致1死！内蒙雄伟光大高处坠落事故调查报告
致1死！内蒙雄伟光大高处坠落事故调查报告
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法律顾问：张友全 律师
正文：
致1死！内蒙雄伟光大高处坠落事故调查报告
2021年11月22日，乌兰察布市雄伟光大新材料有限公司发生了一起高处坠落致1人死亡事故。
事故发生后，化德县委、县政府高度重视，党政主要领导第一时间赶到现场了解事故情况，启动应急处置方案，并紧急召开专题会议对调查处置工作作出进一步安排部署。成立了由县委常委、常务副县长任组长，相关部门负责人为成员的事故调查处置领导小组，组建由县应急管理局、纪委监委、公安局、园区管委会、工业和信息化局、司法局、人力资源和社会保障局、工会参加的事故联合调查小组，同时邀请县检察院全程参与，对事故依法依规开展调查处置。
事故调查按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，仔细勘查事故现场，调查询问当事人和现场人员，查阅有关资料和记录；查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况；认定了事故性质，提出了对有关事故责任人和责任单位处理建议；并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况
乌兰察布市雄伟光大新材料有限公司（以下简称雄伟光大公司）成立于2016年12月20日，位于化德县长顺工业园区，占地面积1240亩，注册资本人民币1亿元，资产总额20亿元，企业类型为有限责任公司，在企员工1600多人。法定代表人、董事长熊某某，总经理邵某某。统一社会信用代码91150922MAON20GQ311,营业期限2016年12月20日-2036年12月19日。
该公司现已建成30000KVA矿热炉5台、33000KVA矿热炉4台、16500KVA矿热炉2台（特种合金）、25500KAV矿热炉1台（特种合金）、9000KAV精炼炉2台和利用矿热炉废气发电厂1个（50MW汽轮发电机组）。该项目于2017年3月9日经乌兰察布市经济和信息化委员会备案批复（乌经信投规字〔2017〕83号），建设年产63万吨微碳合金项目。在建设期间雄伟光大公司又对该项目立项批复进行了变更，改为建设年产70万吨微碳合金和配套矿热炉废气发电项目，乌兰察布市经济和信息化委员会于2018年1月3日对立项变更进行批复（乌经信投规字〔2018〕1号），乌兰察布市发展和改革委员会于2018年9月10日对矿热炉废气综合发电项目进行单独批复（乌发改批字〔2018〕57号）。2018年5月7日建设项目《安全设施设计》经乌兰察布市安全生产监督管理局备案批复（乌安监项目工贸函〔2018〕7号），2019年10月份实现矿热炉和发电厂全部运行投产。该公司主要生产销售硅铁、硅锰、铬铁等铁合金产品，铁合金年产量为70万吨，矿热炉废气年发电量3亿度。2020年7月乌兰察布市冶金工贸专家组对建设项目进行了竣工验收。是一家手续齐全合法生产经营的民营铁合金企业。
二、事故发生经过及应急救援过程
（一）事故发生经过
2021年11月22日14时30分左右，雄伟光大公司一分厂2号精炼炉开始准备出铁，当班冶炼工王某某（副班长）按照惯例在精炼炉2层平台给喷补机加料时发现喷补机有漏气现象，不能喷料。检查发现喷补机阀门螺丝松动，于是拿上活口扳登上喷补机检修平台去紧松动的阀门螺丝。在一旁干活的杨某某看到王某某自己同时操作两个扳手有点不方便，便主动从喷补机检修平台对面攀爬至护栏和钢构上去协助王某某，在用王某某递过的扳手紧螺丝的过程中，因其用力过猛扳口打滑，身体失去重心，从2层平台护栏上坠落到地面（护栏距地面垂直距离为8.4米）。经公司人员急救后，送往化德县莲德医院抢救无效死亡。
（二）应急救援和处置过程
2021年11月22日14时38分左右，王某某看到杨某某从2层护栏上坠落下去，急忙从喷补机检修平台下来，向地面跑去，边跑边喊“ 杨某某掉下去了 ”。正在二层中控室查看精炼炉用电量的厂长盛某和班长国某听到王某某的喊叫声，也急忙跑向坠落地面查看情况。最先赶到现场的王某某急忙对杨某某进行人工急救，随后赶到的盛某拨打了120急救电话，并通知了公司安环部长王某某，正在公司开会的王某某接到通知后立即告知在场的安全副总李某某，二人紧急赶往现场组织救援。李某某在去的路上通知了总经理邵某某，邵某某接到通知后责令李某某全力做好伤员救治工作，并将事故情况上报县应急管理局。李某某赶到现场，为了不拖延救治时间，紧急调用公司车辆将杨某某送往化德县莲德医院，在途中与赶到的120急救车相遇，医护人员就地对杨某某进行20分钟左右的紧急处置，随后送往医院。15时10分左右到达，医护人员又进行30分钟左右急救，杨某某终因伤势严重抢救无效死亡。
