粉煤灰储罐坍塌事故调查报告

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法律顾问：张友全 律师

正文：

粉煤灰储罐坍塌事故调查报告

2020年3月20日12时40分，在位于荆门市东宝区牌楼镇城山村的荆门鼎正建材工贸有限公司内，发生一起粉煤灰储罐坍塌事故，造成一人死亡，一人轻伤，直接经济损失403万元。

事故发生后，按照东宝区政府相关领导批示精神，东宝区应急管理局根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，请示东宝区人民政府同意成立了荆门鼎正建材工贸有限公司（粉煤灰储罐）坍塌事故调查组。调查组由区人民政府副区长宋兴宇任事故调查组组长，区政府办副主任娄勇、区应急管理局局长朱正忠任副组长，区应急管理局党组成员艾军华牵头负责事故调查，区应急管理局为牵头单位，区纪委监委、东宝公安分局、区总工会、区商务局、东宝生态环境分局、区经信局、区市场监督管理局为事故调查组成员单位。

事故调查组按照“四不放过”的原则开展事故调查。通过勘验事故现场、调查有关单位、查阅相关资料并询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

1、事故发生单位情况

荆门鼎正建材工贸有限公司的基本情况：荆门鼎正建材工贸有限公司（统一社会信用代码：914208003164889465）于2014年10月16日成立，成立时公司注册资金为500万元；公司法定代表人为黄鹏（身份证号：420802197807300650）；股东为黄鹏、路涛（身份证号：420802197707180612）两人，黄鹏的出资额为250万元，路涛的出资额为250万元，分别占比50%；经营范围为：粉煤灰精细加工、销售，石化产品、建筑装饰材料、五金电器、劳保用品、针纺织品、日用百货销售。

该公司截止目前共进行了两次变更。第一次变更时间为2017年8月1日；注册资本由500万元增加到5000万元，并新增股东叶涛（身份证号：420102197401153111）、喻章华（身份证号：421003197905130097）；变更后，股东黄鹏出资额为1666.5万元，占比33.33%，股东路涛出资额为1666.5万元，占比33.33%，股东叶涛出资额为1000万元，占比20%，股东喻章华出资额为667万元，占比13.34%；经营范围变更为：粉煤灰精细加工、销售，混凝土添加剂生产及销售，石化产品（不含危化品及其他许可经营项目）、建筑装饰材料、五金电器、劳保用品、针纺织品、日用百货、钢材、低压电器销售；其余内容不变。

第二次变更时间为2018年4月9日，变更内容为经营范围，公司经营范围变更为粉煤灰精细加工、销售，混凝土添加剂生产及销售，石化产品（不含危化品及其他许可经营项目）、建筑装饰材料、五金电器、劳保用品、针纺织品、日用百货、钢材、低压电器销售，普通货运；其余内容不变。

2、坍塌罐体建设及使用情况

2018年11月，业主单位荆门鼎正建材工贸有限公司按照公司业务发展需要，在原有2座粉煤灰储罐（1座为落地式粉煤灰1＃储罐，容积20000m3，作用为公司粉煤灰储存主体储罐；另1座为架空式粉煤灰2＃储罐，作用为1＃储罐粉煤灰出库分装，同时，兼作粉煤储存，2＃储罐容积为500m3）的储存能力上，拟扩建2座架空式（3＃、4＃粉煤灰储罐）粉煤灰储罐。

对拟扩建的2座（3＃、4＃粉煤灰储罐）粉煤灰储罐，业主单位荆门鼎正建材工贸有限公司委托（山东省）莘县众鑫钢板仓工程有限公司为设计、施工单位。整个项目为总包形式，甲方只负责资金。乙方负责整个项目的设计、建设实施，完工后交付给甲方（合同内容详见案卷）使用。

2018年11月4日，业主单位荆门鼎正建材工贸有限公司在没有履行“三同时”相关法规规定的情况下，与（山东省）莘县众鑫钢板仓工程有限公司签订了《加工制作合同》，依据该《加工制作合同》，拟扩建的2座粉煤灰储罐（3＃、4＃粉煤灰储罐）规划为：直径13m，高27m（储罐罐体高15m，其储罐罐体下部出库分装设施、预留运输车辆高度共计12m），容积为2000m3/座。《加工制作合同》规定，其罐体直径、高度误差范围不得超过±200mm。钢板库各部位钢板厚度详见施工图纸。

业主单位荆门鼎正建材工贸有限公司负责该工程项目三通一平（通水、通电、通路、施工现场平整）。

《加工制作合同》还规定，业主单位荆门鼎正建材工贸有限公司为（山东省）莘县众鑫钢板仓工程有限公司指派驻工地代表和工程监理人员。并明确了驻工地代表和工程监理人员的责任，施工工期为35个工作日。

