长峰医院重大火灾事故调查报告公布，20人被追究刑责、41名公职人员被问责
长峰医院重大火灾事故调查报告公布，20人被追究刑责、41名公职人员被问责
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传播消防安全文化，提高自防自救能力。。
2023年4月18日12时50分，北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失3831.82万元。
日前，国务院常务会议审议通过了北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定，这是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。
事故发生经过：
2023 年 4 月 17 日，净化门安装作业人员冯大文、韩勇敢、 梁升飞到达施工现场安装净化门；中源信诚公司员工张伟鹏通知自流平地面作业人员于 4 月 18 日进场施工。4 月 18 日 7 时 04 分，自流平地面作业人员孙启学、李志高、宋守业到达施工现场。7 时 21 分，净化门安装作业人员冯大文等 3 人返回施工现场继续安装净化门。9 时 19 分，孙启学等3人将环氧树脂底涂材料的主剂及固化剂混合后开始用扫帚涂刷地面。12 时 23 分许，李志高将残留的环氧树脂底涂材料扫出 ICU西北门口外。12 时 33 分，孙启学等 3 人完成作业离场。 12 时47 分，韩勇敢使用角磨机切割修整金属净化板墙板，梁升飞安装门框，未办理动火审批手续，无动火监护人进行现场监护 。 12 时 50 分 ，施工现场发生爆燃形成 3 处火点，梁升飞等3人相继跑出。 12 时 50 分至 12 时 53 分 ，梁升飞两次返回现场使用灭火器扑灭了两处火点，随后关闭角磨机并离开，但未发现西北门外坡道下方堆放的可燃物起火。 监控视频显示，12 时 50 分 ，坡道下方可燃物燃烧产生的高温烟气通过坡道进入北通道五层、南通道六层并水平蔓延。 12时 56 分许 ，坡道下方明火相继引燃坡道附近及北通道五层、南通道六层墙面木质装修材料，并产生高温烟气。之后，北通道五层烟气沿东侧楼梯间蔓延至北通道七层、八层；南通道六层烟气通过管道竖井和西侧楼梯间蔓延至南通道七层、八层。
事故单位初期处置情况：
12 时 50 分 ，北京长峰医院东楼感烟探测器发出报警信号， 消防控制室值班员李长虹未报警 。随后， 李长虹及 1 名后勤维修人员试图进入施工现场处置但未成功 。13 时 05 分，医院副院长汪丽指派 1 名电工拉闸断电（临时断电导致供氧停止。15 时 18分，医院总务科主任王朝阳手动恢复供氧操作）， 因医院消防用电设备无专用供电回路导致消防用电同时被切断 ，约 2 分钟后该电工重新合闸供电。
12 时 50 分至 13 时 05 分，医院火灾自动报警联动控制器共 收到东楼反馈信号 132 个，但火灾声光警报器、喷淋泵、消火栓泵未自动启动。 13 时 18 分，医院值班人员到泵房手动启动喷淋泵和消火栓泵，但自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未扑灭初期火灾 。
事故直接原因：
通过视频分析、现场勘验、检测鉴定及模拟实验分析，认定 事故直接原因是： 北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违 规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂 材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机 切割金属净化板产生的火花发生爆燃； 引燃现场附近可燃物，产 生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发 挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延； 加 之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大 人员伤亡。
原因分析：
1、起火原因分析：
一是北京长峰医院南配楼三层 ICU 改造工程施工现场，作业 人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时，违规交 叉 作业。
二是 自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易 爆成分挥发，加之现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物， 且浓度达到爆炸下限。
三是 角磨机切割金属净化板产生的火花， 遇爆炸性气体混合物引起爆燃，并引燃西北门外坡道下方堆放的 可燃物。
2、火灾蔓延原因分析：
