的分析和处置能力，通过专业讲课让运行人员认识到隐形积粉对锅炉燃烧的影响，从而正确处理异常防止事件扩大。认真开展技术讲课，定期进行规程考试，提高人员的技术能力水平，尤其是巡检内容和巡检标准。

2.营造严格执行规程的高压态势。 组织各专业，加强规程标准的学习，严格按照标准进行异常处置。对照标准和集团公司隐患排查规定、管理指引提升等，开展对标和对表检查。坚决杜绝侥幸心理、经验主义，让执行规程标准成为习惯。对不严格执行规程的行为严肃处罚，决不姑息。

3.开展控制系统电源模块状态、报警隐患排查。 全面排查各控制系统的电源模块，对于热工DCS、DEH、火检、电气继电保护等系统的电源隐患及报警信号，发现问题及时安排整改，已于3月15日完成排查，发现3个电源老化模块已更换，增加报警功能方案已制定，计划在机组检修时完成。

4.排查DCS的控制指令。 按照《火力发电厂热工自动化系统可靠性评估技术导则》，逐一排查电动门、电动机的控制指令，避免长指令在控制柜失电误动的隐患。已于3月17日完成排查，存在问题56项，已制定整改计划。

五、考核落实情况

依据公司《员工违规违纪处理规定》、《安全生产工作奖惩管理标准》第4.6.1.3条，对本次事件相关责任人考核如下：

1.检修维护部热控一班史某某，作为设备主人及班组技术员，对所辖设备隐患排查工作不到位，对DCS电源存在的安全隐患未能引起重视，对本次事件负主要责任，给予内部下岗1个月。

2.检修维护部热控专业工程师站负责人李某，作为热控专业工程师站负责人，日常安全生产工作管理不到位，隐患排查工作不到位，对本次事件负一定责任，考核2000元。

3.检修维护部热控主管陈某，隐患排查不到位，对DCS电源监视设计不合理问题，电源故障无相关报警负责，单路电源故障时不能及时发现，致使机组运行存在安全隐患，对本次事件负有一定责任，考核2000元。

4.检修维护部副主任王某某，对部门管理工作松懈，技术管理不到位，工作标准不高，要求不严，对隐患排查的重视不够，对本次事件负有一定管理责任，考核1000元。

5.检修维护部主任张某，作为部门安全生产第一责任人，对部门管理工作松懈，管理不到位，工作标准不高，要求不严，对本次事件负有管理责任，考核2000元。

6.检修维护部安全专工赵某某，对班组安全生产责任制落实情况监督检查不到位，负一定管理责任，考核1000元。

7.发电部三单元二班巡操员李某，巡检不认真，工作责任心不强，在B侧烟风系统DCS测点故障后，就地设备检查漏项，未对一次风机辅助系统进行查验，是造成B一次风机故障的直接原因，对此次事件负次要责任，给予公司内部下岗1个月。

8.发电部三单元二班主值班员缑某某，在机组出现异常状态时，未有效组织本机组人员合理处置，对本次事件负一定责任，考核2000元。

9.发电部三单元二班单元长葛某某，作为班组安全生产第一责任人，在事故处理过程中预控措施考虑不到位，事故处置组织能力不强，对此次事件负一定责任，考核2000元。

10.发电部值长马某某，在事故处理过程中预控措施考虑不到位，事故处置组织能力不强，对此次事件负一定责任，考核2000元。

11.发电部锅炉专业主管郭某某，对运行技术管理和检查指导不到位，对运行人员技术培训不到位、事故处置能力不足负有一定责任，考核2000元。

12.发电部主任付某某，作为部门安全生产第一责任人，对部门管理工作松懈，管理不到位，工作标准不高，要求不严，对本次事件负有管理责任，考核2000元。

13.发电部安全专工王某，对班组安全生产责任制落实情况监督检查不到位，负一定管理责任，考核1000元。

14.设备部热工主管王某某，对隐患排查监督检查管理不到位，导致机组DCS系统出现漏洞，对本次事件负有相应的管理责任，考核2000元。

15.设备部主任任某某，部门管理工作松懈，管理不到位，工作标准不高，对本次事件负有相应的管理责任，考核1000元。

16.安全环保监督部安全监察李某某，安全生产工作监督不到位，考核2000元。

17.副总工程师、安全总监兼安全环保监督部主任王某某，安全生产工作监督不到位，安全生产责任制落实检查不到位，考核1000元。

18.生产副总经理作为生产的分管领导,对本次事件负领导责任，考核5000元。

19.总经理作为全面管理生产、经营的领导，对本次事件负领导责任，考核5000元。

20.党委书记中作为企业安全第一负责人,对本次事件负领导责任，考核5000元。