临汾热电公司“11· 12”人身伤亡事故
临汾热电公司“11· 12”人身伤亡事故
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法律顾问：张友全 律师
正文：
临汾热电公司“11· 12”人身伤亡事故
2021 年 11 月 12 日 ， 山西公司所属山西大唐国际临汾热电有限责任公司（以下简称临汾热电） 1 号机组停机过程中， 现场手动投汽轮机盘车时， 发生一起机械伤害事故， 造成 1 人死亡。
一、 事故经过
临汾热电 2×300MW 亚临界直接空冷供热机组, 分别于 2010年 12 月 15 日 、 2011 年 1 月 4 日 投产。汽轮机由上海汽轮机厂制造， 型号为 CZK300-16. 7/0. 4/537/537（亚临界、 单轴、 中间再热、 双缸双排汽、 抽汽凝汽式汽轮机） 。汽轮机盘车装置由上海汽轮机厂制造， 型号为 A156. 28. 01-1。
2021 年 11 月 12 日 ， 两台机组运行。12 时 20 分， 山西电网调度通知：1 号机组晚高峰后停运转备用。16 时 00 分， 运行人员接班后， 打印了 “1 号机组滑参数停运（RQ412111007） ”操作票， 完成停机前试验等各项准备工作， 于 21 时 05 分开始滑参数停机。
23 时 02 分， 1 号机组负荷 138MW, 运行人员手动锅炉 MFT，锅炉熄火。
23 时 05 分， 1 号汽轮机手动打闸停机， 检查高中压主汽门、调门、 抽汽逆止门关闭， 汽轮机转速下降；发电机解列， 出口主开关、 灭磁开关联跳正常。
23 时 38 分， 1 号机组汽轮机转速 385r/min， 开启真空破坏门。机组长韩某安排谈某（副值长， 男， 36 岁） 投运盘车。随后， 谈某在没有进行“三讲一落实” 的情况下， 带领师某（死者， 男， 27 岁） 进入汽机厂房做投运盘车的准备。
23 时 48 分， 1 号机组汽轮机转速 138r/min， 谈某向师某交代了 投盘车操作步骤和要领。
23 时 55 分， 1 号机组汽轮机转速 28r/min， 师某解开盘车电机保护帽。此时， 电气点检员赵某检查发电机， 看到谈某和师某正准备操作。
23 时 57 分， 1 号机组汽轮机转速到零。师某站在盘车电机端部， 用摇把手摇盘车电机， 谈某站在 12. 6 米平台上， 手搬盘车手柄至啮合位。之后， 谈某交代师某“装上盘车电机保护帽”。随后转身到盘车控制盘前， 问师某：“能启吗？” 师某说：“启吧。” 谈某按下启动按钮。盘车电机启动后， 摇把及行程开关支座飞出， 摇把打到师某面部， 师某倒在盘车电机平台。
23 时 57 分， 维护部主任助理赵某凯、 维护部汽机专工李某文、 设备部汽机点检长杨某鹏从集控室出来， 准备检查盘车情况， 赵某凯看到赵某挥手呼救。三人到达盘车装置处， 李某文拨打 120 急救电话， 随后跑向集控室向值长报告。值长黄某立即安排发电部汽机运行主管王某携带急救药箱赶去现场， 发电部主任李某刚组织现场人员用担架将师某抬至厂门口 保卫室等待 120 救护车。
11 月 13 日 00 时 20 分， 120 救护车到达， 将师某送至临汾市人民医院抢救。11 月 13 日 01 时 00 分， 师某经医院抢救无效死亡。
11 月 13 日 00 时 02 分， 黄某查看现场后， 报告临汾热电分管生产副总经理韩某胜、 值班副总经理王某羽、 生产值班人员安环部主任王某， 韩某胜报告临汾热电主持工作的副总经理乔某成。临汾热电按规定立即启 动应急预案， 按程序向上级公司和地方政府相关部门报告。
二、 事故原因
（一） 直接原因
谈某违章指挥不具备操作技能的师某进行盘车操作， 在未确认盘车是否具备启 动条件的情况下， 启 动盘车电机；盘车电机行程开关闭锁功能失灵， 导致盘车电机转动（930r/min） ，摇把及行程开关支座飞出。
（二） 间接原因
1. 操作配合出现严重失误。操作前谈某未开展“三讲一落实” ， 师某第一次操作盘车装置， 对操作不熟悉， 不掌握操作安全风险， 配合不当。
