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一起煤矿水害事故致3人死亡，背后隐藏7大间接原因！

时间：2022-11-29 来源： 浏览：

一起煤矿水害事故致3人死亡，背后隐藏7大间接原因！

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7月25日23时33分，陕西省米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井（以下简称“芦则沟矿井”）发生一起较大水害事故， 造成3人死亡，直接经济损失921.5万元 。

日前，国家矿山安全监察局陕西局公布了该起事故的调查报告。

事故直接原因是： 11503运输顺槽掘进至1243.6m时，与相邻的原子洲县候石畔联办煤矿老空区打通，老窑积水突入掘进工作面，导致事故发生。

调查报告显示，还有 7大间接原因 导致事故的发生：

1.安全投入严重不足，未严格落实防治水措施。

一是探放水措施执行资金保障不到位，未严格按照《防治水细则》要求开展防治水工作，11503运输顺槽掘进过程中未严格落实“两探”工作。

二是探放水人员配备不足，全矿仅1名持证探放水工。

2.安全管理混乱，主体责任不落实。

一是安全管理机构不健全，未按要求设置安监科、地测防治水科、生产技术科等业务安全管理职能科室。

二是矿井安全管理人员配备不足，未配备专职安检员，掘进队仅配备1名队长，未配备副队长和专业技术人员，跟班队长兼班长一身多职。

三是防治水工作主体责任有漏洞。因“未执行探放水措施”被责令停产整顿验收复产后，仍不严格执行探放水措施。

四是各级管理岗位责任落实不到位。矿级领导和区队管理人员重生产、轻安全，履行自身岗位安全职责不到位，部分矿领导履职能力不足、带班不认真，对现场作业人员未按要求进行探放水失察。

3.技术管理基础工作薄弱，技术力量严重不足。

一是未建立以总工程师为首的安全生产技术管理体系，未配备各专业技术人员。

二是矿井水文地质工作开展存在不足。未认真开展相邻老空积水情况等隐蔽致灾因素普查工作，未严格按照《煤矿防治水“三区”管理办法》要求对老空水威胁区域实行分区管理。

三是安全技术措施编制审批不严格。全矿无专业技术人员，作业规程、探放水设计均由总工程师编制，其他矿领导只签字不审核。

四是对第三方中介机构提交的《矿井水文地质类型划分报告》和《隐蔽致灾地质因素普查报告》审核把关不严。

4.安全培训教育不到位，从业人员安全意识差。

一是无专职负责职工安全培训的机构或人员，日常安全培训制度执行不严格，现场作业人员对透水等重大灾害发生征兆无辨识能力。

二是职工安全生产风险意识不强，自保互保意识差。

5.委托管理责任落实不到位。

未严格按照《米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井承包补充协议书》要求履行委托方对芦则沟矿井安全生产管理工作的管理、监督职责。

6.中介机构未认真履行合同约定义务，提交的“技术报告”与实际不符。

一是未认真履行合同，在未查明井田及周边矿井老窑及积水分布状况条件下出具《水文地质类型划分报告》，将水文地质类型划分为“中等型”，与矿井实际不符。

二是编制《隐蔽致灾地质因素普查报告》过程中未对收集的资料进行针对性分析，未针对采空区开展必要的探查工作，报告未将候石畔联办煤矿井田与芦则沟矿井井田重叠情况反映在基础图件上，与矿井实际不符，不能有效指导矿井开展防治水工作。

三是履行《井下物探技术服务合同》不到位。合同约定“井下掘进巷道超前物探，每100m施工一次瞬变电磁法和直流电法超前物探”，实际仅采用了瞬变电磁法，且4月21日以后未到矿开展超前物探工作。

7.煤矿安全监管履行职责有差距。

一是驻矿安全监管工作开展不扎实。未严格要求驻矿安全监督员按照《米脂县工业商贸局关于印发米脂县驻矿安全监督员2022年值班时间的通知》进行值班，日常工作中仅1名驻矿安全监督员驻矿盯守；驻矿安全监督员未认真落实驻矿盯守责任，对芦则沟矿井安全管理机构不健全、人员配备不足、探放水措施执行不到位等问题失察。

