【事故调查报告】蚌埠市圣光化工有限公司“2023.1.4”泄漏事故调查报告

2023年1月4日12时18分，蚌埠市圣光化工有限公司罐区发生混酸（硫酸93%、含少量硝酸）泄漏事故，大量棕黄色烟雾从罐顶人孔冒出，部分混酸流入罐区围堰外的厂区水沟内。事故未造成人员伤亡，造成直接经济损失约5万元。

接到事故报告后，淮上区区委主要负责同志、区政府分管负责人带领应急、消防、环保等相关部门第一时间到达现场指挥应急处置与救援，对事故单位责令停止生产活动，并对事故现场采取了有效的安全措施。事故发生后，省长王清宪、常务副省长费高云作出重要批示，要求查清原因，接受教训，采取有力措施，防范类似事故。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，并按照市政府主要领导批示要求，市应急局牵头对事故实行提级调查，1月7日，市政府成立了由市应急局负责同志为组长，市公安局、市总工会、淮上区人民政府、淮上区纪委监委等单位及有关专家组成的蚌埠市圣光化工有限公司“2023.1.4”泄漏事故调查组（以下简称事故调查组）。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）事故单位简介

蚌埠市圣光化工有限公司（以下简称圣光化工）成立于2000年10月24日，法定代表人为蒋兰侠（2020年5月变更）,实际控制人为蒋之胜,属于一般化工企业（不属于危险化学品企业）。注册地址位于蚌埠市淮上区沫河口化工园区金潼路10号，占地面积约11亩，企业类型为：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：100万元，主要从事镁肥（硫酸镁）、一水硫酸镁的生产。经营范围：镁肥（硫酸镁）、一水硫酸镁、三水硫酸镁醋酸钠、变性淀粉、白糊精、黄糊精、苯胺二磺酸的加工、销售，钢材、五金、机电产品、建筑材料、百货的销售。

圣光化工2018年12月成立了安全生产委员会，2021年12月印发了安全生产责任制，2022年6月任命了蒋世豪为安全管理人员。 

（二）项目基本情况

2009年5月7日，圣光化工取得蚌埠市经济委员会《年产5000吨一水硫酸镁和5000吨醋酸钠技术改造项目》项目备案（蚌经投资〔2009〕109号）,该项目于2009年5月投建，2009年12月建成并试运营，年产5000吨醋酸钠装置一直处于停产状态。圣光化工当时未开展该项目安全设施“三同时”，但在2019年7月圣光化工委托山东鸿运工程设计有限公司开展了该项目安全设计诊断①（化工石化医药行业甲级资质），出具了《年产5000吨一水硫酸镁生产装置安全设施设计诊断》，并组织专家进行了审查。

一水硫酸镁生产工艺简介：

将浓度为80%的硫酸和轻烧氧化镁粉按摩尔比硫酸:氧化镁=1.2:1进行计量，由于原料氧化镁中含有氧化钙、氧化铁等杂质会参与化学反应，同时该过程反应需要在酸性条件下进行，硫酸需要略为过量。在反应槽中加入水，一边投加计量好的轻烧氧化镁粉一边搅拌，然后投加硫酸，先快后慢，保持反应体系pH值约为5，反应过程中持续搅拌，反应持续时间2.5小时。

 此过程发生的化学反应如下：

 MgO + H2SO4 == MgSO4·H2O

注①：2012年6月，国家安全监管总局、国家发展改革委、工业和信息化部、住房城乡建设部联合下发的《关于开展提升危险化学品领域本质安全水平专项行动的通知》（安监总管三〔2012〕87号）要求，对未经正规设计的在役化工装置进行安全设计诊断，全面消除安全设计隐患。