2. 技术管理薄弱。运行操作规程中， 只写了 “汽轮机转速到零， 立即投入盘车装置” ， 未明确投盘车操作步骤。停机操作票中， 也只填写了 “投运盘车” ， 操作步骤不明确、 不具体。
3. 设备管理不到位。盘车装置控制柜管理责任未落实到人，未建立检查、维护、试验标准， 导致电机行程开关 K1-25 与 K1-26端子被短接、 保护功能失灵未能及时发现。
三、 暴露的主要问题
（一） 运行操作管理混乱。 发电部长期违反“电业安全工作规程” 、 违反集团公司《工作票、 操作票使用和管理标准》 ，违章指挥不具备操作资格的转岗人员进行操作。师某于 11 月 3日 由辅控主值转岗至集控副值， 未经新岗位培训、 考核即直接上岗， 对设备结构、 原理、 控制回路及操作程序不熟悉， 对操作的安全风险不清楚。谈某于 8 月 2 日 提岗至副值长， 在明知师某不具备操作能力的情况下， 未落实集团公司《工作票、 操作票使用和管理标准》 6. 6. 4. 2“监护人的安全责任” ， 直接参加操作， 导致事故发生。
本次停机操作过程中， 安排 8 月 2 日 由辅控主值转岗至集控副值的陈某参加了 现场操作。经调查， 8 月 2 日转岗的 3 名集控副值， 截至 11 月 12 日 ， 共参与了 386 次电气和热力机械操作， 11 月 2 日转岗的 3 名集控副值， 共参与了 52 次操作。不具备资格的新转岗人员现场操作现象普遍存在， 属习 惯性违章指挥， 深层次的事故隐患长期存在。
（二） 转岗培训制度存在严重错误， 吸取事故教训不到位。临汾热电“教育培训管理办法” （临汾热电制〔2018〕 42 号）未明确转岗人员的见习 期和跟班实习 期， 不符合集团公司“安全生产工作规定” 第四十八条第二款“新上岗运行、 调度人员（含技术人员） ， 应经过现场规程、 制度的学习 、 现场见习 和跟班实习 ” 的规定， 以及第四十九条第四款“生产人员调换岗位、 所操作设备或技术条件发生变化， 应进行适应新岗位、 新操作方法的安全技术教育和实际操作训练， 经考试合格后， 方可上岗” 的要求， 转岗培训制度存在严重错误。
2016 年， 集团公司下发《关于大唐长山热电厂“2· 25” 较大事故处理情况的通报》 ， 进一步强调“建立转岗（调岗） 人员上岗前培训考核制度， 并严格执行” 的要求， 临汾热电未汲取事故教训， 未制定转岗人员岗前培训考核制度或完善教育培训管理办法， 导致未经培训考核合格、 不具备岗位能力的人员直接上岗。
（三） 运行规程可操作性不强。 临汾热电使用的《集控运行规程》 （Q/CDT-ILFCC 1035/1036-2021） 于 2021 年 1 月 1 日起实施。规程 8. 1. 26. 1 规定“汽轮机转速到零， 立即投入盘车装置。” 对汽轮机投盘车操作没有明确操作步骤， 停机操作票也没有明确具体操作步骤， 长期以来仅凭口 口 相传。《集控运行规程》 自 2010 年 8 月 1 日发布， 先后三次修订均未完善， 技术管理工作不到位。
（四） 设备管理粗放。 临汾热电未落实集团公司设备分工到人要求， 只明确维护部电气一次班负责盘车装置维护， 电气、热控检修规程中， 未明确盘车装置控制回路检查、 维护、 试验标准， 未建立检查、 维护、 检修记录。
（五） 隐患排查治理流于形式。 2021 年以来， 临汾热电共组织开展隐患排查活动 10 次， 共查出问题 253 项。问题集中为“三讲一落实” 、 “两票” 执行不到位， 屋顶漏水、 设备渗油、保温脱落等文明生产问题， 以及设备缺陷， 没有深入排查制度、规程、 责任制落实问题。
根据集团公司“六查六严” 专项行动要求， 4 月 30 日 ， 临汾热电第八次党委会审议了 第六项议题， “公司安全工作管理体制机制相关事宜” ， 党委会认为：“公司各项工作安全生产稳定， 无管理方面漏洞， 安全管理工作体制机制上无重大问题，干部和人员配备整齐到位” ， 隐患排查治理工作流于形式、 盲目乐观。
