1人死亡！贺州市桂源水利电业有限公司农网改造升级工程“3·21”触电事故调查报告

贺州市桂源水利电业有限公司农网改造升级

工程“ 3·21 ” 触电 事故调查报告

2021 年 3 月 21 日 14 ： 20 时许， 贺州市桂源水利电业有限公司农网改造升级工程 施工队工人在信都镇新红村红花寨开展电线杆卸载作业过程中 发生一 起 触电 事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 105 万元。

事故发生后，八步区人民政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，成立了以区应急管理局局长为组长的事故调查处理工作领导小组（调查组成员名单 详 见贺州市八步区人民政府办公室 〔 2021 〕－ 31 号）。调查组按照有关法律法规赋予的职责，通过事故现场勘验、调查询问和取证，查清了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任单位和个人的处理建议以及事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一） 单位及人员基本情况

1. 建设单位： 贺州市桂源水利电业有限公司， （以下简称 “ 桂源电力公司 ” ） , 《营业执照》统一社会信用代码： 91451100672451xxxx （ 1-1 ），类型：其他有限责任公司，住所：贺州市八步区建设中路 89 号，法定代表人：谢某锋，注册资本：贰亿捌仟肆佰贰拾伍万元整，成立日期： 2008 年 02 月 20 日，营业期限：长期，经营范围：水力发电、趸购、直供、电力发售、公共供水、生活饮用水集中式供水（限分公司经营）；一般经营项目；电力投资开发；发电、供电、供水工程设备、材料配件销售，技术咨询服务；水利综合开发。（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《供电营业许可证》企业名称：贺州市桂源水利电业有限公司，企业地址：贺州市平安西路 12 号，供电区域 : 八步区行政区域和平桂管理区区域（不含望高镇、羊头镇）营业方式：直供，营业区图：贺州市桂源水利电业有限公司供电营业区平面图，监制机关：国家发展和改革委员会，监制日期： 2012 年 12 月，发证机关：广西壮族自治区工业和信息化委员会，发证日期： 2013 年 6 月。

2. 项目施工单位： 桂林中安电力建设有限公司（以下简称 “ 中安公司 ” ）， 统一社会信用代码： 91450300561556xxxx （ 1-1 ） , 类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：桂林市七星区朝阳乡江背村 49 号，法定代表人：李某梅，注册资本：壹仟伍佰万元整，成立日期： 2010 年 09 月 01 日，营业期限： 2010 年 09 月 01 日至 2030 年 08 月 31 日，经营范围：水电安装，室内外装修，绿化工程施工，电力物资销售；对电力行业和新能源行业进行投资；电力销售（凭有效许可证经营）；输变电专业承包叁级；电力设施承装、承修、承试（凭有效许可证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

《中华人民共和国承装（修、试）电力设施许可证》许可证编号： 6-2-00008-20xx 注 2-1 ，许可证类别和等级：承装类三级、承修类三级、承试类三级，有效期限：自 2017 年 07 月 07 日始至 2023 年 07 月 06 日止。

《安全生产许可证》编号：桂 JZ 安许证字 {2013}0001xx （ 4-1 ），许可范围：建筑施工，有效期： 2013 年 05 月 24 日至 2016 年 05 月 24 日， “ 经审查，准予该企业安全生产许可证有效期延期三年 ” 自 2016 年 2 月 17 日至 2019 年 2 月 17 日， “ 经审查，准予该企业安全生产许可证有效期延期三年 ” 自 2018 年 11 月 17 日至 2021 年 11 月 17 日。 2014 年 6 月 6 日地址变更：由桂林市净瓶路 6 号变更桂林市七星区五里店路 ， 2017 年 3 月 3 日地址变更为：桂林市七星区朝阳乡江背村 。

《建筑业企业资质证书》证书编号： D3450192xx ，有效期：至 2021 年 4 月 13 日，资质类别及等级：电力工程施工总承包叁级，建筑机电安装工程专业承包叁级，输变电工程专业承包叁级。