二是监管执法不严不实，对发现的采掘工作面老空水情况未查明的问题，仅是责令改正。

三是监管人员专业能力不足，未能发现芦则沟矿井安全管理机构不健全、人员配备不足、探放水措施执行不到位等问题。

四是分管领导对县工贸局监管执法不严问题失察。

事故调查报告 主要内容如下：

（上下滑动查看）

一、事故涉及单位基本情况
（一）芦则沟矿井
1.基本概况
芦则沟矿井位于陕西省米脂县西部约48公里处，行政区划隶属米脂县郭兴庄镇管辖,县属国有煤矿，是煤炭资源整合矿井，与子洲县侯石畔茂源煤矿相邻。井田范围由12个拐点坐标圈定，开采标高+1030m，井田面积25.0850km2，2018年7月开工建设，2021年4月正式投产。事故发生时矿井证照齐全，属正常生产矿井，核定生产能力45万吨/年。
矿井批准开采V号煤层，平均厚度0.59m，截至2021年底，保有储量968万吨,可采储量568万吨，服务年限9.7年。
矿井采用斜井单水平开拓，全井田划分为二个盘区，井下二个综采工作面，采用走向长壁布置综合机械化开采工艺，全部垮落法管理顶板。
矿井属低瓦斯矿井，煤层易自燃，煤尘具有爆炸危险性，水文地质类型“中等”，矿井正常涌水量为12.8m3/h，最大涌水量为15.2 m3/h。
采用中央并列式通风方式，通风方法为抽出式。
2.矿井生产系统
（1）开拓开采系统。矿井单水平开拓，划分为二个盘区，井下布置有11501 、12503两个综采工作面。布置有5个掘进工作面，事故发生时3个正在掘进，分别为11503运输顺槽、11503回风顺槽、11503机电硐室；2个处于停掘状态，分别为11502运输顺槽（5月7日起掘进50m后停掘）、一盘区运输大巷综掘工作面（5月15日起停掘）。11503运输顺槽掘进工作面事故时掘进1243.6m。
（2）通风系统。矿井采用“三进一回”中央并列式通风方式、抽出式通风方法，主、副斜井及管线斜井进风，回风斜井回风，安装2台FBCDZ-8-№22B/2 x160KW型对旋轴流式通风机，一台工作，一台备用。综采掘进工作面采用局部通风机压入式通风。
（3）供电系统。矿井采用双回路供电，地面变电所两回路10kv电源引自横山武镇35kv变电站和子洲姚家砭110kv变电站，
（4）防灭火、防尘洒水系统。
矿井生产及消防用水由设在工业场地2×250m3高位水池供给，沿主、副斜井敷设入井。
（5）排水系统。井下主排水泵房设在主斜井底，井下涌水汇集于中央水仓，由井下主排水泵和敷设于主井井筒内的排水管路，排至工业广场沉淀池。主副水仓容量分别为480m3和350m3。主排水泵选用MD80-43×3型矿用多级离心泵3台；排水管路选用GB/T8162-87，Φ108㎜无缝钢管排水管路2趟；矿井正常涌水时，水泵1台工作，1台备用，1台检修。
（6）矿井监测监控、通讯、人员定位、供水施救等六大系统齐全。
3.安全管理机构和人员配置情况
芦则沟矿井实行矿级、科室（区队）二级安全管理模式，下设调度室、财务科、综采一队、综采二队、掘进队、巷修队、机电队、洗煤厂、水处理车间8个科室（区队）。全矿在册职工295人，其中：安全生产管理人员12人，特种作业人员60人。
主要管理人员安全生产责任分工情况：实际控制人王会春负责矿井全盘工作，分管财务、人事、采购工作；矿长李建忠对全矿安全生产工作负全面责任；总工程师万启明负责全矿安全生产技术管理，分管“一通三防”、地测防治水等技术工作；副矿长张元平负责全矿的安全生产及工程质量管理工作，监督检查分管部门对安全生产及各项规章制度的执行情况，分管掘进队；副矿长范礼军负责全矿的安全生产管理及安委会的日常全面工作，监督检查安全生产各项规章制度的执行情况，负责安全生产教育和培训工作；副矿长庞辉分管机电、运输、信息化建设、节能、供电、供排水、取暖等工作。
矿井安全管理机构不健全，仅以文件形式设置了安监科、地测防治水科、生产技术科等科室，未配备相应的安全管理人员和专业技术人员。
4.掘进队基本情况
掘进队负责矿井巷道掘进及相关工作；负责所辖范围的安全生产、“一通三防”、机电运输、防治水、安全生产标准化等工作；负责本队人员管理及培训工作。队长马清元负责区队全面工作，2022年1月1日，芦则沟矿井以陕米龙芦矿发〔2022〕1号文件任命马清元兼任掘进副总工程师、地测防治水科长， 实际工作中马清元未履行掘进副总工程师、地测防治水科长职责 。
5.矿井防治水开展情况
2020年8月，芦则沟矿井委托西安荣岩地质勘探有限公司（以下简称“西安荣岩公司”）勘察芦则沟矿井水文地质情况并编制了《米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井水文地质类型划分报告》（以下简称“《水文地质类型划分报告》”），报告确定芦则沟矿井水文地质类型为“中等”。
2021年8月，芦则沟矿井委托西安荣岩公司普查芦则沟矿井隐蔽致灾因素情况并编制《米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井隐蔽致灾地质因素普查报告》（以下简称“《隐蔽致灾地质因素普查报告》”），该公司未对收集的资料进行针对性分析、未按《国家矿山安全监察局关于全面开展煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作的通知》（矿安发〔2021〕121号文要求，针对煤矿采空区开展必要的探查工作，即出具了《隐蔽致灾地质因素普查报告》。
