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法律顾问：张友全
律师
正文：
2023年7月10日某电厂典型人员严重违章操作事故调查报告
【电力鹰|快讯】2023
年7月10日，云南某电某某司发电有限公司（以下简称“某某司公司”）值长违章擅自解除锅炉主保护，致使锅炉干烧、水冷壁超温泄漏。
（一）安全生产极端重要性认识不到位。
某某司公司对于能源保供、安全生产工作的极端重要性和安全生产面临形势的严峻性、复杂性、长期性认识不够，未能正确处理安全与效益的关系，未能正确处理保人身、保设备和保电网的关系，能源保供、安全生产工作作风不够扎实，安全生产的“弦”绷得不紧，践行“零非停”理念存在较大偏差。
（二）配合开展事故调查不积极不主动。
多数历史数据由调查组提出后电厂人员被动提供，而非电厂主动梳理出完整运行数据后提交调查组，如未主动提出汽包水位保护被解除，向调查组推脱“机组无RB功能”（机组实际具有RB功能但一直未投入），多次推脱拒绝调查组检查锅炉割管情况；多次催促，未及时提供本次检修锅炉焊接热处理报告和探伤报告。
（三）运行管理存在较大差距。
在设备发生异常时，运行值班员未按规程制度正确处置辅机跳闸及锅炉缺水事件，导致事故扩大。各层级管理界面不清晰，运行部主任绕开值长直接给主值班员下令；运行人员技术技能不足，不熟悉设备应急处置措施，未及时果断采取措施停机；技术培训管理混乱，运行部未严格按照要求定期组织开展技术培训，班组培训内容不符合实际，记录不完整；由于未配置仿真机，也未开展仿真机培训，运行人员未持证上岗；未定期开展事故应急处理演练，《运行部集控典型事故处理规程（暂行）》未正式印发，相关内容不全面，存在较多错误，缺少汽泵跳闸后的相关处置规程；运行规程制定不完善，如事故处理措施不全、未明确超温打闸超过15分钟的温度区间等，系统图缺少阀门名称、位置；电泵试转运行时长仅3分钟，未严格执行试转15分钟的要求，电泵有关热控联锁保护试验工作开展不到位，定期工作管理和落实执行不严格；运行人员对异常报警缺乏警觉性，未及时发现设备异常；因DCS工程师站管理员权限由非热控工作人员掌握，设备主保护投（退）权限在不具备审批、监管的情况下被擅自退出，暴露出某某司公司对重要保护投退、DCS权限和密码管理不严，某某司公司虽然制定了《重要设备、保护退出管理标准》并提出机组重要保护投退有关规定，但各级管理人员未认真落实执行，而且未制订DCS权限和密码管理等管理制度，未定期进行权限检查和密码更新；本次检修后锅炉水压试验升压过程不符合某某司公司《300MW循环流化床锅炉运行规程标准》第2.4条“一次系统工作压力水压试验的升压分三个阶段进行”的要求。
（四）检修质量管理不到位。
2022年9月某某司7号机组大修期间，1号小机检修质量不高，导致时隔半年1号小机轴封出现漏汽；发现漏汽后，维护部虽采取临时隔离措施，但设备检修质量把控、日常维护管理不到位，此外，1号小机还存在4瓦振动大的问题，但一直未能查明原因，对
于设备长期不能消除的缺陷，未采取有效防范措施。现场存在多项重复发生缺陷，如除氧器放水门卡涩等，无法彻底解决，暴露
出检修质量管理严重不足。
（五）设备隐患排查治理不到位。
2023年5月集团公司生技部调研主设备带病运行情况，但某某司未及时报送1号小机轴封漏汽、4瓦振动大等问题。热控可靠性查评发现问题整改不到位，主机和小机MTSI系统轴振大保护为单点保护，未及时整改。重要保护投、退管理不到位。热控专业存在多项隐患，如轴振报警设置不合理，锅炉热量信号逻辑回路不合理，电泵指令逻辑回路不合理，主蒸汽超温报警设置不合理，高温受热面壁温测点值无法存储且无法查询历史趋势等问题。RB功能一直未能正常投用，公司对RB功能重要性认识不足、管理不到位。小机两路汽源同时投用，随汽源压力高低自动切换，存在运行安全隐患。
（六）技术监督管理执行不到位。