一是爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑 灭，且未第一时间报警； 事发医院工作人员发现火情后也未第一 时间报警，未有效组织初期火灾扑救； 固定消防设施失效，自动 喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势。
二是 坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域 未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体 建筑内。
三是 部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门； 部 分楼梯间防火门闭门器损坏，无法正常关闭，北通道五层东侧楼 梯间常闭式防火门未保持关闭状态；南通道六层西侧楼梯间防火 门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。
3、人员伤亡原因分析：
未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员 伤亡的主要原因。
一是 火灾初期事发医院未启动应急预案，未有 效组织疏散转移被困人员。
二是 病区设置不合理，事发医院将行 动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层， 大部分患者无自主逃生能力。
三是 危重病患者移动难度大，楼内 通道狭窄、转移条件差，救援转移困难。
有关责任单位存在的主要问题：
（一）有关企业：
1、长峰医院公司：
（1）不符合医疗机构管理规定。
北京长峰医院床位数量增 加后未按规定 [8][9] 向丰台区卫生健康委申请办理变更登记； 每床 卫生技术人员配比、护士配比均不符合《医疗机构基本标准（试 行）》有关规定 [10] 。 住院部公共走道宽仅有 1.4 米，不满足规范 要求 [11] 。
（2）未履行建筑施工法定义务。
2017 年以来北京长峰医院 陆续进行维修、施工改造的 51 个项目（含 ICU 改造工程）中， 需要办理相关手续的 38 个项目（含 ICU 改造工程）均未按规定 [12][13][14] 向住房城乡建设部门申请办理施工许可或向街道乡镇申请办理 开工登记手续，其中部分项目也未按规定 [15][16] 向消防、住房城乡 建设部门申请消防设计审查验收。
（3）未落实施工现场安全管理职责。
长峰医院公司将工程 发包给中源信诚公司后，在未聘用工程监理的情况下，未发现并 制止现场交叉作业行为，未承担工程监理法定责任和义务 [17] ； 对 施工现场消防安全检查不到位，未及时督促施工单位清理现场可 燃物； 未对动用明火实行严格的消防安全管理 [18] ，未及时发现施 工现场违规动火作业行为 [19] 。
（4）未按规定履行消防安全主体责任。
符合界定标准但未 进行消防安全重点单位申报 [20] ； 未确定消防安全重点部位并实行 每日防火巡查 [21] ，未及时消除火灾隐患； 未按规定落实消防控制 室 24 小时双人值班制度 [22] ，值班人员证书未达到相应资质等级 [23] ； 未对消防设施、器材定期组织维修 [24] ，未对建筑消防设施检 测 [25] 发现的问题进行整改，火灾自动报警系统、自动喷水灭火系 统、室内消火栓系统未保持完好有效； 部分管道竖井未进行防火 封堵且未设置丙级防火门 [26] ，消防用电设备未采用专用的供电回 路 [27] ，东楼西侧封闭楼梯间无自然通风 [28] 。
（5）未按规定开展应急准备及应急处置。
灭火和应急疏散 预案中，未针对无自理能力和行动不便的患者专门制定疏散、转 移方案 [29] ； 未根据事故风险特点，组织针对失能患者疏散等关键 环节的应急演练，仅组织部分医护人员开展模拟疏散演练 [30] ； 未 对每名员工定期开展消防安全培训 [31] ； 火灾发生后未第一时间报 警，未有效组织初期火灾扑救和人员疏散 [32][33][34] 。
2、中源信诚公司：
（ 1 ）施工现场安全管理缺失。
未根据施工现场实际情况制 定施工方案，未对作业人员开展安全生产教育和培训 [35] ，并进行 针对性技术交底； 未建立用火、用电管理制度并采取防火措施 [36] ， 施工区和非施工区之间未进行防火分隔，未配有专人值守 [37] ； 作 业人员在未办理动火审批手续违规进行明火作业、现场无人监 护、未对现场可燃物进行清理的情况下，使用角磨机进行切割作 业 [38][39] ； 未针对易燃易爆物品制定防火安全措施，违规在作业场 所调料 [40] ； 环氧树脂自流平地面施工与净化门安装交叉作业 [41] 。
（ 2 ）未保持建筑业企业资质许可条件 [42][43][44] 。