2021年11月20日，芦则沟矿井与西安荣岩公司签订了《米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井井下物探技术服务合同》（以下简称“《井下物探技术服务合同》”）。物探施工前编制物探设计，施工后出具物探成果报告。《井下物探技术服务合同》规定“掘进中进行瞬变电磁及直流电法进行超前探测，超前探测120m，掘进100m,安全保护距离20m，根据探测低阻异常区结果布置验证钻孔”。实际物探作业中仅采用了瞬变电磁法，2022年4月21日后11503运输顺槽掘进工作面未进行过物探。
矿井编制有《2022年芦则沟矿井防治水工作计划与措施》《米脂县龙镇煤矿芦则沟煤矿防治水各项管理制度》等制度， 2022年以来，该矿未认真开展水情水害预报工作。
2022年4月，矿井编制了《芦则沟矿井11503运输顺槽掘进工作面探放水设计》，要求“每隔50m布置钻场，钻探80m，允掘50m”。自7月9日至10日，11503运输顺槽掘进至1140m处施工了3个探放水钻孔，钻孔最大深度84米，按规定允许掘进50米，事故发生时实际掘进103.6米(事故点位于1243.6米处)，期间未再进行探放水。
（二）龙镇煤矿
1.基本概况
龙镇煤矿创办于1956年，矿部位于陕西省米脂县龙镇镇龙峁村，属县办国有企业。龙镇煤矿原下辖白硷、官道嘴、黑石窑、龙峁四对矿井。因资源枯竭，上述4对矿井于1992年先后关闭，职工全部下岗。1995年龙镇煤矿重新注册登记，主要业务负责煤矿下岗职工的养老统筹、医疗费用的缴纳及职工信访维稳工作。2008年7月，原米脂县芦则沟煤矿与原龙镇煤矿管道咀矿井资源整合为芦则沟矿井后，原芦则沟煤矿关闭，人员和资产并入龙镇煤矿。
2.证照情况
龙镇煤矿 只有营业执照，无采矿许可证、安全生产许可证及相关管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证 。
2016年4月26日，米脂县工贸局以米工贸字〔2016〕12号文件任命艾克元为龙镇煤矿副矿长至今。2021年7月21日，米脂县工贸局以米工贸字〔2021〕48号文件任命孙建为龙镇煤矿矿长。
截至事故发生时，龙镇煤矿有管理人员5人，分别矿长孙建、副矿长艾克元、会计赵学飞、出纳赵红锦和联络员冯利。其中矿长孙建负责龙镇煤矿矿部的全面管理工作，副矿长艾克元负责具体同芦则沟矿井对接。 龙镇煤矿无内设机构，也未设置安全管理机构。
2010年9月28日，龙镇煤矿与华龙能源科技有限公司签订《米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井承包补充协议书》，将米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井承包给华龙能源科技有限公司。2014年4月26日，华龙能源科技有限公司引进自然人投资人王会春，双方签订了《合作经营协议书》。协议约定《米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井承包补充协议书》继续有效，并将芦则沟矿井经营权划分为100股，其中王会春占股90股，华龙能源科技有限公司退出对芦则沟矿井的经营管理，王会春为芦则沟矿井的实际控制人。
（三）中介机构及服务情况
2020年7月开始,西安荣岩地质勘探有限公司（以下简称“西安荣岩公司”）先后与芦则沟矿井签订合同,提供技术服务。
1、西安荣岩公司基本情况
西安荣岩公司成立于2004年10月，是以固体矿产资源勘查及岩土工程地质勘查为主；开展地质灾害防治勘查、评估、设计、施工等民营公司，营业执照等证件齐全，具有工程勘察、地质灾害防治、工程测量等资质。公司法定代表人王永岩；总经理兼总工程师梁玉森，全权代理法定代表人负责公司的运行，下设生产技术部、野外施工部，财务部，办公室，综合部等五个部门，实行项目负责人负责制，由项目负责人负责项目的设计、施工、报告编制、评审等工作，完成公司交办的其它工作，芦则沟矿井项目由刘振海负责。
2、技术服务情况
（1）2020年7月，芦则沟矿井委托西安荣岩公司开展了矿井水文地质类型划分工作，接受委托后，西安荣岩公司于2021年8月编制完成了《水文地质类型划分报告》，受疫情影响，该报告进行了函审。 报告对矿井及周边老空水分布状况的条件说明为“存在少量老空积水，位置、范围、积水量清楚”，与矿井实际不符。
（2）2021年5月，根据榆林市能源局下发的《关于开展煤矿灾害风险普查核查的通知》（榆政能发〔2020〕105号文件要求，芦则沟矿井委托西安荣岩公司编制《隐蔽致灾地质因素普查报告》。接受委托后，西安荣岩公司于2021年8月编制完成，并于2021年9月25日组织专家评审通过。 该报告未将原子洲县候石畔联办煤矿井田与芦则沟矿井井田重叠情况反映在基础图件上。
（3）2021年11月20日，芦则沟矿井与西安荣岩公司签订了《米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井井下物探技术服务合同》（简称“《井下物探技术服务合同》”）。物探施工前编制物探设计，施工后出具物探成果报告。《井下物探技术服务合同》规定“掘进中进行瞬变电磁及直流电法进行超前探测，超前探测120m，掘进100m,安全保护距离20m，根据探测低阻异常区结果布置验证钻孔”。 自2022年4月21日后再未进行物探。