3. 劳务派遣单位： 桂林永安劳务服务有限公司贺州分公司 （以下简称 “ 永安劳务公司 ” ），统一社会信用代码： 9145110MA5P86xxxx （ 1-1 ） ，类型： 有限责任公司分公司（自然人投资或控股） ， 主要经营场 所： 贺州市平桂区八达西路宏安巷 ， 负责人 ： 吴X涛 ，成立日期： 2019 年 12 月 18 日， 营业 期限： 2019 年 12 月 18 日至 2043 年 11 月 21 日，经营范围： 接受隶属公司委托开展以下经营活动；劳务信息咨询；建筑工程施工（凭有效许可证经营）；国内劳务分包；国内劳务派遣；电力工程咨询服务。

4. 监理单位： 广西桂能工程咨询集团有限公司（以下简称 “ 桂能公司 ” ），统一社会信用代码 91450100735142xxxx ；类型：有限责任公司 ( 非自然人投资或控股的法人独资 ); 法定代表人 : 戴某 ; 住所 : 南宁市青秀区建政路 10 号科研试验设计综合楼 ; 经营范围 : 工程咨询、勘测与设计 ( 凭资质证在有效期内经营 ) ，工程建设监理、工程总承包、房地产开发与销售 ( 凭资证在有效期内经营 ) ；对公路、码头、矿山的投资与管理；建设项目 ( 工程 ) 安全评价、环境影响评价、工程造价咨询、招标代理，水土保持方案编制 ( 凭资质证在有效期内经营 ) ，计算机软件开发和销售。实业投资与管理；橡胶制品、铜、钢、铁销售；废旧回收；工程设备及材料销售 ( 除危险化学品及材 ) ；对外承包工程 ( 凭编号为 450020060xxxx 的对外承包工程资格证书经营 ) ；自营和代理各类商品进出口，但国家限定公司经营的除外。 ( 依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。 )

5. 渝 DS68xx 重型栏板货车所有人： 陈某华，男，汉族， 出生于 1992 年 10 月 12 日，住址： 湖南省宁远县冷水镇锡海村 。

（ 二 ） 项目合同关系

1.2020 年 6 月，桂源电力公司与中安公司签订《贺州市桂源水利电业有限公司贺州市八步区（平桂区） 2020 年农村电网改造升级工程施工项目 V 标段施工合同》合同编号： GYGC-NWSG-2020-00xx ；工程名称：贺州市桂源水利电业有限公司贺州市八步区（平桂区） 2020 年农村电网改造升级工程施工项目 V 标段；工程地点：信都；工程立项批准文号：广西壮族自治区发展和改革委员会关于广西桂东电力股份有限公司贺州市八步区、平桂区 2020 年农村电网改造升级工程项目可行性研究报告的批复（桂发改新能 {2020}198 号）；工程内容：对贺州市八步区（平桂区） 2020 年农村电网改造升级工程施工项目 V 标段；工程承包范围：贺州市八步区 2020 农村电网改造升级工程（信都片区）施工设计图纸载明的建筑工程、安装工程、电气调试工程，相关余物清理工程（拆旧工程）及旧材料的回收（归发包人所有并送至发包人指定的存放地点）等。内容包括但不限于：（ 1 ） 10KV 线路、配电台区、 0.4KV 线路、 0.23KV 线路、改造一户一表、抄表自动化（不含抄表自动化主站）等工程施工安装及调试，旧材料设备回收等工作。（ 2 ）除发包人提供的电气设备材料外包工包料，具体以发包人提供的施工图纸及工程量清单范围内的工程施工依据完成招标文件规定的工程项目所需的各项工作 , 注：本次招标范围不含抄表自动化主站项目、配网自动化主站项目、调度自动化项目；合同工期：计划开工日期： 2020 年 6 月 15 日，计划竣工日期： 2020 年 11 月 12 日，工期总日历天数： 150 天。工期总日历天数与根据前述计划开竣工日期计算的工期天数不一致的，以工期总日历天数为准。

2.2020 年 6 月 10 日，中安公司与永安劳务公司签订《工程施工劳务分包合同》，工程名称：贺州市八步区（平桂区） 2020 年农村电网改造升级工程 10KV 及以下项目工程（ V 标段）；工程地点 : 贺州市，分包范围 : 施工图纸、设计变更的各项工作，提供劳务分包内容 : 该工程施工范围内部分劳务作业。（注：该项目所有工人 均 由永安劳务公司派遣。）