作为建筑装 修装饰工程二级承包资质公司，事发时仅有 1 名注册建造师、 6 名缴纳社保人员； 未按规定 [45][46] 设立安全生产管理机构并配备专 职安全生产管理人员。
3、淞泰公司：
将营业执照借给陈光辉，使其有条件承揽 ICU 净化工程及吊 桥设备安装，违反《中华人民共和国市场主体登记管理条例》有 关规定 [47] 。
（二）卫生健康部门：
1、丰台区卫生健康委：
未严格履行医疗机构校验管理职责[48]，对北京长峰医院未按 规定申请床位数变更登记、每床配备卫生技术人员和护士数量不 满足二级综合医院最低要求、住院部公共走道不满足规范要求等 问题监管不力。 26 次变更登记仅能提供 19 次变更登记档案卷， 且 13 次缺少申请办理变更登记需提交的材料； 18 次校验仅能提 供 10 次校验档案卷，且 9 次缺少必备材料。 2022 年年度校验中， 委托专家组开展现场审查，未查验东楼八层增加 2 间病房变更病 床问题，未发现注册医师变更情况，出具了校验合格许可。 北京 长峰医院提交“增设重症医学科及批准建设重症加强护理病房” 的申请，在尚未获批的情况下，行政审批科负责人即擅自口头同 意其开工建设重症加强护理病房（ICU）。 未严格落实“管行业必须管安全”要求，对安全监管工作重 视不够， 2022 年内设机构调整时撤销卫生应急办公室（安全生 产科），将安全监管职责转移至后勤保障科，后勤保障科编制人 员长期不在该科室实际工作，安全监管力量严重弱化； 对医疗机 构日常安全监管存在漏洞，未督促指导北京长峰医院严格执行 《医疗机构消防安全管理九项规定》要求及时消除火灾隐患，未 履 行对北京长峰医院 ICU 改造工程无施工许可的行业监督管理 职责[49]，落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工 程施工现场消防安全专项检查要求不力[50][51]，未检查发现北京长 峰医院 ICU 改造工程存在的消防问题隐患。 未通过正式渠道向丰台区委、区政府和区应急办报告事故伤 亡人员信息，不符合北京市应急值守工作有关规定。
2、北京市卫生健康委：
未认真履行行业安全监管工作职责，未有效督促丰台区卫生 健康委落实“管行业必须管安全”要求。 对丰台区卫生健康委履 行行业安全监管职责不力、消防安全检查不严不实、安全监管力 量严重不足等问题失察失管。 对北京市委、市政府安全生产督察 反馈的问题[52]重视不够，未按要求组织全市卫生健康系统督促各 级各类医疗机构严格落实安全主体责任。 指导落实北京市医疗机 构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检 查要求不力[53]，未有效推进隐患整改工作。 事故发生后，在先后 收到“6 人无生命体征”、“9 人无生命体征”两次重要信息后 未通过正式渠道报告。
（三）住房城乡建设部门：
1、丰台区住房城乡建设委：
未认真履行行业安全监管职责，建筑行业管理科[54]在编人员 均不负责该科室工作，职责全部交由事业单位丰台区建筑行业管 理处负责，造成行业安全监管职责虚化。 对移交街道乡镇管理的 限额以下建设工程未进行有效的业务指导与服务配合[55]。 对限额 以上的北京长峰医院 ICU 改造工程未取得施工许可证的行为，未 依法依规予以查处[56]。 对 2017 年以来北京长峰医院陆续进行维 修、施工改造的 50 个工程项目（不含 ICU 改造工程）中需向属 地街道乡镇申请办理开工登记手续但实际未申请办理的 32 个项 目指导不力。 落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力 [57]。 对不具备取得施工许可的建设工程监管不力。 住房和城乡建设综合执法大队组建后从未主动对施工现场 进行检查并行政处罚，仅依靠外部案件线索（举报投诉、属地街 道乡镇或其他行业部门移交等）对违法企业进行行政处罚。
2、北京市住房城乡建设委：
未认真履行行业安全监管职责，对行业存在不具备取得施工 许可的建设工程监管不力的问题失察失管，对丰台区住房城乡建 设委长期存在无施工许可手续工程监管职责不落实的问题失察[58]。 落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力[59]。 未按照有 关要求[60]对建筑业企业资质进行动态监管，对施工单位中源信诚 公司未保持建筑业二级资质许可条件的问题失察失管。
（四）消防部门：
1、丰台区消防救援支队（原丰台区公安消防支队）：
未认真履行消防监督管理职责，对北京长峰医院消防设备设 施失效、消防安全管理制度不落实等问题查处不力，2018 年以 来未对北京长峰医院开展实地消防监督检查[61][62]。 原丰台区公安 消防支队 2012 年对北京长峰医院东楼内部装修工程进行消防验 收时，在未检查管道竖井封堵完整性，未对建筑内部装修防火、 安全疏散与消防电梯等进行评定，以及在消防用电设备未采用专 用供电回路的情况下，出具验收合格评定结论[63]。 北京长峰医院 2009 年通过消防验收时已符合消防安全重点单位界定标准，但 直至 2022 年才确定为消防安全重点单位。 落实北京市医疗机构 消防安全组团体检式检查要求不力。 未正确履行施工现场消防安 全监督管理职责[64]，落实建设工程施工现场消防安全专项检查要 求不力。