（四）地方党委、政府及监管部门履职情况
根据《中共米脂县委办公室、米脂县人民政府办公室关于印发〈米脂县工业商贸局职能配置岗位设置和人员编制规定〉的通知》（米办字〔2019〕36号）文件，由米脂县工业商贸局对辖区煤矿履行煤矿安全监管职责。米脂县工业商贸局党组书记、局长郝建宏主持全局工作，党组成员刘政军具体分管煤矿安全监管工作，党组成员孟增旺协助刘正军做好煤炭资源开发工作。
按照《米脂县工业商贸局2022年度安全检查计划》（米工贸发〔2022〕4号）要求，每季度开展一次安全大检查、每月开展一次常规检查，截止事故发生时，米脂县工贸局到芦则沟矿井检查督导约25次，下达执法文书3次，发现隐患117条。其中在4月11日-12日的检查中，发现该矿“11503回风巷掘进工作面、一盘区运输巷掘进工作面、11503综采工作面超前探放水未采用物探和钻探两种方法查清采掘工作面及周边老空水情况”， 仅要求责令改正，处置不到位。
米脂县工业商贸局制定了《驻矿安全监督员工作职责及管理办法》，安排常皓、张超、刘鹏3人为芦则沟矿井驻矿安全监督员，要求2人一组10天一轮换，由局党组成员刘政军负责驻矿安全监督员管理。2022年7月21日-30日按照安排由刘鹏、常皓2人对芦则沟矿井驻矿盯守， 实际每天只有1名驻矿安全监督员在矿，每人10天，3人驻矿期间各下井1次，均未到11503运输顺槽掘进工作面，对芦则沟矿井生产安全管理机构不健全、人员配备不足、专业技术力量薄弱，探放水措施执行不到位等问题失察。
2022年2月7日，米脂县工贸局印发《米脂县工业商贸局关于煤矿包保、盯守、巡查工作方案》（米工贸发〔2022〕10号）文件，对芦则沟矿井实行“县级领导+日常安全监管部门+驻矿安全员”的三级包保联抓工作制度，明确了职责和人员。
根据《中共米脂县委办公室 米脂县人民政府办公室关于印发〈米脂县县级党政领导干部安全生产责任清单〉的通知》（米办字〔2021〕72号）、《中共米脂县委关于县委领导工作分工的通知》（米字〔2021〕52号）、《米脂县人民政府关于县政府领导同志分工的通知》（米政字〔2021〕34号）文件，由副县长郭锦伟分管工业商贸局,负责煤矿安全监管工作。
副县长郭锦伟2021年9月分管县工贸局以来，在政府常务、政府党组、季度点评、防汛工作以及安全生产等会议上，多次安排部署煤矿领域安全监管工作，督促县工贸局、煤矿企业扎实开展煤矿安全专项整治三年行动。2022年以来，深入煤矿一线检查6矿次，同时积极督促县工贸局、煤矿企业认真开展隐患整改和警示教育工作。 作为工业和煤矿、油气长输管线领域安全生产专班召集人和芦则沟矿井包保联抓组组长，对县工贸局落实米办字﹝2019﹞36号文件督办不到位，落实安全生产工作“十五条”硬措施仍有差距，研究部署、指导协调煤矿安全生产工作不细致，对米脂县工贸局煤矿安全监管工作指导不实。
二、事故发生经过、事故救援和应急处置评估情况
（一）事故发生经过
7月25日18时30分，掘进队晚班召开班前会，会议由掘进队长马清元主持，班长马生平及22名工人参加班前会。会后，材料员丁生鹏未下井，班长马生平和其他21名工人入井，21名人员分工如下：11503运输顺槽掘进工作面9名，其中综掘机司机1名，装载机司机1名，支护工2名，胶轮车司机5名；11503回风顺槽掘进工作面9名，其中综掘机司机1名，装载机司机1名，支护工2名，胶轮车司机5名，两个工作面配3名机修工（1名电工、2名检修工）。19时，装载机司机张丽成最先到达11503运输顺槽掘进工作面，先铲矸料把巷道有积水和低洼的地方垫平，约19时20分，综掘机司机和两名支护工进入工作面，检查设备后，在过A12点27m处开机掘进，装载机在后面出料装车。5辆胶轮车负责向井上运输。
班长马生平入井后先到11503回风顺槽掘进工作面察看，大约21时，来到11503运输顺槽掘进工作面察看，当班已掘进3m，工作面正在进行支护。马生平拉完进尺，无轨胶轮车司机反映副井坡底巷道打滑重车上不去，便离开去处理井下打滑路面。工作面继续支护，23时许,综掘机开始第二轮掘进，从底部中间开始掏槽，从左帮开始扫帮，扫完左帮抬高向右扫,完成底部扫帮，形成高度约1.2m，进深0.6m的底部槽子时，工作面迎头右帮上方坍塌，突然有水突出，沿11503运输顺槽涌出，将综掘机司机和两名支护工冲倒。装载机司机(张丽成)在综掘机机尾装煤时发现突水将装载机向后推移，急忙加大油门倒车后退，在装载机经过20号倒车硐室时，无轨胶轮车司机（张池）趴上装载机，和装载机司机一起倒车退出11503运输顺槽。张池报告当班班长马生平井下发生透水。
（二）事故救援、应急处置情况评估
（1）煤矿信息报送情况
23时45分，调度员接到掘进队当班班长马生平从井口检身房打来的电话称：11503运输顺槽掘进工作面发生透水。
26日1时左右，调度人员将事故汇报米脂县工贸局副局长刘政军,并给横山救护队队长钱宏财和米脂县120急救中心分别打电话，请求救援。
26日1时20分，米脂县工贸局刘政军当面将事故通报米脂县应急局值班人员，1时31分，应急局值班人员将事故汇报刘树峰局长，1时39分，刘树峰将事故上报常务副县长樊小荣。1时41分，县应急局值班人员将事故上报榆林市应急局值班室人员，26日2时，榆林市应急局值班室人员将事故情况汇报副局长曹锦锋。2时8分，市应急局曹锦锋立即调动榆林市救护队和神南救护队出动救援，3时29分，榆林市应急局值班室向陕西省应急厅上报事故情况。
