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检查了6次,还是出了中毒亡人事故?这是病,得治!

时间:2022-12-23 来源: 浏览:

检查了6次,还是出了中毒亡人事故?这是病,得治!

安全生产管理知识
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传播安全生产管理知识;提高安全生产管理能力

收录于合集
2022年4月17日7时48分许,位于浙江省余姚市临山镇沧海路1号的余姚市吉宏表面处理有限公司1#厂房2楼东侧车间发生中毒事故,造成3人死亡、3人受伤,直接经济损失约628万元。
近日,浙江省宁波市应急管理局网站公布了 《宁波余姚市吉宏表面处理有限公司“4·17”较大中毒生产安全事故调查报告》

据事故调查报告显示,4月17日,车间员工谈某某在未确定加药槽内溶液酸碱度的情况下,将约15公斤硫化钠直接倒入,造成槽内瞬间沸腾,冒出大量灰色泡状液体,谈某某和随后盲目施救的5人先后晕倒,其中3人因抢救无效死亡。后经调查检验,死者系吸入高浓度硫化氢气体后引发中毒。
据悉, 该事故企业还存在只包不管、安全培训缺失、现场管理混乱、盲目施救、环保与安全脱节等突出问题。

调查认定 宁波余姚市吉宏表面处理有限公司“4·17”较大中毒生产安全事故 是一起较大生产安全责任事故。
事故调查报告全文如下:

宁波余姚市吉宏表面处理有限公司

“4·17”较大中毒生产安全事故调查报告

2022年4月17日7时48分许,位于余姚市临山镇沧海路1号的余姚市吉宏表面处理有限公司1#厂房2楼东侧车间发生中毒事故,当天造成3人死亡、3人受伤(其中1人在事故报告期后,经全力抢救医治无效死亡),直接经济损失约628万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定,经宁波市政府批准同意,成立由市应急管理局牵头,市经信局、市公安局、市生态环境局、市总工会和余姚市政府派员组成的事故调查组,邀请市检察院派员参加,同时聘请有关专家参与事故调查。宁波市纪委监委成立事故追责问责审查调查组,对有关地方党委政府、相关部门和公职人员履职情况开展审查调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过问询、查阅资料、检验检测、专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,查明了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题,总结分析了事故主要教训,并针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范措施与建议。

事故调查组认定,余姚市吉宏表面处理有限公司“4·17”事故是一起较大生产安全责任事故。

一、事故有关情况

(一)事故发生经过和应急处置情况

1.事故发生经过。4月17日早上,余姚市吉宏表面处理有限公司事故发生车间的员工陆续到达车间上班。在废气处理区,吴祖跃、张群生、杨飞、谈林苹、吴永波、段纯彪等6人开始维修废气吸收处理系统的循环液输送泵故障电动机,维修过程中除吴祖跃外,其余人员相继离开并返回各自工作岗位;负责投料的员工谈洪高将硫化钠搬至废气处理区的第一级和第二级酸雾喷淋吸收塔之间,准备投料。

7时48分许,在未确定酸雾喷淋吸收塔外部循环吸收液加药槽内溶液酸碱度的情况下,谈洪高将大半袋硫化钠(约15公斤)直接倒入第一级酸雾喷淋吸收塔外部的循环吸收液加药槽,槽内瞬间沸腾,冒出大量灰色泡状液体,谈洪高当即晕倒。在废气处理区的维修人员吴祖跃和在泡酸区的泡酸工覃乐忠、张群生见状后立即呼救,并与随之赶到的杨飞、谈林苹、吴永波、段纯彪、阿加阿呷子、施艳芹等6人开展施救。由于施救过程中未采取任何防护措施,导致吴祖跃、杨飞、谈林苹、阿加阿呷子、施艳芹等5人先后晕倒。

2.应急处置情况。事故发生后,宁波市政府、市应急管理局和余姚市政府相关领导第一时间赶赴现场指挥,组织公安、消防救援、生态环境、110指挥中心、120急救中心开展救援处置,事故发生单位和相关人员也积极参与和配合救援工作。事发当日上午8时22分开始,被困员工相继被救出并送往余姚市第四人民医院和余姚市人民医院救治,其中3人因抢救无效死亡。

余姚市委、市政府第一时间成立“4·17”事故应急处置领导小组,及时做好善后处置工作,加强与遇难者家属沟通交流,妥善解决后续问题。目前,事故发生单位已与遇难者家属就赔偿金额达成一致并签订赔偿协议书和谅解书。

(二)事故发生单位及事故发生车间

1.事故发生单位。余姚市吉宏表面处理有限公司(以下简称吉宏表面处理公司),成立于2011年8月16日,企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股),地址位于余姚市临山镇临浦村工业功能北区,法定代表人沈利明,注册资本30万元,统一社会信用代码为913302815805150500,经营范围为铝件表面处理,塑料制品的制造、加工。