防非停落实不到位，践行“零非停”理念存在较大差距。2019年以来，公司非停次数居高不下，“防非停”工作抓得不够实、不够细，机组非停未得到有效遏制；近五年发生21台次非停（7号机组13台次，为目前统计集团内单台非停最多的机组），其中四管泄漏13台次（7号机组7次），长期存在熔覆层焊接质量不佳、受热面磨损减薄情况，防磨防爆检查方案不细致、执行不到位，缺陷未及时处理，导致同类型非停事件重复发生。
（七）反违章工作开展不实不细。
主保护投切管理不到位，锅炉主保护、主变重瓦斯保护等随意投切；未严格执行规程规定，主蒸汽温度超温后未及时打闸停机；不严格执行《防止电力安全生产事故的二十五项重点要求（2023版）》关于防止锅炉缺水超温、各项热工保护投切的重点要求；运行部主任发现汽包已严重缺水，且得知当班值长已擅自切除汽包低水位保护后，未及时纠正。企业未严格将反违章责任纳入全员安全生产责任制，做到反违章全员有责、全员尽责；2023年发生40起违章，未严格按照“四不放过”进行处理，同类型违章屡禁不止。
（八）生产人员存在结构性缺员。
发电运行部锅炉、汽机专工未配置，近三年来，从发电运行部主要岗位退休或招聘到其他部门约18人，其中值长3人，主值10人，副值5人。目前，值长、主值、副值岗位大部分由年轻员工来担任，尤其是担任主值、副值的年轻员工大部分在该岗位上工作还不足一年，工作经验严重不足。大多数新入厂人员为电气专业人员，入厂后从事锅炉、汽机专业，专业基础知识薄弱。因机组长期双机高负荷运行，运行人员四班三倒，休息时间短。维护部热控人员在编7人，2人长期病假，2人轮流值夜班，正常3人上班。夜班值班人员均为新入厂人员，技能水平不高。
（九）
事故教训吸取不深刻。
针对集团公司设备异常通报、非停事件，举一反三工作不到位，
对类似不安全事件未认真吸取教训，导致本次事件发生。
针对2019年11月17日某某司6号机组因锅炉缺水导致水冷壁泄漏的类似非停事件，某某司公司调查分析不彻底不深入，未对“汽包水位低于规程规定保护动作值后，人员未及时打闸停炉”“运行人员操作不当”等问题原因分析清楚，未深刻吸取事故教训，且未制定有效防范措施并严格落实，导致类似事件重复发生。
按照《中国某电集团有限公司电力生产事故调查管理办法》（中国某电安环制〔2022〕220号）第十条第（四）款规定：由于
一般电气误操作、热机误操作、监控过失等原因，造成发电主设备被迫停止运行
；第（十八）款规定：（十八）发电机组（风电除外）因故障停止运行时间超过小修规定时间（18-22天）；或者由于发现不及时，以至检修周期过半后，因设备损坏导致检修时间延长的天数超过小修规定时间。建议此次事故定性为人员严重违章造成的责任性内部统计事故。
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电力鹰提示：电力技术监督不牢，地动山摇，永无宁日！
【给领导们的话】
运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时，正常调整时参数协调丶经济丶稳定，这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。
电厂煤电倒挂，亏损严重，机组检修，运行成本压缩严重，效益差人机因素叠加其中事故严重增加！
某些电厂
平时对运行不闻不问，一出事运行就是老背锅，这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业？
一旦出事拘留的应该是领导！
不能出事都是安全员背锅，领导就是罚款！最多降职！当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了
!
都是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。
电厂安全生产的顾虑，我包了！
守住底线，不踩红线
！
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