沈阳某垃圾电厂“8·16”渗滤液池淹溺事故调查报告
沈阳某垃圾电厂“8·16”渗滤液池淹溺事故调查报告
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法律顾问：张友全 律师
正文：
沈阳某垃圾电厂“8·16”渗滤液池淹溺事故调查报告
2021年8月16日11时25分左右，在沈阳市清洁家园环境卫生有限公司（康平县城镇生活垃圾综合处理厂）院内的渗滤液池巡检工作过程中，发生一名工人淹溺事故，事故救援于8月16日下午17时结束，淹溺人员被打捞上来，经医护人员确认已经死亡。
8月17日，康平县人民政府依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、检察院、县总工会、公安局、人力资源和社会保障局、住房和城乡建设局、城乡建设综合行政执法中心相关负责人员参加的“8·16”事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，询问有关当事人，查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。
事故报告如下：
一、事故发生单位
沈阳市清洁家园环境卫生有限公司（康平县城镇生活垃圾综合处理厂）（因机构改革，该公司由康平县城镇环境卫生管理处转制并经县国有资产监督管理局批准成立）
类型：有限责任公司（国有控股）
统一社会信用代码：91210123MA0TU8KH5J
法定代表人：徐XX
经营范围：环境卫生工程设计、施工及运营维护；环境卫生作业服务（垃圾清扫、运输、收集）；物业管理；环卫设备租赁；园林绿化工程设计、施工及维护；园林绿化养护；垃圾综合利用；生活垃圾处理厂建设、管理、运营及维护；生活垃圾渗滤液处理与运行；餐厨垃圾收运及处置；城市建筑垃圾处置；城市生活垃圾分类运输处理；农村生活垃圾经营性服务；医疗废弃垃圾运输及处置；排泄物收集、清运、处理服务；市场管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
注册资本：人民币壹仟万元整
成立日期：2017年02月21日
住所：辽宁省沈阳市康平县康平镇朝阳街
登记机关：康平县市场监督管理局
二、事故基本情况
康平县城镇生活垃圾综合处理厂维修车间工作组组长张X，在2021年8月16日11点25分左右对渗滤液池巡检过程中，不慎从渗滤液池观察口掉落到渗滤液池内，救援人员将张健打捞上来之后，经医护人员确认已经死亡。
三、事故相关人员情况
1、张X，男，33岁，身份证号：21012319880710****，家庭住址：康平二牛所口镇岔海挠村人，现住址：辽宁省康平县康城一品小区。在事故中死亡。
2、徐XX，沈阳市清洁家园环境卫生有限公司董事长，男，41岁，身份证号：21122519800119****，联系地址：辽宁省康平县康城明居小区。
3、李XX，沈阳市清洁家园环境卫生有限公司副经理，男，39岁，身份证号：21012319820904****，联系地址：辽宁省康平县金墅花园小区。
4、刘XX，康平县城镇生活垃圾综合处理厂厂长，男，41岁，身份证号：21122519800610****，联系地址：辽宁省康平县滨湖花园小区。
5、王XX，康平县城镇生活垃圾综合处理厂场地内巡检工作人员，男，34岁，身份证号：21012319870908****，联系地址：辽宁省康平县育嘉花园小区。
四、事故救援情况
五、事故善后处理：
沈阳市清洁家园环境卫生有限公司（康平县城镇生活垃圾综合处理厂）在相关部门的协调配合下，积极与死者家属沟通，做好安抚工作。2021年8月19日，沈阳市清洁家园环境卫生有限公司与死者家属签订了赔偿协议。
六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。死者张X，男，33岁，身份证号21012319880710****。家庭住址：康平二牛所口镇岔海挠村，现住地：辽宁省康平县康城一品小区。
事故造成直接经济损失约167万元。
七、事故发生的原因和技术分析
（一）直接原因
