关注！这种骗保现象值得警惕

为健全社会保障体系，满足长期失能人员的护理需求，我国多地正在试点长期护理保险制度（以下简称“长护险”）。但是，在这项惠老政策推行的过程中，却出现极少数养老护理员利用打卡漏洞，虚报工作频次、时长，骗取医保基金的情况。近期，上海市静安区法院开庭审理的一起长护险诈骗案件引发社会广泛关注。

案件显示，2019年9月起，季某某在某家庭服务公司担任养老护理员。按照工作规定，养老护理员上门服务前后需在指定App打卡签到、签退，并由参保人员在服务确认报告单上签字确认，通过定点护理服务机构进行申报结算。

季某某在2022年多次返回老家，共计四个时间段内未对参保人员进行照护服务，但App后台却显示，季某某没有缺勤记录，正常打卡工作。

原来，季某某与公司护理员交流得知，只要关闭手机的定位功能，就可以在系统内完成打卡，再让被照护人员签署服务确认报告单，就能够蒙混过关。即使在休假期间，也能实现“正常工作”。经审查，季某某累计虚假打卡百余次，骗取国家医疗保险基金1.1万余元。

季某某的行为并非个例，同公司的护理员赵某某同样在离沪期间仍然登录自己的“长护险”App账户虚假打卡95次，回沪后再让被照护人员签署服务确认报告单，之后交到所属公司。赵某某不仅虚假结算“带薪休假”，还赚起了“外快”，以在参保人员徐老伯等人家护理的名义，额外虚假结算389次，累计诈骗国家医疗保险基金达两万余元。

针对此案，承办检察官审查认为，2022年1月至2023年5月，季某某、赵某某等8人以非法占有为目的，在未实际提供长护险服务的情况下实施了虚假打卡并申报结算，分别骗取医保基金4000余元至2万余元不等，数额较大，构成诈骗罪。

上海市静安区检察院依法以涉嫌诈骗罪对被告人季某某、赵某某等8人集中提起公诉。季某某被判处拘役4个月，缓刑4个月，并处罚金4000元。赵某某等7人也分别被判处有期徒刑8个月，缓刑1年至拘役5个月，缓刑5个月不等的刑罚，并处7000元至4000元不等的罚金。

长护险以社会互助共济方式筹集资金，解决了长期处于失能状态参保人员的基本生活照护问题，是应对人口老龄化的重要举措。自2016年我国启动长护险制度试点，截至目前，全国共有49个城市参与长护险试点工作，覆盖人群近1.7亿人，累计超过200万人享受到长护险待遇。从筹资方式来看，全国各地的长护险缴费和报销方式略有不同，但总体而言，所涉基金属于医保基金的组成部分。

以上海市为例，该市相关部门和定点护理服务机构签订上海市长护险服务协议，由护理服务机构的养老护理员对长期处于失能状态的参保人员进行居家照护，大部分费用由医保基金结算。这就意味着， 骗取长护险资金就是在滥用医保基金。

根据季某某的陈述，她提供一次长护险服务的费用是65元，其中90%由医保金结算，拿到手约41元～42元。季某某一天要护理多位老人，工作时间在8小时至9小时左右。季某某、赵某某等人看似只是“打卡摸鱼”吃空饷，实则已经构成了诈骗，应当追究刑事责任。

在人口老龄化程度越来越高、失能和半失能老人日益增多的当前，长护险对于家庭的重要性日益凸显，骗取长护险基金所造成的社会危害在不断增加。针对长护险运行中遇到的问题，各相关参与主体有责任积极予以解决。

护理服务是长护险最关键的环节，直接关系着失能老人的生活质量。 若管理缺位，就有可能滋生做“空单”套取长护险基金的“蛀虫”，致使失能老人无法得到专业护理。因此，护理机构应完善打卡签到、签退科技手段，优化工作量及费用结算方式，采取抽查、回访等手段，堵住员工虚假打卡、将超额工单挂在他人名下、假冒他人签名或伪造护理确认单等漏洞，确保失能老人能够享受到保质保量的护理服务，避免长护险基金“跑冒滴漏”。

长护险涉及参与主体多、管理流程长、过程管控难，医保部门要通过完善政策配套、协议管理等多种方式， 明确对经办服务机构、参保人、失能评估机构、定点服务机构等各方制度参与主体的监管指标、考核标准等 ，实现长护险各环节的全面监管。同时，也要对失能评估规范性、专业性以及居家护理服务的真实性、服务质量等方面进行重点稽核和专项稽核，有效遏制参保人及其家属夸大失能程度、护理服务造假的乱象产生，点面结合维护医保基金安全。

原标题：长护险被骗保现象值得警惕

来源

金融时报

编校 :曾朋 审签 ： 余小洋