个人合伙经营方。吉宏表面处理公司1#厂房2楼东侧车间承租人,先由自然人陈常明承租并独立开展生产经营活动,之后自然人肖兴美、王小苗和竺来春等3人相继入股开始合伙经营。事故发生时由4人合伙经营,其中王小苗负责车间全面工作,持股25.5%;陈常明负责外勤和车间日常生产工作,持股25%;肖兴美负责会计工作和协助管理车间日常生产,持股25%;竺来春负责财务管理和原材料采购工作,持股24.5%。4人仅签订《四人合伙开办氧化厂协议》,未自行申请办理并取得与生产经营相关证照和资质,车间内设备设施所有权归4人共有,所有员工自行招录和管理。

2.事故发生车间。自然人陈常明向事故发生单位吉宏表面处理公司租得位于1#厂房2楼东侧的车间,系自然人陈常明用于独立开展生产经营活动的场所,内设有铝氧化生产线1条,铝氧化生产线配套设有相应的废气吸收处理系统。

该废气吸收处理系统为五级酸雾喷淋吸收塔,第一、二、三级塔布置在1#厂房2楼东侧车间内的废气处理间,第四、五级塔布置在3楼楼顶。每一级酸雾喷淋吸收塔外部均配有循环吸收液加药槽,用于添加辅料。事故发生位置位于废气处理间内的第一级酸雾喷淋吸收塔循环吸收液加药槽旁边。

3.事故发生单位和事故发生车间的关系。2019年9月15日,吉宏表面处理公司与陈常明签订《车间承包协议》(协议一年一签),将车间使用权出租给陈常明,租赁协议中约定生产、安全管理、员工招录、工资发放等日常生产经营活动均由承租方自行负责,实行独立经营核算,从事铝氧化的生产经营,每年上交车间租赁费、水电费、蒸汽费、管理费等费用。陈常明自购生产设备设施,对外以吉宏表面处理公司名义(借用吉宏表面处理公司所有证照,包括营业执照、排污许可证等)从事生产经营活动和各种业务往来。

(三)事故发生单位环保审批情况

2001年8月7日,沈利明在自有厂房内(余姚市临山镇沧海路1号)注册成立余姚市吉宏电镀有限公司;2011年8月16日,沈利明又在该厂房内新注册成立余姚市吉宏表面处理有限公司。两家公司同一法定代表人,土地及厂房所有权人为余姚市吉宏电镀有限公司。

2011年10月,吉宏表面处理公司委托宁波市环境保护科学研究设计院编制《余姚市吉宏表面处理有限公司年产1亿件铝件表面处理生产项目建设项目环境影响报告表》(项目编号:HPB20111038)。同年12月21日,取得余姚市环境保护局批复(余环建〔2011〕473号),同意建设10条铝氧化生产线(包含20台直立逆流酸雾塔)。

2014年10月,吉宏表面处理公司以承租户自行建设的生产线和自行购买的生产设备设施投入试生产(试运行)。同年12月,再次委托宁波市环境保护科学研究设计院编制《余姚市吉宏表面处理有限公司年产1亿件铝件表面处理生产项目建设项目环境影响补充说明》(项目编号:HPB20141110)。

2015年6月25日,由余姚市环境保护监测站对吉宏表面处理公司的“年产1亿件铝件表面处理生产项目‘三同时’竣工验收”项目进行建设项目环境保护设施竣工验收监测。监测通过后,于7月16日出具《建设项目环境保护设施竣工验收监测报告表》(余环测字〔2015〕第069号)。

2015年11月4日,吉宏表面处理公司的“年产1亿件铝件表面处理生产项目”通过余姚市环境保护局的建设项目竣工环境保护验收申请(环验〔2015〕150号),最终项目建设有铝氧化生产线7条,废气处理设施7套、废水处理设施1套。

2019年11月13日,吉宏表面处理公司再次以承租户自行建设的生产线和自行购买的生产设备设施通过生态环境部门审批,领取《排污许可证》(发证单位:宁波市生态环境局余姚分局;证书编号:913302815805150500001P;行业类别:金属表面处理及热加工;有效期限:自2019年11月13日起至2022年11月12日止)。

(四)事故发生单位安全现状评价情况

2019年11月,受吉宏表面处理公司委托,山东海普安全环保技术股份有限公司对其危险化学品使用项目(铝氧化)进行安全现状评价。2019年12月19日,出具《余姚市吉宏表面处理有限公司危险化学品使用项目(铝氧化)安全现状评价报告(备案稿)》(档案编号:海普〔2019〕宁安-034,以下简称安评报告)。

(五)事故发生车间生产工艺

铝件先后进行脱脂去油、清洗、化学抛光、清洗、阳极氧化、清洗、着色、清洗、封闭、清洗、烘干成品包装等工序,制成带有颜色的铝制品。其中化学抛光工序是将铝件放入化抛槽中,采用三酸化抛(硝酸:硫酸:磷酸=1:2:7);阳极氧化工序是将铝件在10-20%的硫酸电解液中通电进行阳极氧化处理。化学抛光和阳极氧化工序中会产生酸性废气(包含硫酸雾、氮氧化物〔硝酸雾〕、磷酸雾)。

