“8·9”触电事故调查报告

要加工资： 先加关注 ，关注 下方 电力安全生产 教育的公众号 ↓ ↓ 在 右上角 → “ 关注 ” 电厂人挣钱不容易， 生命只有一次 ~

通过各类电厂安全生产事故还原经过、剖析原因、明确责任追究。直击人心、发人深省。电力安全生产不是口号！思考和总结：如何避免锅炉MFT，如何安排好运行方式，重大操作时如何在组织措施和技术措施上做好准备，如何避免误操作，如何避免事故扩大等等。 提供安全生产信息化、智能化建设，重大危险源检测、评估、监控，安全生产检查、评估评价、咨询和标准化建设，安全生产宣传、教育、培训和现场发现并报告事故隐患服务。

一次疏忽行为, 可能酿成弥天大祸!!!

100-1=0！

法律顾问：张友全 律师

正文：

“8·9”触电事故调查报告

2022年 8 月 9 日 9时16 分左右，阿坝铝厂电解车间发生一起生产安全 触电 事故，造成1人死亡 ，1人受伤 。

根据 《中华人民共和国安全生产法》《 生产安全事故报告和调查处理条例》 和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规规定，县 人民 政府依法成立了 阿坝铝厂 “ 8 · 9 ” 事故调查组（以下简称调查组），调查组 由县委常委、县人民政府常务副县长覃治担任组长，县应急管理局局长蔡代敏任副组长，成员由 县应急局、县公安局、县经信局、县 综合 执法局、 县人社局、 县总工会、 县消防救援大队、 漩口镇等单位 人员 组成 ， 并邀请县纪委监委、县检察院参加。 为迅速查清事故原因，查明事故性质和责任， 调查组聘请四川煤矿安全监察局安全技术中心 对阿坝铝厂“8·9”触电事故 技术原因 进行 鉴定。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问、查阅资料、技术鉴定、专家论证等，认定了事故发生的原因、经过、性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议， 形成事故调查报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生单位： 阿坝铝厂

     （二）事故发生时间： 2022年 8 月 9 日 9时16 分左右

（三）事故发生地点： 阿坝铝厂电解车间 回头母线短路口

     （四）事故类别： 触电事故

     （五）事故等级： 一般事故

     （六）事故伤亡情况： 此次事故共造成1人死亡（死者： 黎敏 ，性别：男，身份证号码： 510181197111211317 ，住址： 四川省都江堰市胥家镇驾虹路1号 ） 、 1人受伤（伤 者： 王昌洪 ，性别：男，身份证号码： 513221198302150218 ，住址： 四川省汶川县漩口镇宇宫庙村三组21号）。

（七）事故直接经济损失： 315 万元

二、事故发生单位概况

阿坝铝厂位于四川省 阿坝州 汶川县漩口镇 ， 隶属于重庆博赛矿业集团公司，占地面积约 270亩 ， 现有职工914人， 内 设电解车间、铸造车间、动力车间、阳极组装车间、生产保障车间、工艺车队等16个部门 ， 具备 年产 20万吨电解铝 的生产能力 。发生事故车间为电解车间，该车间共206台电解槽，分四个工区 。 阿坝铝厂设置有两条220kV进线输电线路，其中一条220kV山圣线，另外一条220kV水圣线，正常条件下双条线路闭环运行，进入站内由GIS组合开关分别控制，分为12个间隔，2台20000kVA动力变压器为全厂各车间提供动力用电。5套整流机组分别由调压变压器、整流变压器、10台整流柜组成。调压变压器容量71000kVA，额定电压220kV/110kV、输出相电流379A；整流变压器容量71000kVA，额定电压110kV，输出相电流379A，二次侧额定电压724.9V；整流柜额定电压850V，额定电流50000A。10台整流柜并列运行，通过直流大母排给电解槽提供直流电。直流大母排汇总端尺寸为：正、负极由单片（550×220mm，10片）汇总焊接组成一极。由正极母线供给电解一工区、电解三工区、电解四工区、电解二工区，再回到负极母线。