1. 2020 年 6 月 5 日，桂源电力公司与桂能公司签订《贺州市桂源水利电业有限公司贺州市八步区（平桂区） 2020 年农村电网改造升级工程 10KV 及以下监理项目 Ⅱ 标段监理合同》合同编号： GYGC-NWJS-2020-00xx ；工程名称 : 贺州市八步区 ( 平桂区 )2020 年农村电网改造升级工程 10kV 及以下项目，工程地点 : 贺街、信都、仁义、铺门、灵峰，工程规模及特性 : 新建或改造 10 千伏线路长度 504.552 千米，新建或改造配电变压器 323 台 , 配变容量 98365 千伏安 , 新建或改造低压线路 1157.07 千米 , 改造一户一表 43695 ，工程总投资 37181.9377 万元，监理范围 : 按照专用合同条款中约定的范围承担监理业务，监理内容 : 贺州市八步区 ( 平桂区 )2020 年农村电网改造升级工程 10kV 及以下监理项目 Ⅱ 标段工程施工阶段的建设监理，具体按照专用合同条款中约定的内容承担监理业务，工程建设监理服务期限 : 从签订委托监理合同之日始至工程质量保修期结束止；其中施工阶段监理服务期从开工之日始至工程竣工验收合格之日止。

2. 施工 作业、设施设备及人员安排

   1. 涉事车辆： 渝 DS68xx , 车辆类型：重型栏板货车；所有人：陈某华。（注：陈某华雇佣 李某辉（ 死者 ） 为该车司机， 李某辉 持有 B2E 驾驶证。 ）

经查阅《质检总局关于修订 特种设备目录 > 的公告》（ 2014 年第 114 号）公布的《特种设备目录》，在事故中导电的重型栏板货车为随车起重机（俗称 “ 随车吊 ” ）不在该目录中，设备操作人员也无需取得《特种设备作业人员证》。

   2. 涉事人员及安排

人员：项目施工队长：梅某建；小工：尹某、张某；起重吊装作业操作员： 李某辉（ 死者 ）。

工作安排： 2021 年 3 月 20 日晚上，梅某建联系 李某辉， 叫 李某辉 转运几根电线杆，并在协商后安排尹某、张某协助 李某辉 转运电线杆。（注：电线杆是桂源电力公司与生产厂家对接后，由生产厂家堆放至电线杆集中堆放点，当前所安排工作为电线杆的二次转运，具体转运位置由 李某辉 自行安排决定，且无其他人员对位置进行监管或检查。）

二、事故发生经过和善后处理等情况

（一）事故发生和救援情况

2021 年 3 月 21 日上午，由于下雨，信都片区 农网改造升级工程 项目 的各施工小队长纷纷自行报备取消施工作业，但 梅某建未通知 李某辉。当 日 13 时 40 分许， 李某辉 从信都大桥附近的电线杆堆放处拉取 4 根电线杆后，便汇合尹某、张某二人在 10KV 信农线红花支线 020#-021# 杆高压线下，一独立的私人住宅 门前的空地上（事故现场）开始电线杆的起吊卸载作业。 李某辉 作为起重吊装作业操作员在副驾驶旁的地面上对操作杆进行操控。尹某、张某则负责电线杆的绑、挂等辅助作业。 14 时 20 分许，在第三根电线杆的起吊过程中，突然 李某辉 喊了一声有电，此时的尹某看到了高压线冒着火花，张某看到 李某辉 在喊完后就倒了下去。尹某和张某立即向两边的空地跑了出去。之后，尹某打了 119 ，附近了解情况的村民打了 120 。约 20 分钟后，信都派出所、供电所、 120 救护车、信都政府等部门相继到达现场。

（二）善后处理情况

事故发生后， 桂源电力公司、中安公司与车主 陈某华 积极安抚死者家属及协调赔偿事宜。 2021 年 3 月 23 日，由 中安公司 与 李某辉 死者家属达成《 和解 协议书》， 并 于 3 月 27 日 对 死者 李某辉 进行了 土葬 。