2时7分，刘政军将事故上报榆林市能源局高旭，高旭随即向能源局局长王鑫和市政府报告事故情况。
2时57分，刘政军将事故报告陕西局执法二处张文化，随即上报国家矿山安全监察局陕西局调度值班室，国家矿山安全监察局陕西局调度值班室于3时29分向国家矿山安全监察局值班室上报。
（2）初期处置情况
调度员接到事故电话，立即通知井下人员全部升井，并分别将事故情况通知矿领导。矿长李建忠接到电话，立即安排调度室电话通知井下所有人员撤离地面并关注撤离情况，通知所有矿领导至调度室集合，成立临时应急救援小组，同时安排调度主任杨海东打电话通知横山救护队来矿进行救援，并向米脂县工贸局报告事故。当班入井52人，其中，矿领导李建忠，瓦检工马洪刚，综采一队11人，综采二队12人，掘进队22人，运输队5人，49人于26日零时20分升井。
（3）救援应急处置情况
接到事故报告后，陕西局、省应急厅主要领导立即赶赴现场指导救援。榆林市委、市政府主要领导第一时间赶到事故现场，成立了米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井“7.25”较大透水事故应急处置指挥部，组织抢险救援。
救援先后召集陕煤化集团、国能神东煤炭集团、中煤科工集团西安研究院有限公司、陕西省185煤田地质有限公司等单位调集技术力量、成建制专业队伍和救援物资参与救援。国家救援神东队、神南救护队、榆林市救护队和横山救护队共计10个小队150人参加事故救援，投用各类救援设备40台，其中指挥车2台、发电保障车2台、自动抽水车2台、铲车4台、吊车1台、挖掘机1台、破碎机1台、应急通讯车1台、发电照明车1台、发电机2台、宿营车1台、风机2台、橡皮艇3艘、水泵14台、地面钻机5台、照明机组3台；电缆2800米、铁锹80把、帐篷30顶、铺设排水管11000米。原子洲县候石畔联办煤矿回风立井排水量约6520m3、11501综采工作面排水量约32480m3，累计排水量约39000m3，11501工作面采空区尚存水量约70657.9m3。透水量共计约10.31万m3。经过5天连续奋战救援，历时102小时，找到3名被困人员遗体并运送升井。
（4）处置情况评估
本次救援工作有支援迅速、组织高效有序，装备先进、作用突出，职工自救沉着的特点；但存在 应急物资储备不足，矿井基础资料不全，劳动组织不细致、不严密，各环节工作衔接不够紧密，救援队伍路程超过30分钟。
三、事故基本要素、现场勘查、善后处置情况
（一）事故现场勘查情况
2022年7月30日下午15时，调查组入井对事故现场进行勘察，从勘查情况看，突水点位于11503工作面迎头（此处距巷口1243.6m）右侧。迎头巷道宽4.0m，高2.3m。迎头左帮2m煤壁完整，右帮掘进机炮头除个别截齿露出水面外，其余部分被水淹没水深约1.2m（含有少量煤矸），炮头上方形成了宽2m，高约2m（基本巷道部分约1.1m,冒高约0.9m）的突水通道，通过突水通道观察到相邻老窑采空区巷道底板高出11503掘进巷道底板约1.2m，形成高差的原因是老窑巷道设计参数与11503运输顺槽掘进工作面设计参数及施工方式不同造成的。
（二）事故发生时间
经调查认定事故发生于2022年7月25日23时33分
（三）事故发生地点
事故地点位于11503运输顺槽掘进工作面1243.6m处。
（四）事故类别
经调查认定本起事故为水害事故。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
经调查本起事故造成3人死亡，直接经济损失 921.5万元。附事故伤亡人员名单。
1.赵某祥，男，38岁，支护工
2.虎某青，男，46岁，支护工
3.海某俊，男，48岁，掘进机司机
（六）事故善后处理情况
在米脂县政府领导下，善后处理工作组设立3个工作小组开展遇难人员家属安抚和赔偿工作，至 8月3 日，按相关规定将3名遇难人员的善后事宜全部处理完毕。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
11503运输顺槽掘进至1243.6m时，与相邻的原子洲县候石畔联办煤矿老空区打通，老窑积水突入掘进工作面，导致事故发生。
（二）事故间接原因
1.安全投入严重不足，未严格落实防治水措施。 一是探放水措施执行资金保障不到位，未严格按照《防治水细则》要求开展防治水工作，11503运输顺槽掘进过程中未严格落实“两探”工作。二是探放水人员配备不足，全矿仅1名持证探放水工。
2. 安全管理混乱，主体责任不落实。 一是安全管理机构不健全，未按要求设置安监科、地测防治水科、生产技术科等业务安全管理职能科室。二是矿井安全管理人员配备不足，未配备专职安检员，掘进队仅配备1名队长，未配备副队长和专业技术人员，跟班队长兼班长一身多职。三是防治水工作主体责任有漏洞。因“未执行探放水措施”被责令停产整顿验收复产后，仍不严格执行探放水措施。四是各级管理岗位责任落实不到位。矿级领导和区队管理人员重生产、轻安全，履行自身岗位安全职责不到位，部分矿领导履职能力不足、带班不认真，对现场作业人员未按要求进行探放水失察。
3.技术管理基础工作薄弱，技术力量严重不足。 一是未建立以总工程师为首的安全生产技术管理体系，未配备各专业技术人员。二是矿井水文地质工作开展存在不足。未认真开展相邻老空积水情况等隐蔽致灾因素普查工作，未严格按照《煤矿防治水“三区”管理办法》要求对老空水威胁区域实行分区管理。三是安全技术措施编制审批不严格。全矿无专业技术人员，作业规程、探放水设计均由总工程师编制，其他矿领导只签字不审核。四是对第三方中介机构提交的《矿井水文地质类型划分报告》和《隐蔽致灾地质因素普查报告》审核把关不严。