县应急管理局、公安局、工信局、园区管委会接到事故报告后，迅速赶到现场展开应急处置，应急管理局对事故情况初步了解后及时上报县委和政府，并以事故快报的方式上报市应急管理局。县委、县政府主要领导接到通知后第一时间赶到事故企业，对事故情况进行了解，要求事故企业积极做好死者家属安抚和善后工作。市应急管理局邓子亮副局长一行于当日下午18时赶到事故企业，对事故调查处置情况进行督导。23日上午，县政府召开专题会议，部署了事故调查、善后处理、舆论引导等相关工作,成立了相关部门参加的事故联合调查组，依法依规对该起事故展开调查。同时县应急管理局按照市、县要求，于23日对事故企业下达了全面停产停业整顿通知书，责令事故企业立即停产停业整顿。
三、事故造成人员伤亡、财产损失及善后处理情况
（一）伤亡情况：事故造成1人死亡，无受伤人员。
（二）死者基本情况：
1.杨某某 男 53岁 汉族 事故企业冶炼工，系内蒙古*******人，已参加工伤保险，身份证号：152025********0510，家庭住址：内蒙古乌兰察布市******。
（三）直接经济损失情况：事故造成人员伤亡救治及赔偿金130万元，事故罚款114.44万元，共计244.44万元。
（四）善后处置情况：事故发生后，企业对死者家属进行了积极安抚和赔偿。经双方协商同意，于2021年11月24日签订了工亡赔偿协议，由事故企业一次性赔付死者家属工亡补助金、丧葬补助金、抚恤金等费用共计125万元，并取得了家属谅解。
四、事故发生的原因和事故性质认定
（一）事故原因
1.事故直接原因
冶炼工杨某某在作业过程中对自身存在的安全风险认识不足，在未系安全带的情况下站在临空的护栏上作业，是造成本起事故的直接原因。
2.事故间接原因
①副班长王某某安全意识淡薄，未履行副班长的安全管理职责，明知道杨某某在作业过程中存在坠落的风险，却不加制止，放任且默许其违规冒险作业，是造成本起事故的间接原因。
②雄伟光大公司主要负责人、安全管理人员、厂长、车间主任、班长未能有效履行安全管理职责，落实全员岗位责任不到位，对从业人员安全教育和岗位风险培训不扎实，导致工人“三违”现象时有发生，是造成本起事故的间接原因。
（二）事故性质认定
综合上述事故原因，雄伟光大公司“11.22”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故责任处理建议
（一）建议给予行政处罚并立案侦查人员
1.杨某某，雄伟光大公司2号精炼炉冶炼工，安全意识淡薄，违规冒险作业，依据《安全生产法》第五十七条、第五十八条之规定，应追究其相关责任，因其死亡，免予责任追究。
2.王某某，雄伟光大公司2号精炼炉副班长，安全意识淡薄，未履行副班长的安全管理职责，对工人的违章冒险作业不加制止，故对本起事故的发生负有直接管理责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议免去其副班长职务，并处上年年收入的百分之四十的罚款，计人民币2.41万元。
3.国某，雄伟光大公司2号精炼炉班长，未履行好班长的安全管理职责，对班组人员的安全教育、岗位职责、岗位风险培训不到位，造成了工人杨某某违规冒险作业，故对本起事故的发生负有直接管理责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议免去其班长职务，并处上年年收入的百分之四十的罚款，计人民币2.61万元。
4.李某某，雄伟光大公司2号精炼炉车间主任，负责2号精炼炉的安全生产工作，未有效履行车间主任安全管理职责，对本车间工人安全教育培训不到位，未能全面落实全员岗位责任制，故对本起事故的发生负有主要管理责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议免去其车间主任职务，并处上年年收入的百分之三十的罚款，计2.37万元。
以上人员建议化德县公安部门根据管辖权限进行立案侦查。
（二）建议给予行政处罚的事故责任单位及人员
1.雄伟光大公司落实安全生产主体责任不到位，未全面落实全员岗位责任制，对从业人员开展的安全教育不扎实，安全管理存在着盲区和漏洞，故对本起事故的发生负有主体责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第四款和《安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议对事故单位处以人民币80万元的罚款。