三、事故发生经过和 应急处置 情况

（ 一 ） 事故发生经过

2022年8月9日上午8 时 30分班前会 结束后 ， 阿坝铝厂电 解车间维修副工段长谢建军更换完工作服后到电解车间开展日常巡查 ； 8 时 50分左右，谢建军发现电解车间回头母线短路口有异常（面对短路口，负极母线端头从南到北数第三组端头和软母线的连接处有闪烁的亮光），谢建军用对讲机 通知 维修班班长蒋伦伍和王昌洪 前去 检查 。 9 时 10分左右 接到通知后， 蒋伦伍、王昌洪、康建伟、刘斌 、 黎敏五 人陆续走到2055电解槽所在的平台处（平台在车间三楼）。蒋伦伍、康建伟、刘斌在三楼更换压缩空气气管，王昌洪和黎敏从三楼下到二楼回头母线短路口处的平台 ； 因 未 带工具，蒋伦伍、康建伟 负责整理压缩空气气管带， 刘斌骑车 前 去拿工具 ； 随后，蒋伦伍、康建伟从旁边多功能维修工 处 借了两把扳手，合作 完成 压缩空气气管 更换后 ，康建伟从三楼下到二楼的楼层转角处， 拟询问 王昌洪、黎敏是否需要工具 ； 康建伟看到王昌洪在回头母线 处 清理灰尘，黎敏蹲在回头母线短路口旁边的回头母线上检查。9 时 16分 左右， 回头母线短路口处突然产生电弧 发生燃爆，并发出砰砰的响声 。

（二） 应急处置 情况

事故发生后， 阿坝铝厂负责人第一时间将事故发生情况上报县委、县人民政府及相关部门，请求消防、医院进行救援，事故受伤人员王昌洪立即送往阿坝州林业中心医院进行治疗。消防人员赶到现场进行救援，进入事故现场发现一名人员，经确认，为阿坝铝厂职工黎敏，已经死亡。

四、事故原因分析

（一）直接原因

经事故调查组和专家调查认定，事故发生的直接原因是：

1.阿坝铝厂电解车间回头母线短路口缺乏维护和监测，回头母线短路口绝缘罩和绝缘隔板未按照《电力安全工作规程 发电厂和变电站电气部分》GB26860-2011表E.1“绝缘安全工器具实验项目、周期和要求规定绝缘罩和绝缘隔板试验周期为1年”的规定进行经常性维护、保养和按期检测，绝缘罩和绝缘隔板的绝缘强度降低，导致线路发生短路， 产生电弧 。

2.电解车间的维修班人员未按照《铝电解安全生产规范》GB29741-2013 第3.5.11条的规定，在未停电且未做安全防范相关措施的情况下， 违章进入现场检查，造成人员伤亡。

（二）间接原因

1.安全生产风险辨识 不到位

未将电解车间回头母线纳入企业安全生产风险管控。

2.安全生产隐患排查 不到位

（1）长期未对电解车间回头母线开展隐患排查；

（2）平时隐患排查未发现事故现场和周边回头母线上堆积的大量粉尘；

（3） 电解车间回头母线短路口缺乏维护和监测。

3.安全教育培训不到位

（1）维修人员在维护检修设备时，在未关闭设备能源开关前进入维修现场；

（2） 维修人员未取得电工作业人员操作证，进入带电施工区域开展施工作业。

五、事故性质

     经调查组认定， 该事故是 一起 一般 生产安全事故。

六、事故责任的认定以及处理建议

根据《 中华人民共和国 安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的 相关 规定， 事故调查组 在认真分析事故原因、性质的基础上，对相关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

（一）对事故企业有关责任人的处理建议

1. 黎敏 ，男，阿坝铝厂电解车间 维修工 。 黎敏未取得电工作业人员操作证违章进入带电施工区域开展施工作业， 对事故的发生负有直接责任， 黎敏 违反了《中华人民共和国安全生产法》 第三十条第一款、 第五十七条 、 第五十八条 的规定， 在此次事故中负有直接责任， 鉴于其已在此次事故中死亡，免予追究。

2 . 王昌洪 ，男，阿坝铝厂电解车间 维修班副班长 。 王昌洪未取得电工作业人员操作证违章进入带电施工区域开展施工作业， 对事故的发生负有直接责任， 王昌洪 违反了《中华人民共和国安全生产法》 第三十条第一款、 第五十七条 、 第五十八条 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百零七条 的规定， 此事故为一般事故，经调查不构成犯罪， 建议由 阿坝铝厂 依照有关规章制度 对王昌洪给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

3 . 谢建军 ，男，阿坝铝厂电解车间 维修副工段长 。 谢建军在发现异常后，未及时向上级管理人员汇报，安排未取得电工作业人员操作证人员进入带电施工区域开展施工作业， 对事故的发生负有直接责任， 谢建军 违反了《中华人民共和国安全生产法》 第五十七条 、第五十九条 的规定 ，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百零七条 的规定， 此事故为一般事故，经调查不构成犯罪， 建议由 阿坝 铝厂 依照有关规章制度 对谢建军给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