（三）事故伤亡和直接经济损失情况

这起事故共造成 1 人死亡，死者 ： 李某辉 ，男， 1973 年 06 月 22 日生，身份证号码： 45232219730622xxxx ，户籍所在地： 桂林市灵川县海洋乡江尾村委    。 事故直接经济损失约 105 万元，主要包括死者一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金及丧葬等补助金。

三、事故原因和性质认定

（一）直接原因

起重吊装作业操作员陈某辉（死者）缺乏安全意识，在吊卸电线杆过程中，违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（ JGJ276-2012 ） 3 . 0 . 16 之规定，临近高压电体作业未能保证安全距离，且无采取安全防范措施，也未经供电部门审查批准。在操作过程中车臂架上钢丝绳触碰到 10KV 高压线，引发触电事故。

（二）间接原因

   1. 中安公司： 一是安全管理不到位，未将被派遣劳动者 李X辉 纳入本单位从业人员统一管理，未对 李某辉 进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；二是对施工前的材料拉运等准备工作管理松懈，隐患排查不彻底，未能及时发现和消除吊装作业过程中存在的事故隐患。三是在承租机械设备（ 渝 DS68xx ）时，未进行施工现场前查验，也未建立有车辆 渝 DS68xx 相应的资料档案；四是吊装作业人员进入新的施工现场，未接受安全教育培训（ 李某辉、 尹某、张某）；五是事故发生后，擅自移动涉事车辆，且未做出标记和书面记录；六是中安公司负责人 未能根据工程的特点采取安全施工措施，未能及时消除生产安全事故隐患。   

   2. 永安劳务公司： 作为劳务派遣单位，对劳务派遣人员管理随意，未对人事异动、车辆租赁等情况进行核查，未对派遣劳动者 李延辉 进行必要的安全生产教育和培训。

3. 桂能公司： 未正确履行监理职责，对安全生产教育管理、安全技术交底审查不严，对施工单位材料准备环节存在的安全隐患未及时发现并有效整改。

4. 桂源电力公司： 对施工单位日常的安全生产检查事项不全面，对施工单位人员管理的不规范行为未提出整改要求。

（三）事故性质

综合上述原因，事故调查组认定贺州市桂源水利电业有限公司农网改造升级工程 “ 3 · 21 ” 触电事故是一起由于 安全管理不到位、安全培训缺失、起重吊装作业安全距离不达标也无安全防范措施所 造成的一般生产安全责任事故。

1. 对事故责任单位及责任人的处理建议

2. 对事故责任人的责任认定及处理建议

1. 李X辉， 起重吊装作业操作人员： 缺乏安全意识，在吊卸电线杆过程中，违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（ JGJ276-20xx ） 3 . 0 . 16 之规定，临近高压电体作业未能保证安全距离，且无采取安全防范措施，也未经供电部门审查批准。在操作过程中车臂架上钢丝绳触碰到 10KV 高压线，引发触电 死亡 ，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免于责任追究。

2. 陈某华，作为涉事车辆车主： 在未对李某辉进行必要的安全生产教育及安全技术交底的前提下雇佣李某辉作业。在出租机械设备时，也未签订租赁协议。 对事故发生负有直接 管理 责任 ， 建议按永安劳务公司管理规定作出处理， 处 理 结果 报 送贺州市 八步区应急管理 局 。

3. 梅某建，施工队长： 对施工作业所需车辆、人员的管理存在随意性，未告知作业人员（ 李某辉、 尹某、张某）作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 对事故发生负有直接 管理 责任 ， 建议按 永安劳务公司 管理规定作出处理， 处 理 结果 报 送贺州市 八步区应急管理 局 。

4. 韦某庆，中安公司项目经理： 未能根据工程的特点采取安全施工措施，未能及时消除生产安全事故隐患。 以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第 393 号）第 二十一条第二款 之规定，对事故发生负有主要领导责任 ， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由八步区 应急 管理局给予行政处罚。