2018年11月4日《加工制作合同》签订后，（山东省）莘县众鑫钢板仓工程有限公司即开始进行3＃、4＃粉煤灰储罐建设施工，至2018年12月底竣工，2019年元月交付使用，截止事故发生时扩建项目已投入使用一年零二个月。

3、事故地点基本情况

荆门鼎正建材工贸有限公司场内有办公区、磅房、配电室一层平房2排，1座为落地式粉煤灰1＃储罐，容积20000m3，作用为公司粉煤灰储存主体储罐；另1座为架空式粉煤灰2＃储罐，作用为1＃储罐粉煤灰出库分装，同时，兼作粉煤储存，2＃储罐容积为500m3；3＃、4＃粉煤灰储罐2座，其直径均为13m，高27m（储罐罐体高15m，其储罐罐体下部出库分装设施、预留运输车辆高度共计12m），容积为2000m3/座（已坍塌）。

图 1 ：发生事故 前 的 公司全貌

图 2 ：发生事故 前 的 3 ＃ 、 4 ＃ 粉煤灰储罐

图 3：发生坍塌事故后的全貌

4、事故现场相关设施

（1）现场作业、施工人员的安全防护设施情况

司机未配戴安全帽和口罩，现场检修人员有戴安全帽及安全绳。

（2）槽罐车型号、台数、装（卸）操作情况

现场罐车3台，分别为：

鄂H0K946东风牌DFH4250A4重型半挂牵引车，事故发生时已完成卸料，停在现场等候。(孔勇)

鄂H 0K936 集瑞联合牌QCC42520654 重型半挂牵引车，事故发生时已完成卸料，停在现场等候。（王祖勇）

鄂H 0V315 东风牌DFH4250A4重型半挂牵引车，事故发生时正在卸料。（李月荣）

图4:事故发生时示意图  

图5：事故发生后示意图

5、事故当班现场人员及分工

（1）作业现场负责人

路涛、金俊，发生事故时已经下班，离开了现场。接到事故报告后返回。

（2）槽罐车驾驶人员

孔勇，已经完成卸料。站在鄂HOK946、鄂HOK936车边给新来的司机李月荣介绍卸料操作事项。

王祖勇（受伤），已经完成卸料。站在鄂HOK946、鄂HOK936车边给新来的司机李月荣介绍卸料操作事项。

李月荣（亡故），所驾驶的鄂H 0V315 东风牌DFH4250A4重型半挂牵引车正在进行卸料。站在鄂HOK946、鄂HOK936车边听孔勇、王祖勇介绍卸料操作事项。

（3）门卫

陈定淮，在现场值班。

（4）其他人员

3＃、4＃粉煤灰储罐提升机检修人员：

吴祖飞，检修工作已经结束，在办公室附近等待同事吕陈刚收拾检修工具后下班。

吕陈刚，检修工作已经结束，在检修场所附近收拾检修工具作下班准备。

6、事故发生单位安全管理情况

荆门鼎正建材工贸有限公司职工人数7人，其中，管理人员2人，司机4人，其它1人。

荆门鼎正建材工贸有限公司没有设置安全生产管理机构，编制有安全生产岗位责任制、操作规程、安全生产监督检查制度、公司车辆安全管理制度、事故应急救援、设备操作与维护保养、粉煤灰罐车卸料步骤等安全生产管理制度与操作规程。（详见相关附件）

7、所在地政府安全监管情况

荆门市鼎正建材工贸有限公司注册地址是东宝区龙泉街道，粉煤灰储存仓库属地东宝区牌楼镇，疫情期间复工复产由龙泉街办和东宝区发改局于2020年3月17日报批。牌楼镇为了履行安全生产属地监管责任，一是安排有党委班子包联该企业安全生产工作；二是2019年内镇包联领导和分管领导均有到该企业安全生产检查；三是镇安办2019年内到该企业检查两次，其中2019年11月4日下达了《现场检查记录》和《责令限期整改指令书》等文书。

二、事故发生经过及救援情况

1、事故发生经过

2020年3月20日，是荆门鼎正建材工贸有限公司春节放假、新冠疫情后复工的第一天。

公司管理人员经过之前对3＃、4＃粉煤灰储罐储存量观察，认为3＃、4＃粉煤灰储罐实际储存量距离设计可储存量尚有一定富裕空间。由于春节放假、新冠疫情影响，公司一直处于销售停滞状态，为更多储存粉煤灰，公司决定复工后即对3＃、4＃粉煤灰储罐储存量进行补仓。

