这是一个60年前真实的事故，现在的安全故事（“100-1=0”的启示）
这是一个60年前真实的事故，现在的安全故事（“100-1=0”的启示）
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过往的事故，今天的故事
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今天，不讲法则和道理。我们听这个过往的事故，今天的故事！
这是一个真实的故事，巴西海顺远洋运输公司该公司门前立着一块高5米宽2米的石头,上面密密麻麻地刻满葡萄牙文的文字,那是个发生在20世纪60年代的 “环大西洋号”海轮沉没的悲剧故事， 一个关于责任的,让人心情沉重的事故。
六十多年前，因为21名海员在工作细节上粗心大意，对隐患麻木不仁，对工作缺乏严肃认真的态度。导致轮船发生了火灾。当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了。“环大西洋号”海轮沉没的悲剧故事，因为每位船员都错了一点点，最终导致船毁人亡，21名船员葬身大海。惊叹于小概率事件造成的毁灭性后果，读后心情久久不能平复，震撼之情无以言表。
反思一个个生产安全事故，从表面上看似乎具有偶然性，实际上却早已隐藏着事故发生的必然性，症结无一不是出在细节的落实上。
“100-1=0”
在那次事故中，“环大西洋”号海轮上面的21名船员全部丧生。当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮已经消失了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。
救援人员看者平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这艘最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子， 里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：
1)一水理查德： 3月21日，我在奥克兰港私自 买了一个台灯 ，想给妻子写信时照明用。
2)二副瑟曼 ：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但 没有干涉 。
3)三副帕蒂： 3月21日下午船离港，我 发现救生筏施放器有问题 ，就将救生筏绑在架子上。
4)二水戴维斯： 离港检查时，发现水手区的 闭门器损坏 ，用铁丝将门绑牢。
5)二管轮安特耳： 我检查消防设施时， 发现水手区的消防栓锈蚀 ，心想还有几天就到码头了，到时候再换。
6)船长麦凯姆： 起航时，工作繁忙， 没有看甲板和轮机部的安全检查报告 。
7)机匠丹尼尔： 3月23日上午理查德和苏勒房间的消防探头连续警报。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判断探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。
8)大管轮惠特曼： 我说“正忙着， 等一会拿给你们。 ”
9)服务生斯科尼： 3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会， 随手开了他的台灯。
10)大副克姆普： 3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行 安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间 ，说了句：“你们的房间自己进去看看”。
11)一水苏勒： 我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。
12)一水罗伯特 ：我也没有进房间，跟在苏勒后面。
13)机电长科恩： 3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现的现象，没多想，就 将闸合上，没有查明原因。
14)三管轮马辛： 感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。
15)大厨史若： 我接马辛电话时，开玩笑说：“我们这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？”然后问乌苏啦：“我们这里都安全吧？”
16)二厨乌苏啦： 我回答：“我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全。”就继续做饭。
17)机匠努波： 我接到马辛电话后，打开通风阀。
18)管事戴思蒙： 14点30分，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。
19)医生莫里斯： 我没有巡诊。
20)电工荷尔因： 晚上我值班时跑进了餐厅。
21)最后是船长麦凯姆写的话： 19点30分发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火势，而且火越来越大，直到整条船上都是火。 我们每个人都犯了一点点错误，但却酿成了船毁人亡的大错。”
【不难推断，灾难是如何发生的】
台灯被理查德私下买回来后，没有人制止这件事，同事找他时把台灯随手打开，负责安全巡视的人又漏掉了这个正在肇事的房间。实际上，由于底座太轻，开着的台灯在船的颠簸中掉到了地上，在地毯上燃起了第一个火苗。然后，火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床单……电路烧断，出现跳闸，电工却对这个重大的危险信号习以为常，问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被拆掉了，新的尚未安装，所以无法报警。火苗悄悄地肆虐着，焦糊的气味散发出来，三管轮闻到了，打电话给厨房，厨房觉得没问题，没有人追究气味从何而来。下午几乎所有人员都离开岗位去了厨房；晚上，医生放弃了日常的巡检，也放弃了发现问题的一个机会，值班的电工私自离岗了。最后，当大火被发现，房间已经被烧穿，水手区的门被绑死了，怎么也进不去，消防栓锈蚀打不开，无法灭火，闭门器和救生筏被牢牢绑住，无法逃生……而这些问题船长在此前根本没有发现，因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。
你能想象在这寂静的海面上，曾经有一艘船上有21个人，都犯了一点点小错误，不仅搭上了自己的性命，也让同伴一起葬身海底。
尽管这起海难的所有见证人都已遇难，没人能够完整活现当时的场景，但根据21位船员的简单告白，我们还是可以还原一下事故真实场景20个细节：
细节一：
一水理查德
违反船上的安全规定，把一个台灯带上了船，成为事故的导火索。
细节二：
二副瑟曼虽然指出了“这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来”，但并没有制止其带上船。