（六） 安全生产过程监督流于形式。 临汾热电安全环保监督部不掌握、 不学习 《安规》 、 集团公司《两票》 等制度， 月度“两票” 动态检查、 统计分析走过场， 对发电部安排不具备操作资格人员参与操作， 从未提出过疑议。未汲取集团公司系统“2· 25” 转岗人员擅自操作致人死亡事故教训， 对“转岗人员应经安全教育培训、 考试合格后方可上岗” 失去监督。
截至 11 月 14 日 ， 临汾热电 OA 系统中三个重要文件（“集团公司安全生产委员会 2021 年第二次会议纪要” 、 “邹磊董事长在集团公司保供电保供热保冬奥工作再部署暨安全生产警示教育大会上的讲话” 、 “关于近期生产安全事故调查及处理情况的通报” ） 办理情况， 在转发的 341 人次管理人员中， 有 143人次未阅读， 占比 41. 93%， 无人督办、 管理。
（七） 山西公司安全生产主体责任缺失， 对集团公司党组关于安全生产的重要部署置若罔闻， 不负责任。 在集团公司安委会 2021 年第二次会议、 保供电保供热保冬奥暨安全生产警示教育大会后， 山西公司未按集团公司要求召开专题安委会， 未下发贯彻落实会议精神的具体方案， 也未针对事故教训中的有章不循等问题， 结合山西公司安全生产实际提出措施要求。
山西公司主要领导对集团公司三个重要文件（“集团公司安全生产委员会 2021 年第二次会议纪要” 、 “邹磊董事长在集团公司保供电保供热保冬奥工作再部署暨安全生产警示教育大会上的讲话” 、 “关于近期生产安全事故调查及处理情况的通报” ） 贯彻没有做出安排部署， 未提任何要求， 直接转发基层企业， 敷衍应付， 作风漂浮。
集团公司“六查六严” 专项行动要求：“各级党委在 4 月30 日前要召开一次专题党委会议， 检查安全工作管理体制、 机制上的重大问题， 研究解决安全生产机构设置、 干部和人员配备不到位的问题” ， 山西公司截至事发时没有召开过， 且在当年集团公司不断加强二级、 三级企业领导班子建设的情况下，临汾热电领导班子被不断弱化。临汾热电领导班子成员从年初的 7 人， 到事故发生前两个月 减少到 4 人。其中， 党委书记于 6月 27 日 调离， 总经理于 8 月 30 日 转任咨询， 总会计师于 9 月13 日调离。
四、 人员处理情况
根据《中国大唐集团有限公司生产安全事故和环境事故报告与调查规程》 规定， 构成一般事故。鉴于事故暴露出山西公司安全生产主体责任不落实， 落实集团公司党组部署的“六查六严” 专项工作、 落实集团公司安委会 2021 年第二次会议、 保供电保供热保冬奥暨安全生产警示教育大会要求不力， 存在严重不负责任的问题， 为严明纪律、 整肃作风， 教育山西公司、警示全系统， 依据《中国大唐集团有限公司安全生产工作奖惩办法》 第二十六条：“分子公司对国家、 集团公司要求开展的专项工作未部署、 未落实造成事故的， 对分子公司有关人员加重处理” 之规定， 严肃追究有关人员责任。
1. 临汾热电发电部运行副值长谈某， 在知晓师某刚刚转岗，不具备现场操作资格的情况下， 未开展“三讲一落实” ， 未做安全交底， 直接安排师某参加操作， 且操作配合出现严重失误，对事故的发生承担主要责任。给予解除劳动合同处理。
2. 临汾热电发电部运行集控副职师某， 缺乏安全意识， 明知自 己对设备系统不熟悉、 不掌握投盘车操作步骤情况下， 参加操作、 盲目 作业， 对事故的发生承担直接责任， 鉴于已经死亡， 不再追究。
3. 临汾热电发电部主任李某刚， 作为部门安全生产第一责任人， 对发电部长期违章指挥新转岗人员参加操作， 严重违反规章制度行为承担领导责任， 对运行规程、 操作票可操作性差承担领导责任， 对事故的发生承担直接领导责任。给予撤职处分， 同时给予上一年年收入 30%的经济考核。
4. 临汾热电发电部支部书记贾某明， 作为部门党支部负责人， 贯彻落实集团公司安全生产重要部署不力， 研究解决发电部安全生产问题不到位， 对发电部长期违章指挥新转岗人员参加操作， 严重违反规章制度行为承担领导责任。按照“党政同责、 一岗双责” ， 对事故的发生承担领导责任。给予撤职处分，同时给予上一年年收入 30%的经济考核。
