汽轮机油系统着火，损失18万
汽轮机油系统着火，损失18万
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法律顾问：张友全 律师
正文：
汽轮机油系统着火，损失18万
某热电厂汽机分厂2号热网泵 变频器着火 ，造成3号机组油系统着火，3号机组停运，直接经济损失18万元，导致所在区域部分住宅近900万平米的采暖异常。
一、事故经过
XX年1月8日17时55分，某热电厂汽机分厂运行一班班长金某巡检发现3号汽轮机附属系统冒烟，立即用对讲机呼叫其他运行人员，随后发现3号机组下部变频器部位出现明火并蔓延至润滑油管路，马上使用干粉灭火器扑救初起火灾； 3号机组现场运行员袁某快速报告值长王某，值长王某当即令于志远拨打火警电话报警。
17时59分52秒，三号单控照明消失，厂房内浓烟呛鼻，值长立即令袁某打闸停机，解除3号发电机组和7、8号炉运行，并组织现场人员有序撤到一号、二号单控室，在厂房照明全部消失后，停止1、2号机组、其他运行锅炉及热网系统，人员撤出现场。
18时10分，消防车到达现场进行灭火； 18时50分，成功打开3号机主油箱事故放油阀，将主油箱润滑油排至事故油坑； 19时火情扑灭； 19时30分余火全部清除。 火灾现场共涉及2个班组24人，其中 16人 吸入烟尘被及时送往医院救治。 现场 损失设备主要有2台变频器、1台滤油机 、现场部分仪表和电缆、油管路部分保温，没有人员伤亡，没有造成次生环境污染事件，供热系统恢复正常。
二、事故原因
（一）直接原因
1. 3号汽轮机2号热网泵变频控制器功率单元柜内，B相功率单元模块接线端子和输入电源电缆接触部位因接触 电阻过大而发热 ，将功率单元模块引燃造成变频柜着火。
2. 变频柜着火后将附近真空滤油机油气分离器玻璃管式液位计烤炸，油气分离器内透平油泄漏并着火，滤油机入口阀前法兰耐油胶垫受热变形失去密封作用， 管线内透平油在静压力作用下泄漏 ，火势扩大。
（二）间接原因
1. 变频器和真空滤油机间距仅1.6米 ，未按设计图纸施工。
2. 变频器四周用钢制网状围栏和其他设备进行分隔， 未用实体防火墙进行分隔 ，导致变频器起火后，火焰直接辐射附近真空滤油机油气分离器，高温造成真空滤油机油气分离器玻璃管式液位计烤炸，入口阀前法兰耐油胶垫受热变形失去密封作用，润滑油泄露。
（三）管理原因
1. 变频器维护保养规程制度缺失
发生火灾的变频器《技术说明书》明确要求，“每半年检查并紧固一遍所有的电气连接螺栓”。
①没有按照公司《操作规程管理办法》要求，组织编制变频器的维护保养《规程》；
②没有按照说明书要求，组织对变频器及时进行维护保养和检修，导致变频器连续运行了8个月未组织检修；
③对变频器没有《规程》运行情况没有进行检查考核。
2. 违反规定组织变频器的安装施工
①变频器安装施工未按照建设项目“三同时”管理要求，履行立项、设计、审查、施工、验收等项目建设管理程序，没有落实安全、消防、环保等评价分析要求；
②自行编制变频器检维修项目《立项报告》和《开工报告》，施工单位编制了《施工组织设计》，但对变频器的安装位置、消防要求、工作环境和安全风险等没有进行设计和明确；
③没有按照公司变更管理程序要求，履行工艺设计变更的相关手续。
3. 风险识别隐患排查治理工作重实不够，执行不力
①没有按照公司制度要求组织开展风险识别，排查现场存在的隐患，落实风险防控责任。 变频器连续运行存在的火灾风险、安全间距不足及无实体墙等安全隔离的火灾隐患，没有及时发现、管控和治理；
②对各类生产安全事故事件没有举一反三对当作资源进行分享，避免同类事故事件再次发生，也没有有效的控制措施和管理手段，隐患治理不及时，防范措施不落实。
4. 运行管理技术手段落后
①设备设施长期运行，没有系统开展过检维修，设备设施陈旧老化；
