“无形杀手”应如何遏制？——受限空间作业事故痛点及防范对策分析

近年来笔者曾参与多起受限空间作业事故的调查工作，其中以徐州天安化工有限公司“12·31”较大中毒事故和驻马店市河南顺达新能源“1·14”较大窒息事故最为典型。

“12·31”较大中毒事故带来的最大的教训是，受限空间作业环境是动态变化的，这也就意味着风险在动态改变，如果风险控制措施不随之调整，“黑天鹅”事件便会发生。实际上该作业早在12月15日便开始了，一直持续到事故发生前的12月31日，当天为清理脱硫塔底部的硫膏，岗位人员违章排放脱硫液。由于盲目排放造成了液封失效，致使循环槽内憋压积聚的煤气冲破液封进入脱硫塔内，塔内气体环境发生重大变化，塔内3人在防护不当的情况下相继中毒死亡。

长期以来，对于受限空间作业中可能出现的“灰犀牛”，之所以有人会视而不见，这既有对风险认知的不足，也有责任落实不到位和应急准备不足等方面因素。

“1·14”较大窒息事故在一定程度上便属于盲目施救导致事故扩大的“灰犀牛”事件。该事故中作业人员是在高浓度氮气环境下进行水解保护剂罐作业，因呼吸面罩软管与仪表空气硬管接口脱落而窒息。后续参与救援的9人中，除2人佩戴长管呼吸器外，其他7名救援人员均未佩戴任何防护用品，多人因吸入高浓度氮气导致缺氧窒息晕倒，最终造成4人死亡、3人受伤。

受限空间作业事故类别主要包括中毒、窒息、燃爆、淹溺、高处坠落、物体打击、触电、机械伤害、灼烫、坍塌、掩埋等。参考近年来的事故案例，按照事故发生率从高到低的顺序，主要集中在中毒、窒息和燃爆等三个方面。

造成中毒的典型气体是硫化氢、一氧化碳、氨气、苯、氯气、光气等有毒有害气体。以硫化氢气体为例，其无色、有臭鸡蛋气味，比空气重，易存在于污水管道、污水池、炼油池、纸浆池、发酵池，每立方米浓度超过1000mg时，数秒内即可致人死亡。

造成窒息的“罪魁祸首”是氮气，也包括二氧化碳和其他惰性气体。这类气体会挤占氧气的空间，当氧气浓度低于19.5%时，人便会体力不支，动作协调能力也会降低；当氧气浓度低于10%时人会精神失常，失去知觉；当氧气浓度降至6%以下时，人将逐渐失去生命体征。与燃爆相关的气体包括烷烃、烯烃、炔烃、氢气等可燃气体，以及可燃性粉尘。当这些积聚的易燃易爆物质与空气混合达到爆炸极限，遇到点火源时便会发生燃爆事故。

针对近年来的受限空间作业事故教训，今年3月15日发布的《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）在受限空间作业中提出了七项新举措。

一是介质隔离时不得用阀门代替盲板，确保了隔离的有效性；二是将最低氧含量由原来的18%提高到19.5%，进一步强调了进入受限空间内作业前必须分析的气体类别及浓度要求；三是明确要求当一处受限空间内存在动火作业时，该处受限空间内严禁安排涂刷等其他作业活动；四是明确作业时作业现场应配置移动式气体检测报警仪，连续监测受限空间内可燃气体、有毒气体及氧气浓度；五是要求监护人员须在受限空间外进行监护，严禁在无任何防护措施的情况下进入受限空间，明确监护人应对进入受限空间的人员及其携带的工器具种类、数量进行登记；六是明确接入受限空间的电线、电缆、通气管应在进口处进行保护或加强绝缘，且应尽量避免与人员出入使用同一出入口；七是要求作业期间发生异常情况时，严禁无防护救援。受限空间作业停工期间，应在入口处增设警示标志，并采取防止人员误入的措施。

10月1日该规范实施后，标准从源头对防范受限空间作业事故发挥积极作用。

结合多年的事故调查经验，笔者针对加强受限空间风险管理，提出以下建议。

一是在设计阶段关注受限空间的本质安全水平，加强冗余设计，增加风险防控保护层。应着力提升受限空间工艺、设备、仪表的自动化程度，尽可能减少人员进入受限空间作业。在标准规范允许的情况下，向受限空间内部或外部周边引入蒸汽、空气、氮气管道。对易积聚易燃易爆和有毒有害气体的受限空间，应高标准设置可燃和有毒气体检测报警仪，实现连续监测。全面开展基于受限空间作业事故场景的情景分析。

二是以发生事故的类型倒推可能存在的危险有害因素，以发生事故的最严重后果作为风险防控措施制定的依据。当前，企业的作业风险分析通常以工作危害分析（Job Hazard Analysis，简称JHA）的形式展开，普遍存在着主观意愿降低风险等级的情况。例如某一步骤的作业风险失控的后果是爆炸，但其严重性仅仅是财产损失，这明显背离了风险评价的初衷。

三是对于高风险受限空间作业，建立企业主要负责人或分管负责人现场确认机制。二战期间，美国军方通过降落伞制造厂商负责人随机试跳降低降落伞的不合格率，这对今天的安全生产仍然有着深刻启示。我国在煤炭开采行业实行的领导带班下井的做法在遏制事故方面起到了重要作用。企业主要负责人是安全生产第一责任人，面对受限空间作业事故高发频发的态势，有必要建立高风险受限空间作业主要负责人或分管负责人现场确认机制。

四是对于有条件的企业，建立一支“专精特”的受限空间应急救援专职或兼职队伍。从根本上杜绝盲目施救，以专业的救援机制、精良的装备器材、特定的救援人员，第一时间解救受害人员。（中国化学品安全协会 季斌）