未经正规设计：是指未经设计单位设计，自行建设投入使用，或委托不具备相应资质的设计单位设计。

反应后的物料经过冷却、结晶、过滤、分离和干燥得到成品。工艺流程见下图：

（ 三 ）涉事硫酸储罐基本情况

圣光化工储罐区设有4个容积为30m3 PE（聚乙烯）储罐、1个容积为40m3的碳钢储罐（直径:3.0m、高度:5.6m，罐壁厚度:10mm）。事发前其中两个PE（聚乙烯）储罐存储未脱硝硫酸（用于粗制硫酸镁，生产厂家：江西魏华化学有限公司），且与碳钢储罐设有管道连通；另两个PE（聚乙烯）储罐存储硫酸（用于精制硫酸镁，生产厂家：安徽八一化工股份有限公司），1个碳钢储罐储存约30m3硫酸溶液（因连通管道上的阀门密封不严，导致事发前已有少量硝酸混入，形成混酸），碳钢储罐为2021年3月企业自行建造，未经正规设计，未履行相关变更程序，建造完成后未进行相关检测。

（四）现场勘察情况

泄漏点（口径约10mm×40mm）位于储罐底部东侧，碳钢储罐整体向西倾斜，底座东侧翘起，罐体顶部分凸起，人孔严重破损，罐区围堰破损，地面及周边有酸液残留。

圣光化工总平面布置图

事故现场照片

（五）涉及的主要物料来源

1.采购硫酸的来源

圣光化工2022年12月8日从盐城市巨鼎化工产品有限公司（主要从事化工贸易）采购的该批硫酸（浓度：93%），存储于碳钢储罐，该批硫酸来自阳谷祥光铜业有限公司（硫酸生产企业，现已转让给阳谷建发铜业有限公司），根据企业硫酸的生产工艺及硫酸检测报告判定，生产出的硫酸不含有硝酸。

2.采购未脱硝硫酸的来源

圣光化工2022年8月分两次从江西创远化工有限公司（主要从事化工贸易）采购未脱硝的硫酸共计61.7吨，其中8月12日采购31.1吨、8月14日采购30.6吨，该批未脱硝的硫酸来自生产厂家江西魏华化学有限公司。圣光化工为降低生产成本，采购未脱硝的硫酸，并擅自增设一套脱硝的酸雾吸收塔装置，经试用未达到脱硝效果，后期一直停用，事发前未脱硝的硫酸一直存储于两个PE（聚乙烯）储罐中。

经蚌埠市淮上区生态环境分局委托，安徽众诚环境检测有限公司对事故现场泄漏的废液进行采样检测（检测报告编号：ZC202301123-2），经检测硝酸根浓度（mg/L）为：4.93×103、硫酸根浓度（mg/L）为：9.88×105，说明泄漏废液含少量硝酸。

（六）涉及主要物料信息（来源于《危险化学品安全技术说明书》）

1.硫酸。 分子式：H2SO4，纯品为无色透明油状液体，对皮肤、粘膜等组织有强烈的刺激和腐蚀作用。其危险特性：遇水大量放热, 可发生沸溅。与易燃物（如苯）和可燃物（如糖、纤维素等）接触会发生剧烈反应，甚至引起燃烧。遇电石、高氯酸盐、雷酸盐、硝酸盐、苦味酸盐、金属粉末等猛烈反应，发生爆炸或燃烧。有强烈的腐蚀性和吸水性。

2.硝酸。 分子式：HNO3，无色无臭透明液体，对皮肤、粘膜等组织烈的刺激和腐蚀作用。其危险特性：强氧化剂，能与多种物质如金属粉末、电石、硫化氢、松节油等猛烈反应，甚至发生爆炸。具有强腐蚀性，与还原剂、可燃物如糖、纤维素、木屑、棉花、稻草或废纱头等接触，引起燃烧并散发出棕色烟雾。

3. 一氧化氮。 分子式：NO，常温下为气体，微溶于水，在常温常压下不稳定，在空气中很快变为二氧化氮。一氧化氮吸入初期仅有轻微的眼及呼吸道刺激症状，如咽部不适、干咳等。其危险特性： 与易燃物、有机物接触易着火燃烧。