2020年3月20日上午，上午9：00左右，公司总经理路涛到达公司。按照公司安排，有鄂HOV315、鄂HOK946、鄂HOK936等3辆半挂牵引车，运输粉煤灰到3＃、4＃粉煤灰储罐进行补仓。10：30左右鄂HOV315、鄂HOK946、鄂HOK936等3辆半挂牵引车运输粉煤灰陆陆续续到达公司。

受超重限制，鄂HOV315、鄂HOK946、鄂HOK936等3辆半挂牵引车每辆车实际总重49000kg。除去车辆自重17000kg，每辆车实际运输粉煤灰32000kg。

事故发生时鄂HOK946、鄂HOK936二辆车已经完成卸料。鄂HOV315正在进行卸料。卸料是全自动完成，无需特别操作。司机孔勇、王祖勇（受伤）、李月荣（亡故）3人站在鄂HOK946、鄂HOK936车边给新来的司机李月荣介绍卸料操作事项。12：40分左右，3＃、4＃粉煤灰储罐库体突然坍塌。

3＃、4＃粉煤灰储罐库体坍塌事故发生时发生的异常响声，使现场人员王祖勇、李月荣、孔勇本能感到粉煤灰储罐体可能发生事故，三人即快速离开现场，具体逃离事故现场时，孔勇的逃离方向是向南部的公司办公室方向，王祖勇、李月荣的逃离方向是向东部的简易材料库（雨棚）方向。此时3＃、4＃粉煤灰储罐库体坍塌喷出的粉煤灰，将3＃、4＃粉煤灰储罐库区周边大约30m范围内全部淹没。王祖勇、李月荣被粉煤灰掩埋，王祖勇通过消防人员施救脱险。李月荣被粉煤灰掩埋救出后送医院急救无效死亡。

2、应急救援情况

事故发生后，周边村民和门卫陈定淮第一时间分别打了报警电话。119消防的救援人员接到报警电话后立即到达现场进行抢救，东宝区综合应急救援大队随后赶到，按照安全逃离事故现场的司机孔勇提供的二个遇险人员的大致位置，119消防的救援人员找到了二个被掩埋的司机位置，遇险人员王祖勇被先行救出，生命体征良好，第一时间用救护车送往石化医院进行救治。又经过了十几分钟的继续救援，遇险人员李月荣被救出。当时李月荣已经陷入了深度昏迷。医护人员进行了现场急救后紧急送到第二人民医院进行抢救，数小时后抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、伤亡人员情况

“3.20”坍塌事故伤亡人员基本情况表

姓 名	出生年月	户籍地址	性别	婚姻 状况	伤亡 程度	文化 程度	籍贯	工种
李月荣	1978年	荆门市东宝区 金虾路 134号	男	已婚	死亡	初中	湖北荆门	司机
王祖勇	1977年	荆门市东宝区竹皮河一路3号	男	已婚	鼻骨骨折	初中	湖北荆门	司机

2、事故直接经济损失

该起事故的直接经济损失为403万元（3#、4#储罐固定资产损失140万元，3000吨Ⅰ级粉煤灰损失50万元，罐车损失30万元，受损小车10万元，办公室及厂房重建40万元，死者赔偿130万元，伤者医疗及补偿3万元，场地清理产生费用与废旧钢材、湿灰回收收入抵销）。

四、事故发生原因及事故性质

1、事故发生的原因

（1）直接原因

支撑3＃、4＃粉煤灰储罐的16根工字钢立柱与地面基础的结合部位的结合形式存在缺陷及安全隐患。经事故现场勘验及观看监控录像，其承受、支撑3＃、4＃粉煤灰储罐的16根工字钢立柱下部，与地面基础的混凝土墩结合部位的结合形式，没有采用螺杆等构件连接或者其它形式固定连接，而是采用将16根工字钢立柱下部焊接了一块60cm×60cm的钢板，将其60cm×60cm的钢板直接靠在工字钢立柱下部地面混凝土墩基础上。工字钢立柱受力不均衡后发生位移，导致3＃、4＃粉煤灰储罐坍塌。

图 6 ：工字钢立柱与地面基础的结合部位图

图 7 ： 工字钢立柱与上部罐体的结合部位图

上述因素，是导致本次事故发生的直接原因。

从现场查看，其3＃、4＃粉煤灰储罐的基础部位开挖深度、混凝土浇筑宽度、厚度等都疑为存在一定的缺陷；

图 8 ：地面基础损坏示意图

（2）间接原因

①安全设施设计缺失

事故发生单位未履行生产经营单位新、改、扩“三同时”建设项目相关法规规定，项目设计、评审、施工监管、验收环节缺失，导致工程质量不能达标。具体为：没有安全设施设计；没有3＃、4＃粉煤灰储罐建设使用的材料、相关技术参数及计算资料；没有3＃、4＃粉煤灰储罐建设的各部位结构形式、采用的材料性能、强度计算和论证资料；没有详细的施工图纸；没有对3＃、4＃粉煤灰储罐建设使用的安全性、稳定性进行分析和论证。