4.安全培训教育不到位，从业人员安全意识差。 一是无专职负责职工安全培训的机构或人员，日常安全培训制度执行不严格，现场作业人员对透水等重大灾害发生征兆无辨识能力。二是职工安全生产风险意识不强，自保互保意识差。
5.委托管理责任落实不到位。 未严格按照《米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井承包补充协议书》要求履行委托方对芦则沟矿井安全生产管理工作的管理、监督职责。
6.中介机构未认真履行合同约定义务，提交的“技术报告”与实际不符。 一是未认真履行合同，在未查明井田及周边矿井老窑及积水分布状况条件下出具《水文地质类型划分报告》，将水文地质类型划分为“中等型”，与矿井实际不符。二是编制《隐蔽致灾地质因素普查报告》过程中未对收集的资料进行针对性分析，未针对采空区开展必要的探查工作，报告未将候石畔联办煤矿井田与芦则沟矿井井田重叠情况反映在基础图件上，与矿井实际不符，不能有效指导矿井开展防治水工作。三是履行《井下物探技术服务合同》不到位。合同约定“井下掘进巷道超前物探，每100m施工一次瞬变电磁法和直流电法超前物探”，实际仅采用了瞬变电磁法，且4月21日以后未到矿开展超前物探工作。
7.煤矿安全监管履行职责有差距。 一是驻矿安全监管工作开展不扎实。未严格要求驻矿安全监督员按照《米脂县工业商贸局关于印发米脂县驻矿安全监督员2022年值班时间的通知》进行值班，日常工作中仅1名驻矿安全监督员驻矿盯守；驻矿安全监督员未认真落实驻矿盯守责任，对芦则沟矿井安全管理机构不健全、人员配备不足、探放水措施执行不到位等问题失察。二是监管执法不严不实，对发现的采掘工作面老空水情况未查明的问题，仅是责令改正。三是监管人员专业能力不足，未能发现芦则沟矿井安全管理机构不健全、人员配备不足、探放水措施执行不到位等问题。四是分管领导对县工贸局监管执法不严问题失察。
（三）事故性质
本起事故为生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）建议免予追究责任人员（1人）
1.芦则沟矿井（1人）
（1）海青俊，男，1974年3月出生，群众，芦则沟矿井11503运输顺槽掘进工作面当班班长兼掘进机司机。掘进工作面出现透水征兆时未及时停止作业撤出人员，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
(二）建议移交司法处理人员（2人）
1.芦则沟矿井（2人）
（1）马清元，男，1983年11月出生，群众，芦则沟矿井掘进副总工程师兼地测防治水科长和掘进队队长。未履行掘进副总工程师、地测防治水科长职责，未严格执行矿井探放水措施，违章组织工人冒险作业，对事故发生负有主要责任。
建议移交司法机关依法处理。
（2）王会春，男，1963年4月出生，中共党员，芦则沟矿井实际控制人。落实安全生产主体责任不到位，安全投入保障不到位、防治水措施落实不到位，生产安全管理机构不健全，人员配备不足，违规安排组织生产，对事故发生负有主要责任。
建议移交司法机关依法处理。
（三）建议给予党纪处分及行政处罚的企业人员（11人）
1.芦则沟矿井（6人）
（1）马生平，男，1978年9月出生，群众，芦则沟矿井掘进队当班跟班副队长兼当班班长和探放水工，负责当班安全生产管理，对自身岗位职责掌握不清，重生产、轻安全，未严格执行探放水措施，现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第二项，建议由芦则沟矿井与其解除劳动合同。
（2）黄继明，男，1967年5月，群众，芦则沟矿井掘进队跟班副队长兼班长。对自身岗位职责掌握不清，未严格执行探放水措施，对事故发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第二项，建议由芦则沟矿井与其解除劳动合同。
（3）万启明，男，1984年10月出生，中共党员，芦则沟矿井总工程师，负责全矿安全生产技术管理，分管“一通三防”、地测防治水等技术工作。推动安全生产技术管理体系建设不力，对中介机构提交的报告审核把关不严，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由芦则沟矿井给予其撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予其党内警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证（编号：620421198410071852）3个月，并处上年年收入（202920元）百分之三十的罚款，罚款60876元。
（4）范礼军，男，1973年4月出生，群众，芦则沟矿井安全副矿长，负责全矿的安全生产管理和职工安全生产教育培训工作。未认真履行岗位职责，重生产、轻安全，对掘进队执行探放水措施监督检查不力，安全生产教育和培训制度执行不严，未建立隐患排查治理和安全风险管控双重预防机制，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由芦则沟矿井给予其撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证（编号：612724197304231016）3个月，并处上年年收入（121764元）百分之三十的罚款，罚款36529元。