②在机组运行0米处、4.5米和8米处，存在火灾、高温泄漏、转子叶片高转速飞出伤人等风险； 在16米处的除氧器还有高温水泄漏伤人风险。 仅靠每2小时1次的人工巡检掌握现场运行情况、排查设备异常，方法相对落后，同时存在因为观察不到，发生事故伤人或设备损坏的潜在风险；
③没有及时对现场的监控和监视手段开展安全评估，现场的监控和监视设备不能满足现场监控和监视的需要。
5. 应急管理不到位
①应急预案制修订不完善，《火灾专项应急预案》是2014年修的版本，工作小组名称与附件内容不符，小组成员与相应科室管理人员不符； 火灾预案与锅炉和特种设备预案中“炉膛爆炸、受热面管爆裂”等内容重复； 具有火灾风险的基层站队应急处置预案中， 没有突发火灾时具体的应急处置技术步骤和方法，只有应急处置管理程序 ；
② 应急演练不真实 ，存在弄虚作假情况，应急预案演练缺乏针对性和实战性；
③ 应急储备不足 ，变频器着火后现场 应急照明 全部 失效 ； 火灾现场没有配备足够的正压式空气呼吸器（4具）；
④ 现场应急处置能力不足 ，3号机组主油箱事故放油阀平时没有进行演练操作，关键时刻打不开，导致后期人员冒险操作； 火灾发生时没有人能够及时找到防护用品并进行穿戴。
三、预防措施
1.强化红线意识，落实安全生产责任。
2.提高检测检查水平，认真排查事故隐患。
3.科学评估系统风险，落实风险防控措施。
4.认真落实各项制度要求，强化安全过程管理。
5.加大问题整改力度，真正实现安全平稳运行。
6.加强HSE监督检查和审核，强化HSE基础管理。
7.进一步加大管理力度，有效控制承包商作业风险。
四、事故性质及事故责任
这是一起一般B级责任火灾事故。 按照集团公司《生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定》（中油监167号）、以及公司《生产安全事故责任人员行政处分和经济处罚管理规定》（JLYT-SJ-02-01-201#）的有关要求，本着事故“四不放过”原则，对5名主管生产、设备、工艺、安全监督科长予以行政追责。
附： 汽轮机油系统着火处理原则：
1）立即组织灭火，联系消防部门并汇报有关领导｡
2）正确使用灭火设备进行灭火，同时防止烧伤及窒息｡
3）避免油喷射到高温物体，阻止火势蔓延，有关设备停电｡
4）若火势不能很快扑灭且严重威胁机组安全时，应立即破坏真空紧急停机｡
5）如润滑油箱附近着火，严重威胁机组安全时，打开油箱事故放油门放油｡但应控制放油速度，保证主机转速到零前，润滑油、密封油不中断；在发电机氢气置换完毕前，密封油不中断｡
6）油系统着火时，尽量不开高压油泵，设法降低润滑油压｡
7）轴承处着火时，不得已时可停止油系统运行｡
8）发电机内部失火，应立即紧急停机，并迅速排氢，向发电机充二氧化碳灭火｡
9）如果由于密封油压力低、氢气外泄造成发电机两端着火，应迅速提高密封油压，阻止氢气外泄｡
汽轮机油系统着火的原因：
1）油系统失火必具备两个条件：一是有油漏出，二是附近有未保温或保温不好的热体。漏油地点，一般为高压油管法兰、启动油泵出油管法兰、油动机、表管接头等。透平油的燃点低的只有200℃，热体或保温层表面温度如达到200℃左右，油喷上即起火。 2）设备的结构或检修、安装有缺点。如：油管布置或安装不良，运行中发生振动；油管法兰与某些热体间没有隔离装置；油动机的法兰中部不好紧；阀门部件或管接头不牢固；法兰结合面使用了胶皮垫或塑料（塑料垫在起火后迅速烧毁）；法兰垫未放正，螺丝未拧紧等。 3）发生事故前，往往是先有漏油现象，甚至已发生冒烟或小火，但未采取措施彻底解决。 4）值班人员事故处理时慌张，发生误操作。主要是： ①打闸停机后，忘了破坏真空，延长了惰走时间。 ②没有停高压调速油泵，甚至在停机后反而错误地将调速油泵开启，使压力油继续喷出。 ③忘开事故排油门。有的排油门在失火后即被火包围，不能靠近。 ④停机时启动启动油泵不当，造成超速，油管断裂。 ⑤起火后，火势发展极快。如果遇到消防设施不齐全，不好用，值班人员缺乏不会正确使用消防器材、缺乏消防训练，以致不能及时控制火势和扑灭火灾。 5）因氢冷发电机氢压过高而破坏油封，使氢气漏入油箱而发生爆炸引起的。