(六)事故发生车间废气吸收处理系统

废气吸收处理系统于2014年与铝氧化生产线同步建设、安装。环评要求从源头上减少酸性废气产生,对酸性废气采用酸雾喷淋塔处理工艺进行治理。治理流程:在产生酸性废气的槽体侧边加装吹吸风装置、顶上安装吸风罩,将逸出的酸性废气送入酸雾喷淋吸收塔,采用碱喷淋处理工艺处理,再通过高于15米的排气筒排放。在排污许可证和环评报告中明确“酸碱废气净化设施”对应的污染防治设施工艺为“喷淋塔中和工艺”,用于铝件化学氧化生产线的主要原辅料:封闭剂、磷酸、硫酸、氢氧化钠、脱脂剂、硝酸、着色剂。 

建设项目环境保护设施竣工验收时废气处理工艺:氧化槽产生的酸性废气(硫酸雾)被引风机引入第一级酸雾喷淋吸收塔,经一级酸雾喷淋吸收塔处理,直接排放;化抛槽产生的酸性废气(包含硫酸雾、氮氧化物〔硝酸雾〕、磷酸雾)被引风机引入第二级酸雾喷淋吸收塔,酸性废气经过相连的第二、三、四、五级酸雾喷淋吸收塔处理,通过三楼楼顶排放桶排放。“喷淋塔中和工艺”中使用原辅料为氢氧化钠。

发生事故时废气处理工艺:化抛槽和氧化槽产生的酸性废气(包含硫酸雾、氮氧化物〔硝酸雾〕、磷酸雾)同时被引风机引入第一级酸雾喷淋吸收塔,酸性废气经过改造后相互连通的五级酸雾喷淋吸收塔处理,通过三楼楼顶排放桶排放。“喷淋塔中和工艺”中使用原辅料为氢氧化钠和硫化钠,其中硫化钠如遇未被中和的酸性溶液会产生硫化氢。

(七)事故现场勘察情况

吉宏表面处理公司1#厂房2楼用隔墙分隔成东西2个车间,“4·17”较大中毒事故发生在用于铝氧化表面处理的1#厂房2楼东侧车间。

事故发生车间通过东南角的楼梯间进出,入口左侧为货梯间。事故发生车间被分隔成废气吸收处理系统、铝氧化表面处理流水线和待处理铝件临时存放与上、下挂架操作等3个区域,其中沿北、西和南墙的部分区域用铝塑板分隔布置了废气吸收处理系统与铝氧化表面处理流水线区域,两者之间用有机玻璃板分隔,靠北墙侧留有一道用于敷设水、电、废气总管等管线的缺口。铝氧化表面处理流水线和废气吸收处理系统的设备设施安装区域楼面被整体垫高500毫米,其余区域铺设了花岗岩地砖。

废气吸收处理系统区域(7700×6800毫米)沿事故发生车间北墙东侧布置。铝氧化生产流水线从北墙西侧和西墙北侧呈倒“L”型布置,铝件氧化后的着色和封闭区域沿墙布置在事故发生车间的西南角。

废气吸收处理系统区域的南侧隔板上设有1600×2000毫米的出入口。沿北墙7700×4100毫米的区域楼面被整体垫高500毫米,布置了废气吸收处理系统的第一、第二和第三级酸雾喷淋吸收塔(以下简称吸收塔)和配套循环吸收液加药槽(以下简称加药槽)等设备设施,地面全部铺设了塑料格子板,未垫高区域地面铺设了花岗岩地砖。

沿北墙从西到东依次一字串联排列布置了第一、第二和第三级吸收塔(Φ1200×4100毫米)。三台吸收塔的加药槽(1050×300×600毫米,其中第一级加药槽的加料口为300×150毫米)整体焊接在吸收塔下部北侧,加药槽与北墙之间通道宽400毫米,该通道沿塑料格子板地面敷设了加药槽的补水总管、排污总管、循环吸收液的液下泵电源线。第一与第二级吸收塔间距200毫米。第二与第三级吸收塔间距800毫米,为加药槽操作的进出通道。第三级吸收塔与东墙相距1000毫米。

废气吸收处理系统在役的1#引风机布置在第一、第二级吸收塔南侧,1#引风机与第一级吸收塔之间有1台闲置的引风机。

车间三楼顶由东南角楼梯间通过钢梯进出,沿楼顶东侧自北向南依次一字排列布置了2#引风机、第四和第五级吸收塔,废气排放桶位于第五级吸收塔的东南侧、楼顶南侧靠近中部区域,第五级吸收塔顶与排放桶之间用Φ600毫米塑料管连接。

吸收塔为三段填料塔,喷淋吸收液通过塔下部开设的孔洞回流到加药槽内循环使用。各个加药槽均在侧面上部设有补充水管道和阀门,底部有阀门与排污管道相连。各个加药槽内原均设有液位控制浮球,现只有第一级吸收塔的加药槽液位控制浮球在位,其余均已损坏拆除。

废气吸收处理系统的各级吸收塔、连接管道、排放筒等设备设施均为塑料材质。

(八)检测检验情况

1.现场酸碱性检测。2022年4月18日,用PH试纸现场检测各加药槽内循环吸收液的酸碱性,其中第一级加药槽内有高500毫米的循环吸收液,PH试纸测试显红色,PH值为1左右,液体呈酸性,其余4个加药槽PH试纸测试均显黑色,液体呈碱性。