4. 二氧化氮。 分子式：NO2，黄褐色气体，有刺激性气体，能溶于水。二氧化氮对眼及上呼吸道粘膜刺激性较小，当进入呼吸道深部时，形成硝酸与亚硝酸，对肺组织产生刺激和腐蚀作用。其危险特性：具有强氧化性，与易燃物硫、磷有机物、还原物接触，能发生化学反应。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年3月圣光化工自行完成建造40m3碳钢储罐，2022年12月8日开始投入使用，由于受疫情等因素影响，企业自12月20日到事故发生当日一直处于停产状态。两个储存未脱硝的硫酸PE（聚乙烯）储罐与碳钢储罐间采用管道进行连通，停用后阀门（PE材质）处于关闭状态，因阀门密封不严导致未脱硝的硫酸混入碳钢储罐内，形成混酸（含少量硝酸），混酸与碳钢储罐发生反应产生了一氧化氮气体，气体集聚不能及时排出导致罐体内气压逐渐增大。2023年1月4日12时18分左右，人孔受压发生破损，大量棕黄色烟雾（一氧化氮气体遇空气氧化成棕黄色的二氧化氮气体）从罐体顶部人孔处冒出，经及时处置，在持续20多分钟后逐渐消散。同时储罐底部出现漏点（漏点约10mm×40mm），由于罐区的地坪破损、围堰有孔洞，底部泄漏的酸液从围堰孔洞流入厂区的排水沟内。事故未造成人员伤亡。

（二）应急救援情况

接到事故报告后，淮上区区委主要负责同志、区政府分管负责人带领应急、消防、环保等相关部门及时到达现场指挥应急处置与救援，同时市应急局指派2名专家到事故现场参与应急救援，先后调用了3辆消防车和15名消防救援人员前往救援，对事故单位责令停止生产活动，并对事故现场采取了一系列有效的安全措施：采用浸湿的棉被对罐顶人孔进行封堵，减少气体外溢，同时采用氧化钙对储罐泄漏的酸液进行覆盖处理，并对雨水排水口进行封堵，防止酸液外溢；15时30分调用安徽八一化工股份有限公司3辆液碱槽车，采用液碱中和方式处置泄漏至应急池的酸液，20时30分许，现场酸液处置完毕，未造成次生事故。

生态环境部门委托第三方检测机构及时开展了应急监测：对雨水管网进行封堵点外侧进行取样监测，对周边大气环境开展连续监测（主要检测因子：硫酸雾和二氧化氮）；同时委托第三方（具有相应资质的处置单位）对厂区剩余酸液进行应急处置。根据第三方检测机构出具的应急监测报告，此次事故对周边大气环境影响较小，自1月5日开始，周边大气影响已消除。

三、人员伤亡和直接经济损失

此次事故未造成人员伤亡，造成直接经济损失约5万元。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

混酸溶液（因阀门密封不严，未脱硝的硫酸混入碳钢储罐，形成混酸）与碳钢储罐发生反应产生了一氧化氮气体，气体长时间集聚致使罐体内部压力增大，造成储罐顶部人孔破损，泄漏出的一氧化氮气体在空气中被氧化产生棕黄色的二氧化氮气体。

涉及的反应方程式如下：

正常情况下（浓硫酸）：

3Fe+4H2SO4（浓）= Fe3O4+4SO2↑+4H2O

Fe3O4对碳钢储罐起到钝化保护作用，当罐内形成钝化保护层后反应将中止。

本次事故环境中（含少量硝酸）：

3Fe3O4+28HNO3 = 9Fe(NO3)3+14H2O+NO↑+热量

稀硝酸将破坏罐内Fe3O4钝化保护层。当钝化保护层被破坏后，上述两种化学反应将叠加、持续进行，变得更为剧烈。

2Fe+6H2SO4(浓) = Fe2(SO4)3+3SO2↑+6H2O+热量

3Fe+8HNO3 = 3Fe(NO3)2+2NO↑+4H2O+热量

2NO + O2 = 2NO2

2.间接原因

（1）安全生产主体责任落实不到位，圣光化工未履行安全生产职责，安全管理严重缺位，未按规定开展日常安全隐患排查，未将安全隐患进行如实记录，未严格落实整改安全设计诊断报告提出的问题，及时消除安全隐患。