防止油系统失火的措施：
1）汽轮机油管应有必要的支吊架、隔离罩和防爆箱，尽量减少法兰和接头。油管路的布置应便于维护检查，便于对蒸汽管道装设隔离装置。仪表管尽量减少交叉，防止运行中震动磨损。油系统管道截门、接头、法兰等附件承压等级应按耐压试验压力选用，一般为工作压力的两倍。油系统管子的壁厚不小于1.5毫米。高压油系统不要采取铸铁或铸铜的阀门、考克。 2）汽轮机油系统的安装和检修必须保证质量，阀门、法兰盘、接头的接合面必须认真研刮，做到接触良好，不渗、不漏。不得将不平整的法兰盘硬连在一起。油管道不应别劲。油系统法兰接合面用的垫料，要求采用隔电纸、青壳纸耐油石棉橡胶板[厚度为1.5毫米以内的]或其他耐油垫料。不准在油管路上使用不耐油的聚氯乙烯塑料垫或胶皮垫。垫要放正，法兰螺栓要均匀拧紧，法兰螺栓的数量和材质要符合标准。锁母接头必须采用软金属垫圈（如紫铜垫圈等）。对油管路（特别是小直径管路）应采取防止长期振动磨损减薄的措施，以防止减薄爆破后引起火灾。 3）油系统的阀门、法兰盘及可能漏油部位附近敷设有热管道或其他热体时，应在这些热体上做到保温坚固完整，外包铁皮或玻璃丝布涂油漆。保温层表面温度一般不应超过50℃，如有油漏到保温层内，应将保温层及时更换。必要时可装设低位油箱，收集流入轴承座油槽内的油。输油管应保持畅通。 4）油系统有漏油现象时，必须查明原因，及时修好。漏出的油应及时拭净。运行中发现油系统漏油，应加强检查、监视，及时处理好。如运行中无法彻底处理，而可能引起着火事故时，应采取果断措施，尽快停机处理。汽轮机运行中发生油系统法兰接合面喷油，高压油管（含压力表管）破裂等喷油时，应将机组停用，消除漏油缺陷，若喷出的油起火时，应立即破坏真空停机，同时进行灭火。 5）事故排油门的标志要醒目，操作手轮应设在距油箱5米以外的地方，并有两个以上的通道，防止在油系统着火后即被火焰包围，不能操作。为了便于迅速开启，操作把守平时不宜上锁，应挂有明显的禁止操作标识牌。油应排到主厂房外的事故油箱或事故蓄油坑内。汽轮机的事故排油系统应可靠并畅通，事故蓄油坑应经常保持完好，并无积水和杂物。当汽轮机系统火势无法控制或危及油箱时，应立即打开事故排油门将油排入事故蓄油坑。 6）各厂应根据本厂设备的情况，对汽轮机油系统着火事故处理，作出具体规定。 ①当机头被大火包围封住，人员不能靠近时，可按远方停机按钮进行停机，迅速关闭电动主汽门，并检查转速下降情况。 ②汽轮机在运行中发生油系统着火，如属于（或根据情况判断可能属于）设备或法兰接合面损坏喷油起火时，应立即破坏真空停机，同时进行灭火。为了避免汽轮机轴瓦损坏，在破坏真空后的惰走时间内（一般约8-9分钟）应维持润滑油泵运行，但不得开高压（调速）油泵。有防火油门的，应按规定程序操作防火油门。为了减少喷油，尽可能维持较低的润滑油压。待汽轮机转子静止后，立即停止润滑油泵的运行。 ③确认发电机已解列，转速在下降的情况下，火势无法控制或危及油箱时应立即打开油箱事故排油门放油。 ④当汽轮机发生火灾时，应防止火灾蔓延到邻近机组，为此应组织消防人员用水或泡沫等将火封住，并迅速半开火场可燃物，以控制火势蔓延。 ⑤当火灾威胁到电气设备安全运行时，联系电气切断电源，减小火灾损失范围，避免影响其他机组运行。 ⑥汽轮机在启动过程中，透平油着火时，应立即停止启动，并注意降低辅助油泵出口油压，必要时应立即停止辅助油泵。 为了提高运行人员处理事故的能力，应进行反事故演习。 7）现场消防器材设置应考虑使用方便，数量够用，并经常处于齐全良好的备用状态，汽机中间层顶上油管较多，应放有灭火器，以备急用。