2.吸收液取样检测。2022年4月18日,余姚市生态环境保护综合行政执法队对第一级至第五级吸收塔加药槽的循环吸收液取样,由余姚市环境保护监测站检测分析(报告编号:余环监〔2022〕水字第068号),结果如下表:

喷淋吸收塔样品

PH值

硫化物

毫克/升

硝酸根离子

毫克/升

备注

第一级

0.5

12.6

7.88×103

第二级

10.6

小于0.01

2.92×103

第三级

11.3

小于0.01

3.94×103

第四级

11.3

小于0.01

1.04×104

第五级

11.6

小于0.01

1.13×103

3.现场遗留的硫化钠含量检测。现场提取遗留在第一与第二级吸收塔之间的半袋硫化钠(约10公斤)样品约200克,外观为棕红色片状固体,委托宁波海关技术中心检测(报告编号:HG2200000309,检测日期2022-04-21至2022-04-24),检测结果硫化钠含量为60.4%(质量分数)。

4.死者尸体血液硫离子含量检测。2022年4月22日,委托安徽省清析检测技术有限公司(检测检验机构资质认定证书编号:211221341799,有效期至2027年3月3日)对3名事故死者杨飞、谈洪高和吴祖跃的血液(各约5毫升)中硫含量进行鉴定,该公司出具的《技术鉴定报告》(皖清析〔2022〕析鉴字第0424004号)显示,3人血液中硫离子含量分别为0.0057微摩尔/毫升、0.0092微摩尔/毫升、0.0134微摩尔/毫升。

5.死者尸体血液酸碱度、动脉氧分压和碳氧血红蛋白(COHb)检测。2022年4月19日,中国科学院大学宁波华美医院对死者血样进行了检验,结果如下表:

姓名

血液酸碱度(PH)

动脉氧分压(PO2)毫米汞柱

碳氧血红蛋白(COHb)%

杨  飞

6.34↓

49↓

2.6

谈洪高

6.27↓

56↓

2.1

吴祖跃

6.37↓

53↓

3

注:各检测指标的参考区间:血液酸碱度(PH)为7.35-7.45、动脉氧分压(PO2)80-100毫米汞柱、碳氧血红蛋白(COHb)0-5%。

二、事故直接原因

事故调查组通过事故现场勘查、取样比对、技术鉴定和人员问询,并邀请浙江省应急管理科学研究院等单位专家对事故进行技术分析,结合公安机关调查结果,排除了他杀、一氧化碳中毒、触电等可能导致事故发生的因素,经过综合分析后认定事故直接原因为:事故发生单位私自改变废气处理工艺,违规使用硫化钠。作业人员在未确定酸碱度情况下将大半袋硫化钠(约15公斤)直接倒入第一级酸雾喷淋吸收塔外部含有强酸性溶液的循环吸收液加药槽,发生化学反应后瞬间产生大量硫化氢,在吸入高浓度硫化氢气体后引发中毒。车间其他人员在未采取任何防护措施的情况下盲目开展施救,导使事故伤亡扩大。

三、事故发生单位和有关方主要问题

经调查,查明事故发生单位和相关方存在的主要问题如下:

(一)吉宏表面处理公司安全生产主体责任不落实

违反《中华人民共和国市场主体登记管理条例》第三十七条和《中华人民共和国行政许可法》第九条规定,违规向事故发生车间个人合伙经营方出借营业执照和排污许可证;违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定,未按规定对车间承租方安全生产工作进行统一协调、管理;未定期开展安全检查,未及时发现承租方(个人合伙经营人)擅自改变环评报告和排污许可证明确的废气处理工艺、增加危化品硫化钠作为处理酸性废气的原辅料、无安全生产规章制度和未制定操作规程等问题。

(二)个人合伙经营方非法违法经营

违反《中华人民共和国市场主体登记管理条例》第三条、《中华人民共和国环境保护法》第四十五条和《排污许可管理条例》第六条规定,未依法向主管部门申请取得营业执照和排污许可证,借用他人营业执照和排污许可证从事经营活动;违反《排污许可管理条例》第二十一条、第二十二条规定,未按规定要求记录污染防治设施运行情况,未如实向审批部门提交排污许可证执行报告;违反《排污许可管理条例》第十五条、第十七条规定,未按排污许可证规定的要求运行和维护污染防治设施,擅自改变废气处理工艺,增加用于处理废气的原辅料硫化钠,产生新的污染物;违反《中华人民共和国安全生产法》第三条、第四条、第二十一条和第二十八条等规定,未有效落实安全生产管理责任,安全生产规章制度、安全生产操作规程、隐患排查治理、安全生产教育培训、事故应急预案和演练等安全保障严重缺失。

四、地方党委政府及有关部门和单位主要问题

经调查,查明地方党委政府及有关部门和单位存在的主要问题如下:

(一)地方党委政府属地监管不到位

1.余姚市。组织安全生产大检查大整治工作不细实,针对电镀(表面处理)行业长期存在的“一企多租”“一证多用”及由此引发的问题未引起足够重视,“散乱污”行业整治提升工作不够深入;组织工业企业风险普查工作不扎实,任务落实情况督查考核不到位,未按要求做到应普尽普;对被列入2022年第一批安全生产重点关注区域的临山镇及有关部门落实安全生产责任指导督促不到位。