（2）未履行变更管理程序。圣光化工未建立变更管理制度，实施变更前，未组织专业人员进行检查，安全条件也未进行确认；未对设备设施变更带来的安全风险进行辨识，未制定消除和控制安全风险的措施，未严格履行变更管理程序②（变更申请、审批、实施、验收）。

（3）设备、工艺管理存在不足。圣光化工设备管理不到位，未对储罐等设备进行维护、保养和定期检测。工艺原材料管理不到位，使用的原料硫酸指标要求浓度大于80%，为降低生产成本，圣光化工擅自采购低价未脱硝的硫酸溶液作为原料。

（4）应急管理不到位，应急物资配备不足。圣光化工未配备液碱等常用应急处置物资，应急演练不到位，未能在事故发生后第一时间采取相应的措施进行现场救援与处置。

（5）属地安全监管不到位。2022年淮上区应急局未将圣光化工列入年度执法检查计划，淮上区应急局和经开区管委会未持续对圣光化工开展执法检查，履行属地安全管理职责不到位。

（二）事故性质

经调查认定，蚌埠市圣光化工有限公司“2023.1.4”泄漏事故是一起一般生产安全责任事故。

注②：依据《化工企业变更管理实施规范》（T/CCSAS 007-2020），圣光化工涉及设备设施变更如下：

2021年3月，圣光化工新增自行制作的容积为40m3碳钢储罐用于存储硫酸溶液，改用碳钢储罐存储硫酸溶液属于“设备设施变更”中的“非同类型替换”，即储罐的材质、型号发生了变化。

五、责任认定及处理意见

根据事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

（一）建议给予行政处罚单位（1个）

蚌埠市圣光化工有限公司安全生产主体责任落实不到位，未对储罐进行维护、保养和定期检测，未按规定开展日常安全隐患排查，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有主要责任，建议由蚌埠市应急管理局依法给予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚人员（3人）

1.蒋之胜，男，圣光化工实际控制人，未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对安全管理工作认识不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议由蚌埠市应急管理局依法给予行政处罚。 

2.蒋兰侠，女，圣光化工法定代表人，未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由蚌埠市应急管理局依法给予行政处罚。 

3.蒋世豪，男，圣光化工安全管理人员，对公司安全管理不到位，未按规定检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议由蚌埠市应急管理局依法给予行政处罚。

（三）建议给予行政问责的单位（2个）

责成淮上区应急管理局和淮上区经开区管委会分别向淮上区人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范措施与建议  

（一）切实提高危险化学品安全监管水平。 淮上区应急部门和园区管委会强化属地管理责任，增强安全生产责任意识，落实落细监管执法责任，调优配强危险化学品监管力量，确保监管能力与工作任务相适应，切实提高依法履职的水平。要将圣光化工等一般化工企业纳入年度执法计划，深入开展危险化学品安全专项整治行动，巩固危险化学品“打非治违”成果，有效防范危险化学品事故发生。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。 圣光化工等一般化工企业和各危险化学品企业必须深刻吸取事故教训，强化安全生产主体责任，增强企业安全发展的责任意识，严格遵守相关法律法规的规定。要进一步加强安全生产管理，严格执行变更管理程序，对变更安全风险进行充分辨识，严格安全防范措施。要健全完善隐患排查治理体系，结合实际细化排查标准，全面排查、及时治理和消除事故隐患，实施闭环管理。要加强职工安全教育和培训工作，以案为鉴，强化职工安全生产意识。

（三）建立长效监管机制。 市应急局要组织全市一般化工企业开展一次安全现状评价，全面复核企业安全生产现状；对评价中发现的问题隐患，要制定整改方案，落实整改措施；问题隐患突出不能保证生产安全的，实施停产整改。

蚌埠市圣光化工有限公司

“2023.1.4”泄漏事故调查组