5. 临汾热电发电部主任助理郭某海， 分管集控运行、 培训工作， 对发电部长期违章指挥新转岗人员参加操作， 严重违反规章制度行为承担领导责任， 对事故的发生承担领导责任。给予撤职处分， 同时给予上一年年收入 30%的经济考核。
6. 临汾热电发电部当值值长黄某， 对当值组织机组停运操作安排混乱、 违章指挥， 未发现并纠正操作前相关人员未开展“三讲一落实” 问题， 对事故的发生承担领导责任。给予撤职处分， 同时给予上一年年收入 30%的经济考核。
7. 临汾热电发电部当值机组长韩某， 停机操作组织指挥混乱， 安排不具备操作资格人员参加停机操作， 对操作前相关人员未开展“三讲一落实” 承担责任， 对事故的发生承担管理责任。给予撤职处分， 同时给予上一年年收入 30%的经济考核。
8. 临汾热电安监部主任王某， 作为部门安全生产第一责任人， 履职尽责不到位， 安全生产监督体系作用未发挥， 不检查、不督促本企业落实集团公司安全生产重要部署情况， 未能及时发现运行转岗培训不到位、 运行操作违章指挥等事故隐患， 对企业安全生产存在的突出问题底数不清， 对事故的发生承担监督管理责任。给予撤职处分， 同时给予上一年年收入 30%的经济考核。
9. 临汾热电设备部副主任（主持工作） 姚某业， 作为部门安全生产第一责任人， 设备分工没有落实到人、 未建立盘车电机行程开关定期检查试验标准， 对事故的发生承担设备管理责任。给予降级处分， 同时给予上一年年收入 20%的经济考核。
10. 临汾热电副总工程师兼维护部主任李某玥， 作为部门安全生产第一责任人， 盘车电机行程开关维护、 试验不到位， 没有及时发现行程开关失灵， 对事故的发生承担设备维护责任。给予降级处分， 同时给予上一年年收入 20%的经济考核。
11. 临汾热电人力资源部主任焦某忠， 作为部门安全生产第一责任人， 履行教育培训管理职责不到位， 没有落实集团公司建立转岗（调岗） 人员上岗前培训考核制度， 教育培训制度存在严重错误， 对事故的发生承担教育培训管理责任。给予降级处分， 同时给予上一年年收入 20%的经济考核。
12. 山西公司安全监督部主任孟某文（2021 年 6 月 27 日 新上岗） ， 对临汾热电主体责任不落实， 落实上级要求不力， 隐患排查流于形式等问题监督管理不到位， 对事故的发生承担监督管理责任， 给予警告处分， 同时给予上一年年收入 10%的经济考核。
13. 山西公司生产运营部副主任薛某平（2021 年 9 月 22 日新上岗） ， 未能及时发现并纠正临汾热电生产组织、 技术管理、规程标准、 设备检修维护、 隐患排查治理等存在的问题， 对事故的发生承担管理责任。给予警告处分， 同时给予上一年年收入 10%的经济考核。
14. 临汾热电原总经理陈某军（2015 年 8 月 1 日至 2021 年8 月 30 日 担任总经理， 2021 年 8 月 30 日 转任咨询） ， 在担任临汾热电总经理期间， 吸取“2· 25” 事故教训不力， 研究解决本企业安全生产体制机制问题不严肃， 没有及时发现并解决设备管理不严不细、 隐患排查治理流于形式等问题， 对事故的发生承担重要领导责任。给予记过处分， 同时给予上一年年收入15%的经济考核。
15. 临汾热电副总经理王某羽， 分管培训管理与人才评价工作（自 2020 年 9 月 1 日起） ， 没有及时发现并纠正临汾热电教育培训制度严重错误， 对事故的发生承担领导责任。给予记过处分， 同时给予上一年年收入 15%的经济考核。
16. 临汾热电副总经理韩某胜， 作为安全生产的分管领导，履职尽责不到位， 对设备管理责任不落实、 规程修订审批不严肃， 对安排新转岗人员现场操作的习 惯性违章指挥视而不见，隐患排查治理流于形式， 对事故的发生承担重要领导责任。给予撤职处分，同时给予上一年年收入 30%的经济考核。
17. 临汾热电党委副书记、 副总经理乔某成（7 月 13 日主持党委工作， 9 月 8 日暂时主持全面工作） ， 作为企业安全生产第一责任人， 安全生产责任落实不到位， 未有效组织本企业落实集团公司党组安全生产重要部署， 没有及时发现并解决隐患排查治理流于形式、 安全生产过程监督不力问题， 未及时发现并纠正运行操作违章指挥问题， 对事故的发生承担主要领导责任。给予撤职处分， 同时给予上一年年收入 30%的经济考核。