事故发生单位荆门鼎正建材工贸有限公司对（山东省）莘县众鑫钢板仓工程有限公司编制的项目设计没有组织审查，没有形成书面报告备查。

事故发生单位荆门鼎正建材工贸有限公司对（山东省）莘县众鑫钢板仓工程有限公司在进行项目施工建设过程中，没有进行严格的工程施工质量、工程各构件结构形式、工程采用的材料等进行监管。

事故发生单位在该建设项目竣工后，没有对该建设项目组织进行竣工验收，没有形成书面报告备查。

②现场安全管理存在缺陷

经调查，事故现场未划定安全区域。卸料车辆没有按照一定的先后顺序分台（辆）逐台进入卸料现场。现场没有安全管理人员协调、指挥卸料工作，完全由司机自行操作。卸料结束后，已卸载车辆没有立即离开作业现场。事故发生时，鄂H0K946东风牌DFH4250A4重型半挂牵引车、鄂H0K936集瑞联合牌QCC42520654重型半挂牵引车均已经完成卸料工作，但是，没有立即离开卸料作业现场，而是停靠在卸料现场，致使事故程度扩大。

2、事故性质

该起事故是一起因为企业不落实主体责任，未履行安全生产“三同时”相关法规规定而导致的一起安全生产责任事故。

五、对有关责任单位和人员的处理建议

1、对事故责任单位的责任认定及处理

荆门鼎正建材工贸有限公司在扩建3#、4#储罐区时没有编制《安全设施设计》，没有履行《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》中规定的编制安全设施设计、组织审查、施工监管、竣工验收等环节，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议由东宝区应急管理局对荆门鼎正建材工贸有限公司处人民币贰拾贰万元的罚款。

2、对事故有关责任人的责任认定及处理

①黄鹏，荆门鼎正建材工贸有限公司法人代表，即是法人又是投资人，公司扩建3#、4#储罐区时在没有编制《安全设施设计》的情况下，同意施工方进场施工，没有保证本单位安全生产投入的有效实施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四款规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，建议由东宝区应急管理局对黄鹏处上一年年收入百分之三十的罚款（20400元）。

②路涛，荆门鼎正建材工贸有限公司执行经理，即是执行经理又是投资人，公司扩建3#、4#储罐区时在没有编制《安全设施设计》的情况下，亲自与施工方签订《加工制作合同》《施工安全协议》并于2018年11月4日给施工方签批了《开工报告》，省去了“三同时”环节，没有保证本单位安全生产投入的有效实施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四款规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，建议由东宝区应急管理局对路涛处上一年年收入百分之三十的罚款（20400元）。

六、整改防范措施建议

本次事故充分暴露出荆门鼎正建材工贸有限公司安全主体责任不落实，本该自觉履行“三同时”相关法规规定而未履行，没有保证本单位的安全生产投入，从而引发的安全生产责任事故，全区各生产经营单位要认真吸取此次事故教训，进一步加强安全法律意识，自觉执行安全生产相关法律法规，有效防范类似的事故再次发生，为此，提出如下整改措施。

（一）切实强化安全生产属地管理责任。牌楼镇要以此为戒，强化“红线”意识，筑牢“底线”思维，严格落实党政同责，一岗双责，齐抓共管，进一步落实属地管理责任和企业主体责任，有效防范各类事故发生；要进一步加强执法检查，对存在问题的企业要责令立即整改，逾期不整改的，依法严肃查处，决不姑息。

（二）严格落实安全生产主体责任。督促全区安全生产经营单位严格落实“三同时”相关法律法规，加大安全生产投入，建立健全安全生产管理机构，完善各项安全生产管理制度并严格落实。

（三）加大安全生产培训和宣传力度。加强对企业主要负责人、安全管理人员、特种作业人员的安全生产培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度，安全操作规程等技能。同时加强安全生产相关法律法规的宣传力度，切实提高企业安全生产守法意识。

（四）加强企业隐患排查治理力度。各生产经营单位要针对本次坍塌事故，举一反三，广泛宣传教育，切实加强本企业事故隐患排查治理和风险辩识，查清本企业现存隐患并立行立改，全面有效控制和遏制事故的发生。

荆门鼎正建材工贸有限“3·20 ” （粉煤灰储罐）坍塌事故调查组

2020年4月16日

附：

事故发生时示意图

事故发生后示意图

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