现场消防水系统的水源、水压应保持充足。消防水栓和水龙带应统一规格，完整好用。禁止随便移用。厂区内必须有消防通道，并经常保持畅通。现场应建立消防责任制度。有关的工人和干部都要经过消防训练，熟悉各种消防器材的使用方法，并应定期定期进行消防演习。 8）在汽轮机平台下布置和敷设电缆时，要考虑防火的问题，电缆进入控制室电缆层处和进入开关柜处应采取严密的封闭措施。对于使用弱电选线控制的系统，为了便于迅速处理事故，对部分重要的开关，可考虑增加强电控制。 9）发电机密封油系统至主油箱的管道应加隔离油室，防止氢气在油箱中积聚，逸出的氢气、空气混合物应用防爆电机和风机排出。 10）油管的焊接，应由专业焊工焊接，焊口成形应符合“焊规”要求。高压油管道安装或检修后，最好进行耐压试验。 11）严格控制油氢压差在规定的范围之内，并注意油氢差压阀工作情况。 12）运行中当改变汽轮机组轴封汽源时，应注意轴封进汽温度。 13）各级领导在安全管理上要重视和规范汽轮机油系统安全管理。 ①按规程规定把紧急情况下的停机权切实交给现场值班人员。汽轮机油系统发生事故具有突发性和迅速扩大的特点，如不及时果断处理将造成设备事故扩大严重损坏，因此规程规定立即停机。在执行上只能靠司机、班长正确判断、果断处理。而不能层层请示汇报，延误时机。有的电厂把停机权交给值长，甚至掌握在总工、厂长手里，很不利于保护设备。 ②处理好保安全记录、保企业经济效益同保设备的关系。保持完好的设备是实现企业安全生产、经济效益和保证电网出力的基础。当设备发生异常时，必须在确保设备不再扩大损坏的前提下抓紧处理，恢复正常运行。切不可不顾异常情况的危害性，只考虑工期、电量、安全记录等等而侥幸闯关，强行启动或拖延停机而导致设备扩大损坏。若扩大造成设备严重损坏的重大事故，则安全记录，企业经济效益就无从谈起。 领导应经常督促检查防止各项汽轮机设备重大事故技术措施的贯彻落实。尤其是对油系统着火类事故技术措施的落实情况，要重点督促检查。发现危及设备安全的缺陷、隐患要抓紧处理，对可能导致设备严重损坏的缺陷、隐患必须彻底消除或采取有效的监督措施和安全措施，不能使设备带缺陷隐患或无可靠安全措施投入运行或继续运行。 ④重视人员培训工作。领导要组织有关人员经常对汽轮机运行，检修人员进行保证汽轮机安全运行的理论培训和事故培训的安全教育。加深对现场规程的理解，使之了解不按规程规定办事的危害性，从而自觉地严格执行规程规定，从根本上防止设备严重损坏事故的发生。
电力鹰提示：电力技术监督不牢，地动山摇，永无宁日！
【给领导们的话】 运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时，正常调整时参数协调丶经济丶稳定，这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。 电厂煤电倒挂，亏损严重，机组检修，运行成本压缩严重，效益差人机因素叠加其中事故严重增加！ 某些电厂 平时对运行不闻不问，一出事运行就是老背锅，这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业？ 一旦出事拘留的应该是领导！ 不能出事都是安全员背锅，领导就是罚款！最多降职！当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了 ! 都是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。 电厂安全生产的顾虑，我包了！
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！
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