（ 二 ）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1. 中安公司：一是安全管理不到位，未将被派遣劳动者 李X辉 纳入本单位从业人员统一管理，未对 李X辉 进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；二是对施工前的材料拉运等准备工作管理松懈，隐患排查不彻底，未能及时发现和消除吊装作业过程中存在的事故隐患。三是在承租机械设备（ 渝 DS68xx ）时，未进行施工现场前查验，也未建立有车辆 渝 DS68xx 相应的资料档案；四是吊装作业人员进入新的施工现场，未接受安全教育培训（ 李某辉、 尹某、张某）；五是事故发生后，擅自移动涉事车辆，且未做出标记和书面记录。 以上行为 一至二 违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第二款 、第 三十八 条 第一款 之规定，以上行为 三至五 违反了《建设工程安全生产管理条例》 第三十四条、第三十七条第一款、第五十一条 之规定，对事故发生负有 直接 管理 责任， 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由八步区应急管理局给予行政处罚。   

   2. 永安劳务公司： 作为劳务派遣单位，未与劳务派遣人员签订劳动合同，对劳务派遣人员管理随意，未对人事异动、车辆租赁等情况进行核查；未对派遣劳动者 李延辉 进行必要的安全生产教育和培训。 以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十九条、第二十五条第二款之规定， 对事故发生负有 管理 责任， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项之规定，建议由八步区应急管理局给予行政处罚。

3. 桂能公司： 未正确履行监理职责，对安全生产教育管理、安全技术交底审查不严，对施工单位材料准备环节存在的安全隐患未及时发现并有效整改。以上行为对事故的发生有一定的因果关系，建议由行业主管部门贺州市八步区住房和城乡建设局依法进行检查，对发现的隐患问题责令进行整改，如有违法违规行为的由相关部门作出处罚。

4. 桂源电力公司： 对施工单位日常的安全生产检查事项不全面，对施工单位人员管理的不规范行为未提出整改要求，对事故的发生有一定的因果关系。根据《广西壮族自治区安全生产约见警示、黄牌警诫暂行办法》（桂安监管字〔 2005 〕 9 号）第八条第（五）项之规定，建议由贺州市八步区应急管理局做约见警示；建议由行业主管部门贺州市八步区经济贸易局依法进行检查，对发现的隐患问题责令进行整改，如有违法违规行为的由相关部门作出处罚。

五、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训，避免类似事故的再次发生，提出如下防范及整改措施：

（一） 中安公司 要深刻吸取 “ 3 · 21 ” 触电 事故教训。一是要及时组织召开事故分析会，分析事故原因，总结经验教训，进一步落实企业安全生产责任制；二是要组织开展一次全员安全生产教育培训，尤其要求作业人员熟悉和掌握安全生产规章制度及安全操作规程；三是要组织开展一次全面性的安全隐患大排查，对存在问题做好整改；四是严格落实企业安全生产主体责任，确保安全生产。

（二） 桂源电力公司 要将项目工程的安全生产监管责任落实到人，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。对委托单位要明确工作任务及安全责任要求， 加强考核 ，确保安全生产责任落到实处。

（ 三 ） 永安劳务公司要严格履行用人单位对劳动者的义务，与被派遣劳动者订立劳动合同，并认真对照自身职能要求，加强对劳务派遣人员的安全培训与教育。

（四）桂能公司要严格履职，认真审查施工作业人员资质、设备租赁、检修以及施工过程中存在的其他问题，督促施工单位及时进行整改。

（ 五 ） 信都 镇人民政府要认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》要求，加强对辖区范围内单位企业的安全生产监督检查，做到属地安全生产监管全覆盖，切实推动企业主体责任落实，确保安全生产和维护地方社会稳定。

（ 六 ）区直行业主管部门要落实行业安全监管主体责任，认真落实安全生产 “ 一岗双责 ” 制度，做到 “ 管行业必须管安全 ” 。要加强对所管辖的企业安全生产监督检查工作力度，严格落实安全生产行业监管责任；对检查发现的安全隐患问题，督促企业落实整改措施，确保及时消除事故隐患。

   贺州市桂源水利电业有限公司农网改造升级工程    “ 3 · 21 ” 触电事故 调查组

      2021 年 4 月 22 日