2.临山镇。安全生产责任体系建设不完善,镇安委会、安委办统筹协调作用发挥不明显,对应急、环保等行业和主管部门的安全生产监管工作统筹不够。部署落实安全生产“除险保安”大排查大整治开展不力,未按要求完成企业自查、政府检查和隐患整改3个100%要求,对事发单位安全检查流于形式、走过场,未能及时发现长期存在的安全隐患;被列入2022年第一批安全生产重点关注区域后,对企业传导安全生产责任的压力不够,督促企业开展自查自纠力度不够。

(二)余姚市生态环境主管部门对排污单位失察失管

对排污单位排污许可事后监管不到位,对污染防治设施运行和维护监督检查不到位,未及时发现排污单位擅自改变废气处理工艺并产生新的污染物。

(三)余姚市应急管理部门行业监管不到位

对本行政区域内表面处理等危化品使用单位的安全生产监督管理不力。统筹指导临山镇安全生产“除险保安”工作不力,未对临山镇被列入重点关注区域存在的短板问题整改进行严格督导。未认真核查本辖区危险化学品使用企业排摸情况,未及时发现事故发生单位长期使用硫化钠等危险化学品安全隐患。 

(四)安评机构安全评价与事实严重不符

2019年11月,山东海普安全环保技术股份有限公司对吉宏表面处理有限公司危险化学品使用项目(铝氧化)开展安全现状评价时,安全条件检查不全面、不深入;未将废气吸收处理系统纳入安全评价范围,未对氢氧化钠使用现状开展安全评价,未辨识出使用危化品硫化钠存在的风险隐患;对企业建立相关安全生产责任制、安全管理制度和操作规程等情况评价与事实严重不符。

五、对责任单位和责任人的处理建议

(一)涉嫌构成犯罪人员

1.谈洪高,男,事故发生车间员工,涉嫌重大责任事故罪,因事故中死亡,建议免于追究刑事责任。

2.沈利明,男,余姚市吉宏表面处理有限公司法定代表人、董事长、总经理,2022年4月21日被余姚市公安局采取指定监视居住强制措施。涉嫌重大责任事故罪,由司法机关依法追究其刑事责任。

3.王小苗,男,1#厂房2楼东侧车间个人合伙经营方合伙人之一,负责车间全面工作,2022年4月21日被余姚市公安局采取监视居住强制措施。涉嫌重大责任事故罪,由司法机关依法追究其刑事责任。

4.陈常明,男,1#厂房2楼东侧车间个人合伙经营方合伙人之一,负责车间外勤工作和日常生产管理工作,2022年4月21日被余姚市公安局采取监视居住强制措施。涉嫌重大责任事故罪,由司法机关依法追究其刑事责任。

(二)事故有关单位及人员

1.吉宏表面处理公司。违规出借证照,未对承租人的安全生产工作进行统一协调、管理,未定期进行安全检查并及时发现安全问题,对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

2.焦单武。安全生产管理员,负责吉宏表面处理公司日常安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责,对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

3.山东海普安全环保技术股份有限公司。出具的评价报告与当时实际情况严重不符,报告结论定性严重偏离客观实际,违反了《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条第一款第五项规定,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

对于事故相关责任单位和人员涉及违法建设、违规存放危化品、违法销售危化品及违反其他法律法规行为,建议移送有关主管部门进一步调查并依法作出处理。

(三)政府部门及公职人员

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题,事故调查组按照《关于在较大生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的通知》(甬纪办〔2021〕21号)相关要求,移交市纪委市监委事故追责问责审查调查组依规依纪依法组织开展审查调查,对有关人员的党政纪处分,由市纪委市监委依规依纪依法作出处理。    

责成临山镇人民政府向余姚市人民政府作出深刻书面检查,并抄送余姚市安委办。

责成余姚市人民政府向宁波市人民政府作出深刻书面检查,并抄送宁波市安委办。

六、事故防范和整改措施

“4·17”事故的发生,充分暴露出相关责任单位安全意识淡薄、主体责任缺失、监管执法不到位等问题。为深刻吸取事故教训,坚决防范化解重大风险,确保不再发生类似生产安全责任事故,针对事故暴露出的问题,提出以下防范整改措施建议:

(一)夯实党政领导干部安全生产责任制

各级党委政府要认真学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要批示指示精神,牢固树立安全发展理念,强化红线意识和底线思维,严格落实国务院安委会《关于进一步强化安全生产责任落实 坚决防范遏制重特大事故的若干措施》、省委办公厅省政府办公厅25条实施意见和市委办公厅市政府办公厅29条实施意见,按照地方党政领导干部安全生产责任制规定有关要求,进一步健全落实安全生产责任制,形成各级党政主要负责人亲力亲为、靠前协调,其他班子成员认真履行各自岗位安全职责,相互协调、相互支持、齐抓共管的责任体系,充分发挥在本地区总揽全局、协调各方的领导作用,及时研究解决安全生产重大问题,把安全生产工作抓实抓细抓好,尤其要针对“4·17”事故暴露出的问题,举一反三查找工作漏洞,切实解决习惯性“以会议落实会议、以文件落实文件、以讲话落实讲话”,安全生产研究和检查工作浮于表面的实际问题;要进一步厘清应急、环保等部门之间的安全生产监管边界,层层压实安全生产监管责任。