18. 山西公司副总经理梁某明， 作为分管安全生产的领导，履职尽责不到位， 没有及时发现并纠正临汾热电转岗人员培训不到位、 运行操作组织管理混乱、 运行规程可操作性差、 隐患排查治理流于形式等问题， 落实集团公司关于保供期间领导到位要求不力， 对事故的发生承担重要领导责任。给予记过处分，同时给予上一年年收入 15%的经济考核。
19. 山西公司总经理王某红（原任山西公司党委书记， 2021年 11 月 11 日 转任总经理） ， 作为原山西公司党委负责人， 对集团公司党组关于安全生产的重要部署， 不研究、 不落实， 对山西公司安全生产工作管理体制、 机制上的重大问题， 不研究、不解决， 对临汾热电领导班子不断弱化承担主要领导责任。按照“党政同责、 一岗双责” ， 对事故的发生承担主要领导责任。给予记过处分， 同时给予上一年年收入 15%的经济考核。
20. 山西公司原总经理陈某良（2020 年 11 月 任职， 2021 年11 月 11 日宣布调离， 事故发生时尚未完成工作交接） ， 作为集团公司二级企业安全生产第一责任人， 对集团公司党组关于安全生产的重要部署， 不研究、 不落实， 对山西公司安全生产工作管理体制、 机制上的重大问题， 不研究、 不解决， 对临汾热电领导班子不断弱化承担主要领导责任， 对事故的发生承担主要领导责任。给予记过处分， 同时给予上一年年收入 15%的经济考核。
五、 管控措施及要求
（一） 扎实开展专项整治。 认真落实集团公司 2021 年第二次安委会和安全生产警示教育大会精神， 围绕“五个突出整治”要求， 加大安全生产专项整治工作力度， 着力排查整治制度、规程、 责任制、 作风等深层次问题， 针对存在的问题， 列出清单， 动真碰硬， 坚决整改， 对于重大问题要挂牌督办， 确保取得实效。
（二） 修订完善各项规程。 依据国家、 行业标准、 典型规程、反事故重点要求、 典型事故案例， 系统修订运行规程、 检修规程。各类操作要明确操作步骤， 提高规程的可操作性。
（三） 完善教育培训机制。 强化新入职、 新转岗、 新提岗人员培训和上岗管理。完善制度和机制， 明确见习 、 跟班实习 、上岗操作管理的具体要求， 做到“三新” 人员经安全技术培训、考核合格上岗。
（四） 落实设备管理责任。 全面盘点现有设备责任分工， 把责任落实到人， 消除管理盲区。完善各类设备保护或闭锁功能定期试验、 维护标准， 健全日常检查、 维护、 检修记录和台账。
（五） 强化作业现场管控。 要强化作业组织管理， 充分考虑人员工作经历、 技能水平， 合理搭配作业成员。加强现场监督，严格落实技改、 检修消缺、 机组启 停等重大操作领导干部和各级管理人员到位监护制度。
电力鹰提示：电力技术监督不牢，地动山摇，永无宁日！
【给领导们的话】 运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时，正常调整时参数协调丶经济丶稳定，这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。 电厂煤电倒挂，亏损严重，机组检修，运行成本压缩严重，效益差人机因素叠加其中事故严重增加！ 某些电厂 平时对运行不闻不问，一出事运行就是老背锅，这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业？ 一旦出事拘留的应该是领导！ 不能出事都是安全员背锅，领导就是罚款！最多降职！当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了 ! 都是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。 电厂安全生产的顾虑，我包了！
守住底线，不踩红线
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