（5）张元平，男，1972年4月出生，中共党员，芦则沟矿井生产副矿长，负责全矿的安全生产及工程质量管理工作，分管掘进队。对掘进队管理不到位，对掘进队领导班子人员不足、探放水措施执行等问题监督落实不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条规定，建议由芦则沟矿井给予其撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予其党内严重警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第四条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证（编号：141125197204190050）3个月，并处上年年收入（2021年度陕西省私营单位就业人员年平均工资52331元的三倍，即156993元）百分之三十的罚款，罚款47097元。
（6）李建忠，男，1968年11月出生，中共党员，芦则沟矿井矿长，对全矿安全生产工作全面负责。未正确履行安全生产管理职责，重生产，轻安全，未建立健全安全管理机构、配齐安全管理及技术人员，对职工安全教育培训不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定，建议由芦则沟矿井给予其撤职处分，自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予其党内严重警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、《生产安全事故罚款处罚规定》第四条规定，处上年年收入（2021年度陕西省私营单位就业人员年平均工资52331元的五倍，即261655元）百分之六十的罚款，罚款156993元。
2.龙镇煤矿（2人）
（1）艾克元，男，1967年11月出生，群众，龙镇煤矿副矿长。未认真履行岗位职责，未履行委托方对芦则沟矿井安全生产管理工作的管理、监督职责，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由龙镇煤矿给予其政务警告处分。
（2）孙建，男，1973年5月出生，群众，龙镇煤矿矿长。未认真履行岗位职责，未履行委托方对芦则沟矿井安全生产管理工作的管理、监督职责，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由龙镇煤矿给予其政务记过处分。
3.西安荣岩公司（3人）
（1）刘振海，男，1986年5月出生，群众，西安荣岩公司项目经理。资料收集不齐，编制的《水文地质类型划分报告》《隐蔽致灾地质因素普查报告》与矿井实际不符，不能有效指导矿井防治水工作，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予政务警告，并处9000元罚款。
（2）梁玉森，男，1983年10月出生，群众，西安荣岩公司总经理兼总工程师。对编制的《水文地质类型划分报告》《隐蔽致灾地质因素普查报告》审批把关不严，履行《井下物探技术服务合同》不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予政务警告，并处9000元罚款。
（3）王永岩，男，1983年10月出生，群众，西安荣岩公司法定代表人。履行法定代表人安全生产第一责任人职责不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予政务警告，并处9000元罚款。
（四）监委给予追责的单位及责任人员
榆林市纪委监委米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井“7.25”较大水害事故追责问责审查调查组对相关单位及个人提出追责意见。
1.对责任单位的处理意见
米脂县委、县政府未认真履行职责，对煤矿安全监管工作督促指导不够，责成其分别向榆林市委、市政府作出书面检查。
米脂县工贸局未认真履行职责，煤矿安全生产监管不到位，责成其分别向米脂县委、县政府作出书面检查。
2.对责任人员的处理意见
（1）郭锦伟，男，1974年9月出生，中共党员，副县长、芦则沟矿井联系包保领导，分管米脂县工贸局。作为煤矿领域安全生产专班召集人和芦则沟矿井联系包保领导，在落实安全生产工作“十五条硬措施”方面仍有差距，研究部署、指导协调煤矿安全生产工作不细致，督促县工贸局履行日常安全监管职责不到位，对工作落实情况缺少跟进督查，对事故应负重要领导责任，给予其党内诫勉、政务警告处分。
（2）郝建宏，男，1967年12月出生，中共党员，局长、芦则沟矿井巡查人员，主持工贸局全面工作。主持米脂县工贸局工作，同时担任芦则沟矿井巡查人员。其未认真履行岗位职责，落实包抓巡查责任不到位，履行管理职责不严，落实煤矿安全监管工作不力，对事故负有重要领导责任，给予其党内警告、政务记过处分。