2021年8月16日11时25分许，沈阳市清洁家园环境卫生有限公司（康平县城镇生活垃圾综合处理厂）检维修作业组组长张X（死者）安全意识淡薄，因雨天视线模糊，独自一人未按规定巡检路线巡检，（巡检工作制度规定巡检工作需2人以上方可进行，并要按规定巡检路线进行巡检），行走至渗滤液池观察口的盖板上踩踏盖板发生位移后不慎滑落掉入渗滤液池中，造成该起事故发生。
（二）间接原因
沈阳市清洁家园环境卫生有限公司（康平县城镇生活垃圾综合处理厂）安全培训教育工作开展不扎实，安全生产责任制落实不到位，风险管控辨识不到位，安全隐患排查工作落实不到位，管理松懈，对张X违反劳动纪律，不按规定巡检路线巡查的行为未能及时发现和制止，导致该起事故发生。
八、事故性质
事故调查组经调查认定：沈阳市清洁家园环境卫生有限公司（康平县城镇生活垃圾综合处理厂）“8·16”淹溺事故是一起因违反劳动纪律导致的一般生产安全责任事故。
九、事故的责任认定和处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律和规范性文件规定，建议对“8·16”淹溺亡人事故有关责任人员责任认定及处理建议如下：
（一）建议不予处理的个人
张X，安全意识淡薄，违反劳动纪律，独自一人不按规定巡检路线巡查导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其在此次事故中已死亡，建议免予追究责任。
（二）建议给予处理的单位和个人
1、城乡建设综合行政执法中心
2020年4月16日，康平县住房和城乡建设局将沈阳市清洁家园环境卫生有限公司（康平县城镇生活垃圾综合处理厂）的管理职能委托给康平县城乡建设综合行政执法中心。
县城乡建设综合行政执法中心作为行业管理部门，未充分履行“管行业必须管安全”的工作职责，对本行业领域生产经营单位安全工作检查指导不到位，导致事故发生。责成县城乡建设综合行政执法中心向县安委会办公室做出深刻书面检讨,并由县安委会办公室对县城乡建设综合行政执法中心负责人进行安全生产约谈。
2、沈阳市清洁家园环境卫生有限公司
作为管理方，安全生产主体责任落实不到位，对员工安全培训教育、劳动纪律的督促、检查、管理存在漏洞，未能及时发现并消除渗滤液池盖板发生受其他外力作用时可能产生位移的安全隐患，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项规定，《沈阳市规范行政处罚自由裁量权实施办法》第十二条第一款第（二）项规定，对该单位实施行政处罚人民币300000元。
3、徐XX，沈阳市清洁家园环境卫生有限公司董事长。
对本单位的安全生产工作职责履行不到位，导致事故发生，对事故发生负有领导责任。违反了《安全生产法》第五条、第十八条第一款第（五）项、第二十七条规定。建议由应急管理部门按照《安全生产法》第九十二条第一款第（一）项规定，给予上一年年收入的30%罚款处罚，并由县安委会办公室对其进行安全生产约谈。
4、李XX，沈阳市清洁家园环境卫生有限公司副经理。
对本单位的安全培训教育、安全隐患排查不到位，履行安全生产管理职责不到位，导致事故发生，对事故发生负有管理责任，建议由沈阳市清洁家园环境卫生有限公司按照公司内部规章制度进行处理。
5、刘XX，康平县城镇生活垃圾综合处理厂厂长。
作为该厂安全管理的责任人，对巡检作业现场的管理不到位，对员工遵守劳动纪律、严禁违章作业的安全培训教育不到位，导致事故发生，造成人员伤亡和财产损失，对事故发生负有管理责任，建议由沈阳市清洁家园环境卫生有限公司按照公司内部规章制度进行处理。
十、事故防范和整改措施
（一）加强安全培训教育工作。沈阳市清洁家园环境卫生有限公司（康平县城镇生活垃圾综合处理厂）要严格落实安全生产主体责任，吸取事故教训，举一反三，加强对从业人员进行安全生产教育和培训，遵规守纪，不合格坚决不允许上岗作业。
（二）加强安全隐患排查工作。沈阳市清洁家园环境卫生有限公司（康平县城镇生活垃圾综合处理厂）要加强作业现场安全监管，强化监督和指导，采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，制止违章作业，防范各类安全事故的发生。
（三）加强隐患整改工作。对搜救过程中的破拆部位进行全封闭处理，消除事故隐患，防止类似生产安全事故发生。
“8·16”事故调查组
2021年9月13日
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