(二)扎实有效推进重点行业领域专项整治

各地要结合安全生产“除险保安”大排查大整治工作,加强统筹协调,加快推进三类“园区、企业、设施”安全生产专项整治行动,加快“三类园区”整合提升,推动园区管理主体督促入驻企业开展安全隐患排查和整治,督促“三类园区”企业开展危化品使用专项排查治理;加快完成“厂中厂”“租赁厂房”涉及危化品使用等隐患专项整治,深入开展电镀、铝氧化企业以及重点环保设施企业安全生产全覆盖检查,推动“腾笼换鸟”,及时关停不符合产业政策和排放不达标、环境风险大的电镀(铝氧化)企业,强化“三废”处理运行管理,推进生产废水处理、废气处理实现PH值自动调节控制加药方工艺。

各级各有关行业及主管部门要按照“三管三必须”和“谁审批谁负责”原则,加强事前、事中、事后监管力度,强化部门联合,加大精细化执法检查力度,坚决打击以租赁、承包等形式规避买卖、出租、出借或者以其他形式转让排污许可证和营业执照等违法行为,杜绝行业长期存在的弊病。对漠视风险、隐患严重、整改不力的企业,加大事故前违法犯罪行为打击力度,强化行刑衔接,依法从严从重查处,坚决遏制同类事故再次发生。

(三)加快地方标准规范推广使用

为进一步提高使用危化品工业企业的生产工艺、设施设备、现场作业等安全技术要求,各地各有关部门要加大《使用危险化学品工业企业安全生产基本规范》(浙江省宁波市地方标准DB3302/T 1124-2021)宣贯力度,加快全面推广应用,及时指导督促企业对照基本规范要求开展隐患排查整改工作。尤其是要推进涉危企业不应使用应当淘汰的危及生产安全的工艺、设备;推进使用酸性物质进行物品表面处理的涉危企业不应使用硫化钠等含硫处理剂处理工业废气等规范要求落地见效。

(四)强化企业主体责任有效落实

各地各有关部门要督促各生产经营单位进一步提高对安全生产工作重要性的认识,牢固树立依法生产经营意识,大力推进安全生产标准化建设,依靠科技进步提升企业本质安全水平;建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加强对作业人员的安全教育培训和应急演练,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度;加强风险辨识,严格落实隐患排查治理制度和安全环保“三同时”制度;严禁将生产经营项目、场所、设备发包给不具备安全生产条件、相应资质的单位或个人。加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理,明确各方安全生产责任,严防出现安全生产协议“甩锅”现象,致使安全管理边界出现“真空地带”。严格环评和安评等中介机构监管,强化中介机构诚信建设,严厉惩处违法违规行为。

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据悉,在2021年 市、镇两级监管部门就到
涉事企业检查了6次
但主要检查用电和消火栓使用安全
对企业事后被查出
突出问题均未发现和指出
安全检查屡屡查不出问题
这样的 无效检查
在2021年全国应急管理工作会议
就被列为
“要下大力气解决”的三大难题之一
那么无效检查的原因何在呢?
▼▼▼

一是不想。 有人认为,认真检查不一定不出事,不认真检查也不一定出事,做做样子就好。

二是不敢。 有人认为,检查是个得罪人的事,摸了哪只老虎的屁股,自己都可能吃不了兜着走,避重就轻、睁只眼闭只眼最好。

三是不会。 检查是个技术活,没有几把“刷子”,就只能看看标语口号,翻翻台账,查查灭火器日期、电线线路、值班值守情况,真正的隐患反而成了漏网之鱼。

四是不深。 一些地方总想一口吃成个胖子,一次性解决问题,每次检查都要求横向到边、纵向到底,时间紧、任务重,往往事先准备不足,没有培训,也没有提前收集问题线索,只能眉毛胡子一把抓,匆匆开张、草草收场。无效检查,不仅发现不了问题,助长形式主义、漂浮作风、糊弄心态,还容易让企业产生抵触和麻痹心理,百害而无一利。

提升队伍能力、精准执法, 运用科技信息化手段 是2021年全国应急管理工作会议, 疗治无效检查这个老毛病开出的良方! 只有真查问题、查真问题 才能做好事前防范工作!

“要健全常态化的安 全生产检查机制,定期 不定期开展不打招呼、一查到底和谁检查、谁签字、谁负责的安全生产大检查,对检查发现的问题要厉行整改,切实消除隐患,确保万无一失。” 这是习总书记对安全生产检查提出的明确要求。

无效检查,不仅发现不了问题,助长形式主义、糊弄心态,还容易让企业产生抵触和麻痹心理,百害而无一利。

认真贯彻执行新《安全生产法》、《安全生产十五条措施》并严格落实

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警惕安全生产中的形式主义,深度揭露安全管理乱象!
作为一名深耕安全行业十几年的老兵,除了对事故遇难同胞深感痛心之外,也对目前安全管理的现状感到失望,更加为国内安全事业的未来和发展忧心忡忡......