4 . 李伟 ，男，阿坝铝厂 电解 车间 副 主任。 李伟对电解 车间 安全生产风险辨识 不到位 、 隐患排查治理不到位、安全生产培训教育不到位，对电解 车间 维修 工作人员 未取得电工作业人员操作证进入带电施工区域开展施工作业 行为失察，对事故的发生负有 管理 责任， 违反了《中华人民共和国安全生产法》 第五条 、 第二十五条 第一款 第 （ 一 ）（二）（ 三 ）（ 五 ）（ 六 ） 项 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 的规定， 此事故为一般事故，经调查不构成犯罪， 建议由 汶川 县 综合行政执法局对李伟 暂停其与安全生产有关的资格， 按照 相关 法律 规定作出 行政 处罚。

5 . 郝林 ，男，阿坝铝厂 安全环保科科长 。 郝林对阿坝铝厂安全生产风险辨识 不到位 、 隐患排查治理不到位、安全生产培训教育不到位， 对事故的发生负有 管理 责任， 违反了《中华人民共和国安全生产法》 第五条 、 第二十五条 第一款 第 （ 一 ）（二）（ 三 ）（ 五 ）（ 六 ） 项 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 的规定， 此事故为一般事故，经调查不构成犯罪， 建议由 汶川 县 综合行政执法局对郝林 作出暂停其与安全生产有关的资格， 按照 相关 法律 规定作出 行政 处罚。

6 . 崔根群 ，男，阿坝铝厂 党委书记、分管安全 副厂长。 崔根群 对 安全环保科开展安全生产风险辨识 不到位 、 隐患排查治理不到位、安全生产培训教育不到位 行为失察，对事故的发生负有领导责任， 违反了《中华人民共和国安全生产法》 第五条 、 第二十五条 第一款 第 （ 一 ）（二）（ 三 ）（ 五 ）（ 六 ） 项 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 的规定， 此事故为一般事故，经调查不构成犯罪， 建议由 汶川 县 综合行政执法局对崔根群 作出暂停其与安全生产有关的 资格， 按照 相关 法律 规定作出 行政 处罚。

7 . 王庆烜 ，男，阿坝铝厂 分管生产 副厂长。 王庆烜 对 电解 车间 安全生产风险辨识 不到位 、 隐患排查治理不到位、安全生产培训教育不到位 行为失察，对事故的发生负有领导责任， 违反了《中华人民共和国安全生产法》 第五条 、 第二十五条 第一款 第 （ 一 ）（二）（ 三 ）（ 五 ）（ 六 ） 项 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 的规定， 此事故为一般事故，经调查不构成犯罪， 建议由 汶川 县 综合行政执法局对王庆烜作出 暂停其与安全生产有关的资格， 按照 相关 法律 规定作出 行政 处罚。

8 . 许亨权 ，男，阿坝铝厂厂长 ， 法定代表人，负责全厂一切事宜 。 许亨权 督促、落实企业安全生产主体责任不到位， 履行职责不到位， 对事故的发生负有领导责任， 违反了《中华人民共和国安全生产法》 第五条 、 第二十一条 第 一 款 第（一）（二）（三）（四）（五）项 、 第 四 十 一 条 第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条 第一款 第（一）项 的规定， 此事故为一般事故，经调查不构成犯罪， 建议由 汶川 县 综合行政执法局对许亨权进行诫勉谈话，按照 相关 法律 规定作出 行政 处罚。

(二)对涉事企业的处理建议

阿坝铝厂安全生产主体责任落实不到位， 安全生产风险辨识 不到位 、 隐患排查治理不到位、安全 生产培训教育不到位， 违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条 第一款 、 第 三 十条 第一款 、 第 三 十 五 条 、 第 三 十 六 条 第二款 、 第 四 十 一 条 第一款第二款、 第四十四条 第一款 的规定，依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定， 建议由 汶川 县 综合行政执法局按照 相关 法律 规定 从重 对阿坝铝厂 作出 行政 处罚。

     七、事故防范和整改措施

（ 一 ） 牢固树立红线意识，落实企业安全生产主体责任。牢固树立安全生产红线意识，提高企业安全管理能力，加强安全考核，落实全员安全生产责任制。

（ 二 ） 强化风险管控。要牢固树立安全风险意识，建立健全风险管控体系，认真辨识各作业场所、各个作业环节的安全风险，并采取切实有效措施管控风险。

（ 三 ）加强 隐患排查 。 阿坝铝厂 应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 全面落实班、组长的安全岗位职责，强化现场安全管理，加大现场监督检查力度，严查“三违”行为。

（四）加强安全教育培训。针对本次事故，组织全厂职工开展一次事故反思教育，认真吸取事故教训；认真分析全厂在安全教育培训工作中存在的问题和不足，采取切实有效措施开展职工安全教育培训，提高从业人员技术素质、风险辨识能力；加强安全文化建设， 严厉打击 “三违”行为，营造不敢违、不想违、不愿违的安全氛围，牢固树立“ 生命至上、 安全第一”的思想。

