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事故分析报告
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法律顾问：张友全
律师
正文：
2015年8月20日，东宁滨河热电有限公司老厂区东高压室发生一起一人死亡事故，该公司电气车间继电班班长张立军触高压电受伤后经医院抢救无效死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，县安监局根据县领导要求组织有关部门进行了事故调查工作，调查结果报送县政府和市安委办后，按照市安委办要求依法成立了滨河热电有限公司“8.20”事故调查组，展开了进一步的调查处理工作。
10月8日县政府成立了由县安监局牵头、县监察局、县总工会、县公安局、县检察院、县工信科技局等相关部门参加的滨河热电“8.20”事故联合调查组，开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和综合分析，查清了事故发生的经过、直接原因和间接原因、事故性质等情况，认定了事故相关人员的责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：
死者姓名张立军，男，汉族，46岁，身份证号：23102419690325####，东宁滨河热电有限公司电气车间继电班班长。曾有酗酒史，患有高血压及其引起的疾病，血压值通常在高压170、低压120之间浮动，时常伴有头晕迷糊等症状，间歇性服用相关药物治疗；家庭负担较重，曾与妻子离异，后又一同生活，其子刚入学。经常出现精神抑郁状态，死亡当日精神恍惚低迷。
东宁滨河热电有限公司始建于1969年，属小型火力发电企业，2012年企业改制为民营企业，营业执照注册号为：231024100000544，组织机构代码证号为：74184480-9，注册资金3700万元，有职工700余人；转型后属大型热电联产企业，主营发电、供热，兼营热水养殖。现有八机五炉(90吨/时一台、75吨/时三台、35吨/时一台)，装机容量5.7万千瓦，年发电量3亿千瓦时。主要承担东宁县及周边市县的供电及东宁县城区供热任务。
2015年8月20日8时25分许，在东宁滨河热电老厂区东高压变电室内，张立军在无工作安排情况下，主动帮助同车间同事卢世远对端子排进行日常检修。卢世远负责紧固端子排螺丝，张立军帮忙拿手电照明，期间张立军出去叫来于学贵帮忙。8时45分许，于学贵回车间取水桶，卢世远去西高压室找抹布，准备对东高压室进行清扫。8时58分许，于学贵返回高压变电室内发现张立军倒在电缆沟中，此时卢世远也回到事发现场，并下到电缆沟查看情况。于学贵立刻出去找来工友对张立军进行施救，同时在场人员孙立滨立即联系车辆将张立军送至东宁县第一人民医院抢救。10时许，张立军经医院抢救无效后死亡。院方出具死亡医学证明：猝死、电击伤。
张立军触电后，企业立即组织人员对伤者实施胸外按压和人工呼吸，并联系医院方面做好抢救伤员准备，安排车辆对伤员进行运送，联系家属赶赴医院。同时逐级上报车间主任、企业安监科、生产安全负责人和主要负责人。伤者经医院抢救无效宣布死亡后，企业主要负责人将情况上报至县安监局。县安监局赶赴现场查验后，建议由县公安局立案侦查，同时上报市政府安委办。
县公安局经过现场勘查、走访调查，出具了排除他杀死亡证明。县安监局组织人员深入开展调查工作，勘验现场，对企业相关人员和死者家属进行询问调查，作询问笔录14人次。在此基础上，10月8日县政府按规定正式成立滨河热电“8.20”事故联合调查组再次对事故进行深入调查，并对企业相关责任人进行询问，增加调查笔录3份。
事故发生后，东宁滨河热电有限公司调动各方力量安抚死者家属，落实人员和资金帮助死者家属处理后事，积极做好家属接待安抚和善后赔偿工作，9月3日亡者尸体在东宁县殡仪馆火化，10月26日企业与亡者家属签订了人身损害赔偿协议书，将赔偿金一次性支付到位，善后赔偿处理工作结束。
张立军在企业没有安排检修工作的情况下，在作业班人员于学贵、卢世远不在现场时，自行进入6306号高压开关柜与6334甲高压开关柜的拐角处电缆沟内触电死亡。
1．企业对现场作业安全管理不到位，岗位职责落实不具体、工作票管理制度落实不严格。