（
违反了互相监督责任放纵危险的存在。）
细节三：
三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题，
违反安全设施维护保养规定，没有立刻修复
，而是把救生筏绑在架子上，以至于55个小时后，全体船员无法放下救生筏失去逃生机会。
细节四：
二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门紧紧绑在船体上而未按安全规程立即更换，致使无法阻断挡烟火的漫延和迅速扩散。
（违反规定，没有立即更换闭门器。水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水的，一旦发生事故，这道安全屏障能给救火和逃生赢得时间。）
细节五：
当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没有及时排除故障，无法实施灭火措施。
（违反规定，没有及时排除灭火设施的故障）
细节六：
船长麦凯姆忽略安检程序，起航时，“没有看甲板部和轮机部的安全检查报告”，是因为“工作繁忙”。（最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识极差，忽视安检程序，不履行安全职责。其他各环节船员的失误，都与船长平时对安全疏与管理有直接关系。工作繁忙是忽视安全的理由吗？）
细节七：
在发生火灾的前4个小时，机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头误报警，就拆掉了探头而没有及时换新。4小时后房间着火时，未能及时报警，延误了扑火时间。
（违反安全规定，拆掉了探头后未及时换装新的探头，以至于房间着火时，无探头报警，延误了扑火时间。）
细节八：
大管轮惠特曼，由于正在忙别的事情，没有及时拿新探头给丹尼尔，更没有跟踪此事。
（安全隐患不能及时排除，更没有跟踪此事，管理上的空白置全船于死地。）
细节九：
23日13点服务生斯科尼
在理查德房间“随手开了他的台灯”。
（违反“人走灯灭”安全规定。完全没有电器火灾的防范意识，他随手打开了全船通向地狱的大门。）
细节十：
大副克姆普在起火前半小时进行安全巡检时，没有进入理查德和苏勒的房间，以“你们的房间自己进去看看”而结束安全巡检。
（此时距火灾还有半个小时，克姆普身为全船主要管理干部之一，未履行船长授予的安检责任。如果此时按要求履行安全检查，排除房间隐患，那么便没有半个小时后的火灾了。）
细节十一：
一水苏勒没有执行大副克姆普的指示，也未检查即将起火的房。
（谁检查谁负责，未履行检查职责的他们同样负有责任。）
细节十二：
一水罗伯特也没有执行大副的指示，也没有检查房间。
（可见安全检查多么的形式主义，这是不是跟我们工作中的安全检查很像啊。）
细节十三：
当14点跳闸时，机电长科恩没有认真检查原因，“没多想，就将闸 合上”。
（由于台灯底座较轻，行船中台灯摔落，造成电气短路引发跳闸。事故警兆就这样轻易放过。未对跳闸原因进行排查就送电同样违反了规定。电气相关的事故很多都是跳闸后未排查原因就送电造成的。）
细节十四：
三管轮马幸感到空气不好时，便问了厨房认为没有问题，没有向大 副克姆普报告，而是让机舱打开通风舱，从而加速了明火的蔓延。
（又一个事故警兆被放过。发现异味未进行安全排查，同样违反规定。打开通风阀加速了明火的蔓延。）
细节十五：
大厨史若在确认厨房未起火后，没有提醒三管轮马辛和大副克姆普 检查船上其它部位，而是要求其他人来帮助做饭。
（大厨史若也是个安全淡薄的人，他仅确认了厨房未起火，而没有提醒检查船上其它部位）
细节十六：
二厨乌苏拉也“感觉到空气不好”，但觉得厨房很安全，就继续做饭，而没有提醒有关船员，更没有向大副和 船长报告，要求检查空气不好的原因。
（发现异味，没有提醒有关船员，更没有向大副和船长报告。）
细节十七：
机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。
（他没有向有关人员提出检查的意见，而是打开通风阀，实际上是向火区打开了鼓风机。）
细节十八：
管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。
（我们看到这些人面对事故警兆时态度，漠视、轻视、忽视就没有一个重视。安全意识淡薄如斯。）
细节十九：
医生莫里斯：我没有巡诊。
（未履行职责。假如坚持例行巡诊，不仅理查德房间着火能够发现，而且还可以发现许多舱室在冒烟，然而这最后一次发现火情的机会也丧失了）
细节二十：
电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。
（未履行职责电工荷尔因本是晚上值班的，如果他坚守岗位，坚持巡查，必然会发现电线起火。）
最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。
“环大西洋”号20个细节失误的总和导致了这条船和21名船员的沉入海底。我们甚至可以假设：任何船员坚持了安全规章，20个细节中至少有1个被真实地做到了，21位船员就有可能生还，或者阻止火势发展、或者让火蔓延得慢一些、或者逃生出来，或者至少有机会等到救援船只的到达。
我们可以假设：
如果台灯没有被买回来；
如果回船后使用台灯被人制止；
如果服务生不随手扭开它的开关；
如果安全巡视亲自走进房间看看；
如果电工在发现跳闸时检查一下电路，仔细找到跳闸的根源；
如果机匠上午发现误报警后立刻安装上新的消防探头；
如果发现气味不对的马辛自己查查；
如果厨房仔细检查一下；
如果管事注意督促人们应该时刻坚守岗位；
如果医生晚上照常巡诊，走上一圈；
如果出事时电工不私自离岗；
如果锈蚀的消防栓在出海之前就被更新；
如果闭门器及时修理，可以打开；
如果救生筏没被绑住；
如果船长认真审阅安全检查报告……
哪怕只有一个人尽到了责任，那么这场灾难根本不会发生！ 然而，这只是假设，灾难还是发生了，教训惨重啊！
这就是细节！而且这些细节我们是如此熟悉： 允许了不该允许的，放松了不该放松的，没去确认应该确认的，没有更换应该更换的，没有维修应该修好的……这不需要你有多专业，这需要的是“专注与严格”！ 当我们所有人都不把“这些都懂却都不在意的事情”当一回事儿时，危险就在聚集，风险就在上升。
安全保障是相对而言的，要保证绝对的安全，需要每一个人的劳动和付出，始终让各种设备运转保持在可以控制的状态，旧的设施及时更新，疲劳的机具及时发现，失灵的器具立即调整。只有人的状态是在绝对认真的情况下，才能使得在相对安全的前提下保证绝对安全。
悲剧总是惊人的相似，教训总会给麻痹大意者当头棒喝。我们不难看出，整个“环大西洋”号上船员安全意识极差，制度形同虚设，岗位职责落空，作业标准走样。不能不说船长麦凯姆是一个相当失职的船长。 由此看来，起火沉船是必然的，安全航行才是偶然的。
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