 

附件： 1. 阿坝铝厂 “8·9” 事故调查组成员名单

2.鉴定组专家名单

3.相关法律条款          

                         阿坝铝厂 “8·9” 事故调查组

                               2022 年 9 月 15 日

         【解决方案推荐】 【闹铃响了】开炮，在线快速清除电厂烟道积灰!!! | 【彻底治理】电厂顽疾：渣库、灰库扬尘独家综合治理 | 【最新版】电厂运行人员反事故真正的秘籍！ | 【电厂必备】电厂锅炉炉膛检修电动升降平台 | 典型事故案例课件定制服务 | 电厂安全生产的顾虑，我包了！

亲身经历过小大事故、有安全意识、见多识广、志同道合的你， 兄弟 来加微信：dianliying2016 （花费7年多，血汗钱用了9W多买的电厂案例！PS： 这事被某人骂惨了！ ） 免费领取！ 2115个电厂异常事故分析报告（ 2022年电厂事故报告 ）,若造成不良的社会影响，可能断送你期盼的职业生涯，这些大家不重视吗？集团领导@约谈，乌纱帽@前途， 兄弟们 有什么电厂方面的困扰，都可以来找到我！我 真诚的 把多年的电厂经验秘决拿出来和大伙一起分享！来交个朋友，加我V信：dianliying2016

推荐你阅读：

• 太可怕了！流化床锅炉爆管实拍视频

• 【内幕消息】太可怕！某电厂供热蒸汽管道爆炸现场曝光

• 发生爆炸的南非梅杜匹燃煤电站,为何如此引人关注？
• 【独家辣评】一次消缺作业，要了6条命！除尘设备为何坍塌？
• 重磅!!!湖南株洲电厂“9·22”除尘器垮塌事故调查报告
• 6死！安徽定远热电厂脱硫闪爆事故调查报告
• 6条命！上海外高桥发电“2·15”除尘器坍塌事故调查报告
• 神操作！主机润滑油滤网切三次跳三次，值长下令打闸停机检查
• 某电厂汽轮机末二级叶片断裂机组打闸停机事故分析报告
• 近几年电厂最触目惊心的汽轮机“飞车”案例汇编!!!
• 关于贵州某电厂飞车事故的思考|事后诸葛亮，事前猪一样
• 深挖！11月19日河北某电厂汽轮机着火事件原因
• 又一脱硫塔发生火灾!!!
• 大事故！曝光，带压堵漏致2死1伤！云南某发电厂“9·14”人身伤亡事故调查报告
• 史上最严重的电厂冷渣机爆炸案例调查报告
• 广东某厂汽轮机飞车爆炸案例分析报告
• 发电厂6秒惊魂视频~完整事故报告找到了，火爆朋友圈！
• 【带压堵漏】1死1伤！自备电厂管道撕裂伤害死亡事故案例
• 带压堵漏-折射出的管理思路
• 脱硫提效抄作业！火电厂脱硫吸收塔管式除雾器坍塌分析
• 12人受伤！瞎胡闹！某热电厂输煤煤尘爆炸事故调查报告

【扎心了】 有一群人，心系电力安全生产！他们来自电力系统各层级，有着丰富的安全生产工作经验，对事故案例提出有深度的见解！从不同角度看到的问题，犀利而中肯！直击事故关键核心点！【 来自电力鹰辣评组】 我们的电力百科全书 | 发电厂6秒惊魂视频~ | 电厂最触目惊心的汽轮机“飞车”案例汇编!!! | 脱硫塔闪爆 | 华塑热电厂“4·7”脱硫闪爆 | 主蒸汽温度测点管座断裂飞脱 | 电力百科全书，多少钱都买不到！ | 给水泵着火 | 磨煤机气动闸板门缸内余气 | 电厂飞车事故的思考|事后诸葛亮，事前猪一样

电力鹰提示：电力技术监督不牢，地动山摇，永无宁日！

【给领导们的话】 运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时，正常调整时参数协调丶经济丶稳定，这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。 电厂煤电倒挂，亏损严重，机组检修，运行成本压缩严重，效益差人机因素叠加其中事故严重增加！ 某些电厂 平时对运行不闻不问，一出事运行就是老背锅，这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业？ 一旦出事拘留的应该是领导！ 不能出事都是安全员背锅，领导就是罚款！最多降职！当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了 ! 都是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。 电厂安全生产的顾虑，我包了！

守住底线，不踩红线 ！ 无数事故已证实!当你铤而走险……