（3）刘政军，男，1969年4月出生，中共党员，党组成员，负责煤炭行业监管。负责煤炭行业监管工作，同时担任芦则沟矿井日常安全监管包抓领导。其对驻矿安监员管理不严格，工作安排部署不到位，履职尽责不力，监管执法不严，因该项工作没有内设股室承担，刘政军亦是具体监管人员，对此次事故负直接责任，给予其党内严重警告、政务记大过处分。
（4）孟增旺，男，1972年5月出生，中共党员，党组成员，配合党组成员刘政军负责煤炭行业监管。其协助工作不到位，对驻矿安监员管理不严，履职尽责不实不细，对此次事故负直接责任，给予其党内警告、政务记过处分。
（5）常皓，男，1992年2月出生，中共党员，驻矿安全监管员。未认真落实驻矿盯守责任，跟进监督检查探放水措施执行情况不到位，7月驻守期间，未下井检查探放水作业情况，给予其留党察看一年、降低岗位等级处分。
（6）刘鹏，男，1992年1月出生，中共党员，驻矿安全监管员。未认真落实驻矿盯守责任，跟进监督检查探放水措施执行情况不到位，7月驻守期间，未下井检查探放水作业情况，给予其留党察看一年、降低岗位等级处分。
（7）张超，男，1991年2月出生，中共党员，驻矿安全监管员。未认真落实驻矿盯守责任，跟进监督检查探放水措施执行情况不到位，7月驻守期间，未下井检查探放水作业情况，给予其留党察看一年、降低岗位等级处分。
（五）对事故责任单位的处理建议
芦则沟矿井发生一起较大水害责任事故，落实安全生产主体责任不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项规定，建议罚款人民币190万元；依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第一项规定，建议纳入联合惩戒。
西安荣岩公司未认真履行职责，技术文件审批把关不严，技术资料失实，履行《井下物探技术服务合同》不到位对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款[①]规定，建议责令停业整顿，罚款人民币9万元。
六、事故防范措施
（一）践行安全发展理念，推进煤矿安全工作。各级政府及其煤矿安全监管部门、各煤矿企业要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，牢固树立科学发展、安全发展的理念，坚持“两个至上”，提高红线意识，强化底线思维，采取有效措施，切实加强煤矿安全工作，扭转安全生产被动局面。各级党委政府要树立正确发展观，统筹好发展与安全，坚守安全底线，认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，抓紧推进安全生产专项整治三年行动，切实实现“两个根本”。
（二）强化主体责任落实，严格规范管理。各煤矿企业必须建立健全煤矿安全生产管理体系，配齐配足安全生产管理人员、专业技术人员；建立并落实从主要负责人到一线员工的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围等内容，加强监督考核，确保责任落实；强化安全培训教育，增强法治意识和安全意识，做到自觉依法依规组织生产，自觉抵制违章冒险作业；开展安全风险分级管控，坚持事故隐患排查治理，持续改进安全生产管理，不断适应煤矿安全治理体系和治理能力现代化要求，实现安全发展。
（三）加强矿井技术管理工作。一要建立健全以总工程师为首的矿井技术管理体系，完善技术审批等管理制度，明确和落实各级技术管理责任。二要严格遵守国家有关安全生产的法律、法规、规章、规程、标准和技术规范，按规定编制采掘工作面、单项工程作业规程和各项安全技术措施。三要严格审批及贯彻执行作业规程和安全技术措施，强化对规程措施现场落实情况的监督检查。
（四）严格落实防治水措施，全面排查防治水工作漏洞。各煤矿企业要深刻吸取事故教训，严格按照《煤矿防治水细则》相关规定，扎实开展水文地质补充勘探，合理划分水文地质类型；对隐蔽致灾地质因素普查报告进行全面梳理，查明矿井井田内及周边老窑空区范围和积水情况；结合采掘接续计划严格划分可采区、缓采区、禁采区，严格执行“三专两探一撤人”措施；全面组织水害风险隐患培训，提高职工对透水征兆识别能力，采掘工作面发现有煤层变湿、挂汗、顶板来压、片帮、淋水加大、钻孔喷水等透水征兆时，所有人员立即从井下撤出。 
（五）加强技术服务管理，保障技术支撑质量。煤矿技术服务单位在陕开展业务，必须配强机构人员和设施设备条件，保障充分的现场工作程度，严把技术审核关口，坚守职业操守，提升服务质量。各相关监督管理部门要深入开展中介服务机构专项整治行动，加大对煤矿技术服务机构的检查频次，严格考核其资质条件、专业服务能力及出具的报告或结论，严厉打击违法设置分支机构或办事处，不派或少派工作人员现场勘察核验、抄袭报告、出具虚假报告、谋取不正当利益等违法违规行为。
（六）加强煤矿安全监管。各级政府及其煤矿安全监管部门要严格贯彻落实上级有关煤矿安全生产的法律法规及决策部署，配备满足需要的煤矿安全监管人员，发挥好驻矿安全监督员驻矿盯守作用，强化安全监督检查，依法严厉打击煤矿违法违规生产建设行为，定期会商、分析研判煤矿存在的突出问题，坚持煤矿隐患排查治理，落实煤矿重大隐患挂牌督办，坚决防范和遏制煤矿事故发生。
米脂县龙镇煤矿芦则沟矿井
“7·25”较大水害事故调查组
2022年9月20日

来 源： 国家矿山安全监察局陕西局

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