2．企业安全生产主体责任落实不到位，员工安全生产责任意识不强，车间负责人对安全工作和日常管理不到位，安全工作负责人管理不到位。
3．员工安全意识淡薄，对企业安全工作制度执行不够严格，企业忽视了对职工自身健康状况的关注，职工对自身健康状况也存在麻痹大意，员工自身安全防范意识不强。
经过现场勘验、调查取证、技术鉴定和综合分析，这是一起死者自行进入高压变电室触电死亡的意外事故。
东宁滨河热电有限公司要针对事故教训，对全体员工进行一次安全教育，组织学习有关电力安全工作规程的相关内容简介，不断强化提高员工的安全防范意识；要进一步加强生产作业现场的安全管理，严格执行隐患排查管理制度，并认真进行整改，切实提高生产现场设备设施的本质安全水平；要建立健全企业安全生产责任体系，认真落实国家安监总局安监总办﹝2015﹞27号文件要求，严格企业“五落实五到位”；要立即开展一次全面的安全隐患自查排查工作，对企业存在的安全隐患逐一梳理，对易造成人员伤亡和企业财产损失的隐患要立即整改，落实隐患整改责任人，由企业内部安全管理机构严格督办，并将自查及整改工作开展情况向县安监局汇报。
1．魏智孝，东宁滨河热电有限公司董事长，安全生产主要负责人，未认真履行对企业的安全管理职责，对这起意外事故负有责任，建议县安委办代表政府对其进行诫勉谈话。
2．高玉胜，东宁滨河热电有限公司生产安全副总经理，对企业工作制度执行情况监督检查不到位，对这起意外事故负有责任，建议按企业内部管理规定对其进行严肃处理。
3．孙立滨，东宁滨河热电有限公司安监科科长，对车间日常工作监督检查不到位，对这起意外事故负有责任，建议按企业内部管理规定对其进行严肃处理。
4．张俊峰，东宁滨河热电有限公司电气车间主任，负责车间全面工作，对车间日常安全监管不到位，对车间工作中存在的工作票制度执行混乱、职工作业存在“三违”等问题重视整治不到位，对这起意外事故负有责任，建议按企业内部管理规定对其进行严肃处理。
5．魏彬，东宁滨河热电有限公司电气车间副主任，负责车间日常工作任务分配，日常管理、工作安排不符合安全规定，对作业现场的安全监管不到位，对这起意外事故负有责任，建议按企业内部管理规定对其进行严肃处理。
（一）企业要强化安全生产意识，严格制定并落实安全生产责任制度，加强安全生产日常巡查检查，严格规范工作制度执行。
（二）企业要认真开展安全培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和岗位操作规程，掌握岗位安全操作技能，不断强化提高职工的安全防范意识。
（三）企业要加强现场安全管理工作，企业专职安全管理人员要及时排查整治各类隐患，要重视企业职工身体健康状况，强化职业病防治安全管理各项工作。
（四）政府相关行业监管部门要认真落实各级安全监管责任，加大打非治违和隐患排查整改力度，确保企业安全生产工作平稳有序。
1、东宁滨河热电“8.20”亡人事件调查组成员名单；
15、东宁县公安局现场勘验检查工作记录，东公（刑）﹝2015﹞k2310240200002015082001号。
东宁滨河热电8.20事故调查组
2015年12月2日
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来自电力鹰辣评组】
电力鹰提示：电力技术监督不牢，地动山摇，永无宁日！
给领导们的话:
运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时，正常调整时参数协调丶经济丶稳定，这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。
电厂煤电倒挂，亏损严重，机组检修，运行成本压缩严重，效益差人机因素叠加其中事故严重增加！
某些电厂
平时对运行不闻不问，一出事运行就是老背锅，这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业？当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了
!
都是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。
电厂安全生产的顾虑，我包了！
守住底线，不踩红线
！
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