2、北京市消防救援总队（原北京市公安消防总队）：
未认真履行消防监督管理指导职责，对丰台区消防救援支队 （原丰台区公安消防支队）长期以来未将北京长峰医院确定为消 防安全重点单位的问题失察。 未有效利用消防技术服务机构上传 至“北京市消防技术服务机构监督管理系统”中的检测报告。 指 导落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工 现场消防安全专项检查工作不力，未有效推进隐患整改工作。
（五）规划和自然资源部门：
北京市规划和自然资源委员会丰台分局未认真履行制止和 查处违法建设职责，未及时发现并查处北京长峰医院东楼南通道 第九层、南配楼第三层建筑未办理建设工程规划许可证违法行为[65]。 指导街道乡镇违法建设查处工作不力[66]，辖区内长期存在无规划 手续即新建、扩建的行为。
（六）丰台区应急办[67]：
（七）地方党委政府：
1、六里桥街道党工委、办事处：
未严格落实无施工许可手续工程和零星作业安全管理规定 [68]，对北京长峰医院 2017 年以来多次未办理开工登记进行施工 改造的行为失察。 消防安全检查中未对消防安全管理制度落实情 况等必检项进行检查，对北京长峰医院长期存在的火灾隐患和消 防违法行为失察失管，履行属地消防安全监督检查职责不力[69]。 落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力[70]。 未认真履 行安全生产属地管理责任，对安全监管队伍建设管理不重视，安 全监管力量薄弱。
2、丰台区委、区政府：
未切实督促丰台区卫生健康委严格履行医疗卫生行业管理 和医疗卫生机构安全监督管理职责，未切实督促丰台区住房城乡 建设委严格落实建设工程施工安全和施工现场安全生产的监督 管理职责，未切实督促丰台区消防救援支队深入开展消防安全专 项检查、隐患排查和推动落实消防安全责任制。 未切实督促六里 桥街道落实建筑施工安全生产和消防安全责任。 未有效组织开展 建设工程施工现场消防安全专项检查，落实建设工程施工现场消 防安全专项检查要求不力[71]。 未认真履行安全生产属地管理责 任，对街道乡镇基层安全监管能力建设重视不够、基层安全监管 力量薄弱，在 2022 年全市安全生产和消防工作考核中排名倒数 第一。 未及时有效整改北京市委、市政府安全生产督察发现的问题[72]。 事故发生后 2 小时内未书面报告事故信息，7 小时内仍未报 送人员伤亡情况，存在信息报送不及时，伤亡人员情况报告迟缓 的问题。 丰台区政府办公室有关负责人微信先后收到“6 人无生 命体征”、“14 人无生命体征”两次重要信息后未报告，不符 合《北京市突发事件总体应急预案》[73]及北京市应急值守工作有 关规定。 北京丰台医院主要负责人未按要求及时上报事故死亡人 员信息，存在明显迟报行为。
3、北京市委、市政府：
落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神存在差 距，安全发展理念不够牢固，统筹发展和安全存在不足。 对卫生 健康、住房城乡建设、消防等部门未认真落实北京市医疗机构、 施工现场等重点场所安全生产和消防安全管理职责的问题失察。 未有效督促指导丰台区委、区政府严格落实属地安全生产管理责 任。
对有关责任人员及责任单位的处理建议：
（一）司法机关已采取强制措施的人员：
长峰医院公司汪文杰（法定代表人）、汪接兵（副总裁）、 罗威（基建组负责人），北京长峰医院王晓玲（执行总经理、院 长）、汪丽（后勤副院长）、潘殿卿（业务副院长）、王朝阳（总 务 科主任）、李长虹（消防控制室负责人），中源信诚公司王伟 峰（法定代表人）、张伟鹏（事发项目现场管理人员），陈光辉 （净化工程 及吊桥设备安装负责人），姜冬春（净化工程负责人）， 程 福君（自流平地面施工负责人），冯大文、韩勇敢、梁升飞（净 化门安装作业人员），孙启学、李志高、宋守业（自流平地面施 工作业人员）等 19 人因涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关批 准逮捕。
（二）有关公职人员：
对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人 员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监 委北京丰台长峰医院“ 4 · 18 ”火灾事故追责问责审查调查组。
近年来医院火灾案例
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