2.熊某某，雄伟光大公司法人（实际控制人），为公司安全生产第一责任人，对公司安全生产工作全面负责，未依法履行好安全生产第一责任人职责，故对本起事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一款的规定，处以上一年年收入的百分之四十的罚款，因熊某某上一年的年收入无法确定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第四条第一款的规定，熊某某的上一年年收入按化德县统计局公布的上一年在岗职工平均工资79427元标准7倍计算，建议对熊某某处以22.23万元人民币的罚款。
3.邵某某，雄伟光大公司总经理，负责主持公司安全生产工作，未依法履行好总经理的安全管理职责，未能有效领导督促检查本公司安全生产工作，故对本起事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产法》第九十四条的规定，建议撤职其总经理职务。
4.盛某，雄伟光大公司一分厂厂长，负责一分厂安全生产全面工作，未能有效履行厂长安全管理职责，领导督促检查一分厂安全生产工作不到位，未能按照公司要求落实全员岗位责任制，组织开展的安全教育培训不扎实，故对本起事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其厂长职务，并处以上一年年收入百分之二十的罚款，计人民币2.17万元。
5.孙某某，雄伟光大公司一分厂副厂长，分管一分厂生产安全工作，未能有效履行副厂长的安全管理职责，督促检查一分厂从业人员落实岗位责任制不到位，对从业人员的“三违”现象查处不力，故对本起事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处以上一年年收入百分之二十的罚款，计人民币1.51万元。
6.李某某，雄伟光大公司一分厂专职安全员，负责一分厂日常安全生产监督管理工作，未能有效履行安全员监管职责，对一分厂2号精炼炉车间班组全面落实安全教育培训、风险辨识、全员岗位责任制不到位问题，未采取确实有效的监管措施，故对本起事故发生负有直接监管责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议免去一分厂专职安全员职务，并处以上一年年收入百分之二十的罚款，计人民币1.14万元。
六、整改建议和措施
（一）要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，坚决把确保人民生命安全放在第一位。加强对《安全生产法》及相关法律法规的贯彻落实，提升全员的安全红线意识和底线思维，全面落实企业安全生产主体责任。企业主要负责人要全面履行第一责任人责任，强化企业内部管理人员职责，实行全员岗位责任制，并依法履行安全生产管理职责。加强对企业内部的安全管理，严格落实各项规章制度，坚决杜绝管理制度和实际操作“两张皮”现象。
（二）企业要加强隐患排查治理、安全风险辨识和管控，严查“三违”作业，全面建立安全风险和事故隐患双重预防机制。特别是金属高温熔融吊装、煤气安全、有限空间、检维修作业、外包施工等高危作业和重点场所，要严格执行危险作业审批，落实各项安全防范措施。
（三）企业要配齐配强与企业规模相适应专业安全管理人员，强化企业安全管理人员素质和管理水平，履职尽责依法履行安全生产管理职责。强化公司安全生产目标管理，建立健全公司安全生产激励和约束机制。
（四）企业要加强从业人员安全意识、安全技能、岗位职责、操作规程、应急处置知识等方面培训，确保考核合格后上岗。根据企业规模和安全风险配齐应急救援装备物资和防护用品，按要求定期开展应急处置和应急演练，全面提升员工自救互救和企业应急处置能力。
（六）各行业主管部门要深刻汲取“11.22”事故教训，清醒认识当前我县安全防范面临的严峻形势和复杂局面，切实增强做好安全生产工作的紧迫感和责任感，按照“三个必须”要求，结合安全生产专项整治三年行动，深入细致对所属行业企业开展安全生产大排查、大整治专项行动，督促企业加强安全隐患排查治理工作，加大企业的违法违规行为执法处罚力度，通过严管重罚措施倒逼企业全面落实企业安全生产主体责任，压实压紧部门的监管责任，坚决遏制各类生产安全事故发生。
乌兰察布市雄伟光大新材料有限公司 “11.22”事故调查组
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