一、我们总是在 每次事故后 强调安全监管不到位

我们一直以来都过度相信安全监管的力量,认为只要监管到位,企业就不会发生事故。
所以每次事故背后的指向,基本都会涉及“安全监管不到位”。
倘若对照这个逻辑:我们的国家早就是零犯罪,因为只要警察监管到位就行了;当然也不会再出现腐败,纪检监管到位就可以;政府和企业更不会出现经济或效益下滑的情况,只需定一个指标,全力监管就万事大吉......
可是,大家要明白, 监督之于管理只是一个必要条件,而不是充分条件,所谓必要条件,就是没有不行,但有也不见得一定行。
安全管理的关键是如何引导各类责任主体做好自律,自律落实到行业、属地、企业三个层面:行业要管好安全、属地也要管好安全、企业要管好安全。只有当自律做不好,才需要监管。
而高质量的监管是要把握好分寸和界面,既不能放任自流,也不能监管过度。
因为一旦政府层层监管、力道过甚,就会大量增加社会和企业的管理及沟通成本,增加重复工作量、增加衍生工作量、增加人工成本、减缓信息传递效率、分散企业安全管理的注意力、导致被监管对象情绪和士气低落等等。
所以,过度监管堪称又低效又代价高昂的一种管理方式。 盲从的监管、无力的监管、形式化监管,反而成为安全生产更大的隐患。
记住,安全绝不是靠监管出来的!

二、我们总是习惯把安全管理当成安全部门的事

众所周知, 安全生产法明确要求相关企业设置专门的安全管理机构。
法律的出发点原本是想让企业有一个专业部门来统筹、培训、监督、协调安全生产工作,真证落实安全生产人人有责,达到事故预防的目的。
可社会和人性的复杂根本让你措手不及。
我们的 管理决策者虽然多是 业务高手、谈判高手或资源整合高手,但大都 未接受系统的安全生产理论培训,也缺乏实践。 所以,总是习惯性将安全管理都当成是安全部门的事。
当我们把原本属于全社会、全行业、全流程、全员都必须参与并为之负责的安全,过度集中到某个部门、某个机构、某个人时,这本身就构成了一个巨大的隐患。
近些年高层出台“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”,这些都是非常好的方针和原则。
可国人最擅长的就是扯皮,我最常听到的一句话就是“如果我们都管好安全了,那还要你们干嘛?”这句话显然足以列入世界工业文明史幼稚问题排行榜的TOP10!
成熟的国际化企业,招聘的安全人都称之为专家(Specialist)或顾问(Consultant ),而我们却叫“安全员”。
很多企业推崇和学习杜邦的安全管理,可人家在1818年因为重大事故就决定“不再让安全部门负责安全,而是各级管理者负责安全”,200年过去了,我们竟然连皮毛都没学到!
我想,法律真的有必要重新定位安全管理机构的职能了,暂且不说取消,先改名称再调职责也是非常必要的。
讲真,事故与安全没有半毛钱关系!
三、避责式的安全管理是形式主义泛滥的根源
从我们的政府到企业、从大师到专家,一直在强调安全管理“尽职免责、失职追责”,可是如何判定履职或失职了呢?
最原始的依据只能是各种安全文件、档案、记录,也就是所谓的“痕迹管理”。
这是“形式主义”在安全生产领域最主要的表现形式,几乎所有安全人都深受其害,那真是“不作不死”。
有的企业一份记录要准备N套,内审一套、外审一套、标准化一套、双重预防体系又一套,今天这个科长来一套、明儿那个处长又说一套、后天局长要求统统重做......
“痕迹管理”本身与事故预防没有丝毫联系,仅仅为了证明某件事做了,就要准备一大堆可追溯文件,文件之间还要具备关联性、逻辑性,如此反复......
员工的大部分精力都被消磨,现场真正的安全隐患却被忽视,无形中增加企业发生事故的概率。
对于安全管理来说,尽职履责很重要,但真的不是靠一份清单就能管住风险、控住事故!
要知道,每一起事故背后原因的复杂程度,远超乎我们的想象。
时间在变、环境在变、技术在变、世界在变、一切都在变......风险也无时无刻不在变化。
清单是静态的,而风险则是动态的。我们对世界变化和风险衍生的认识永远具有局限性和滞后性,随着新风险的出现,新类型的事故也将不可避免地发生。
或许,避责式的安全管理才是我们需要系统研究和根治的重大隐患。

写在最后的几点希望......

希望,“盐城3.21爆炸事故”能成为我国安全生产领域改革发展的转折点。

希望,各级政府在关注经济发展的同时,更加注重高质量发展和安全发展。

希望,每一位企业主真正具备企业家精神,效益不是全部,还有社会责任。

希望,每一位管理者真正能够担负起安全责任,成为一名合格职业经理人。

希望,我们每一位公民都能真正树立“安全第一”的理念,做到知行合一。

......

发展决不能以牺牲人的生命为代价,我们绝不要带血的GDP。

但愿,天下从此无炸!

做制度做台账做记录,迎接检查,无数的形式主义压垮了安全管理人,无法将更多的精力投入到现场有效的安全监管和隐患排查。
“说了=做了”“做了=做成了”“做完了=做好了”已经成为安全生产中应付式落实的“三件套”。
1、把“说了”当“做了”
某些企业,安全生产中把“说了”当“做了”,习惯于搞忽悠,热衷于喊口号,实际上脚下一动不动。
——遇到安全问题绕着走,光说不练假把式。
某些企业“安全第一”口号喊得响亮,一旦遇到安全与生产效益冲突时,安全要完全给生产让路,经常“嘴上高高举起,行动轻轻放下”。高喊安全第一,真正遇到安全问题时,绕着走!
具体表现为:安全投入能省就省,安全设备能少就少,安全问题应付就应付。
——只说不做,嘴上安全。
漂亮话张口就来,隐患点随处可见。以口号代替安全安全,以标语代替宣贯!工作未动口号先行,无论车间、工地,安全标语横幅满天飞。
实际遇到隐患时也不整改,一句“马上整改",应付了多少次安全检查,嘴上说我们要重视安全,真正遇到需要整改或者安全投入时,抠抠搜搜舍不得花钱,连灭火器都是能省一个是一个!
——被监管部门推着走。
不来查,永远都是没问题。某些企业安全管理人员给负责人提出改善安全的建议时,总要扣来自哪个法规条款,总要问政府有没有要求这么做,没有要求肯定不做。不求满分,只求及格,政府要求什么就做什么,能省就省,不管做的质量如何,及格就行。
2、把“做了”当“做成了”
把“做了”当“做成了”也是安全生产中形式主义的套路之一,实际工作中有3种表现。
——把“任务分解了”当成“工作完成了”。
年年制定安全生产计划目标,一些企业负责人总想把“任务分解”当成稀释责任的手段,把责任推给安全管理人员,自己责任少写几条。计划做好了,任务细化了,就当做工作完成了。所谓安全生产计划也就制定时有人看几眼,之后就永远不会有人再去看。
——把“开会研究了”当成“问题解决了”。
把会议当成落实,把研究当成解决。开会研究了安全问题,就当作"安全问题解决了"
为了开会而开会,上级有什么要求,下面就对应开什么会,会议精神仅仅停留在开个会,发个文件,听个汇报,问题还是那个问题,隐患还是那个隐患。
某企业开安全生产委员会,安全管理人员说,部分车间主任为了赶生产进度,对工人违章作业不予制止。会上领导们雷声挺大,要求制定相关安全操作制度,安全管理人员制定了安全生产规章制度,要求安全规章制度上写的员工都要遵守,但在实际处理时,仅仅通过一份安全生产责任书,把责任完全推给员工,违章造成事故的一切由员工本人承担。实际工作中,违章照样有。
——把“发文了”当成“落实了”。
一到年初,各种关于安全生产的红头文件一通发文,什么安全生产责任制,安全生产工作计划,安全生产管理制度....,文件一个档案柜都装不下!可文件发完了,就没有了后续,永远存在了档案柜,根本不按照文件执行。
3、把“做完了”当“做好了”
把“做完了”当“做好了”,看似可以达到安全工作的及格线,但实际上一些“做歪了”“做空了”的工作浪费了各种资源和精力。
——为了应付上级检查,事情表面看做完了,实际上做歪了。
安全生产中为了应付监管部门的检查,造假严重。以签字代替培训,以文件代替整改,以汇报代替检查,以台账代替现场!表面上各项安全工作都做完了,实际上都做歪了!
弄虚作假!某企业安全员竟承包了所有参试员工的试卷。安全生产培训记录中,各个都是100分,答案都一样。一检查,表面看起来安全培训做的非常好,安全培训记录做的非常全,实际上都是造假,培训可来可不来,考核答案提前发,造假严重。
——对待安全缺乏精益求精的精神,工作表面看做完了,实际上做空了。
安全生产中为了应付监管部门的检查,形式主义泛滥。表面上各项安全工作都做完了,实际上都做空了!
花钱购买各种安全技术服务,却根本不运行。安全生产标准化、双重预防机制.....体系做了一大堆,安全管理制度台账、做了一套又一套,其实都是假大空,做完了就放着了,根本没有按照体系运行。
——一刀切式“做完了”,实际上可能做错了、做坏了。
隐患一查了之,违法一罚了之,违章一罚了之。
江苏响水“3.21”爆炸事故,事故连续被查处、被通报、被罚款,企业负责人仍旧严重违法,我行我素,最终酿成了惨烈事故。在很多检查中,上级监管部门和检查人员只注重检查,照片一拍了之,隐患一查了之,违章一罚了之,隐患整改措施的跟踪、落实和验证没了下文,以罚代管式的安全检查“层层管、层层软”。有些检查还带有硬性指标,以查出问题的数量衡量检查管理力度,导致安全追责偏离了轨道,真正的隐患和问题得不到及时整改。
对于企业来说,员工违章也是一罚了之。
虽然员工都知道违章造成的后果可能会严重,但是在繁重的工作任务面前,不违章会有确定的损失,会得到领导的批评,会被处罚,会耽误更多的时间。反而违章了也不定会出事,员工的第一反应都是运气不好,下次你们去检查的时候一定会注意不被你们发现问题,而不是说要改变违章的行为。

 警惕安全生产领域十大形式主义!

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节前突发!6死6伤

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