生产装置恢复开车竟不通知工人撤离！董事长、总经理因闪爆事故被问责

2023年5月8日18时8分许

新疆广汇新能源有限公司发生一起 闪爆事故

造成1人死亡、6人受伤（其中2人重伤）

直接经济损失460.78万元

近日

该起事故调查报告公布

事故发生经过

2023年5月8日新疆广汇新能源有限公司安排中化二建集团有限公司7名施工人员对B系列6号气化炉进行安装恢复工作，当日12时30分左右现场出现一次晃电导致气化炉停工，晃电恢复开工过程中，新疆广汇新能源有限公司未对6号气化炉现场施工人员进行警示并要求撤离。18时08分，B系列5号气化炉在开炉、并炉过程中，粗煤气分离器出口第二处45°弯头至三通处压力管道出现泄漏引发闪爆。火光亮度较高，呈现团状偏白色，随后呈现浅黄色，并迅速向周围扩散。燃烧持续约15秒后火势减弱消失。爆炸和火势蔓延中有物体被抛出，并产生大量烟气。

闪爆发生时，中化二建集团有限公司7人正在气化B区六楼作业，其中周璐、张明理、王彩峰、李峰、贾文龙、高昆等6人在5号气化装置东侧（原6号气化装置位置）进行吊装作业（其中周璐位于6层外平台），张强在7号气化装置处（位于6号气化装置东侧）。爆炸造成周璐由6层外平台掉落至4层外平台桥架后死亡，张明理、王彩峰、李峰、贾文龙、高昆、张强等6人受伤（张明理、贾文龙重伤）。

应急救援措施

18时8分左右，气化装置气化B区发现5号气化装置附近爆炸起火；

18时10分左右，当班调度立即电话向值班领导汇报情况，同时立即通知新疆广汇新能源有限公司消防队赶往现场进行救援，并通知120赶往事故现场；

18时15分左右，新疆广汇新能源有限公司消防队到达B系列气化厂房展开灭火；

18时25分左右，新疆广汇新能源有限公司组织人员展开救援，将救出伤员送往淖毛湖镇人民医院；

18时35分左右，伊吾县消防救援大队到 达 现场展开灭火救援，将救出伤员送往淖毛湖镇人民医院；

19时左右明火扑灭；

20时左右，被困人员全部救出。

事故直接原因

根据调查询问、现场勘验、视频监控和鉴定报告等，综合认定此次事故原因系 B系列5号气化装置开工恢复过程中，粗煤气分离器出口第二处45°弯头至三通处压力管道在受到交变应力的影响下，致使薄弱环节处开裂泄漏，粗煤气在泄漏后聚集浓度达到爆炸极限遇静电引发闪爆。

事故间接原因

1.新疆广汇新能源有限公司6号气化炉恢复升级项目， 未按照 《危险化学品安全管理条例》《危险化学品建设项目安全监督管理办法》 规定办理安全条件审查和安全设施设计审查手续擅自施工 。

2.新疆广汇新能源有限公司2023年5月8日全厂 停电至恢复开车过程中， 未按照《化工过程安全管理导则》AQ/T3034-2022第4.9.3.8“开停车过程中应严格控制现场人员数量，应将无关人员及时清退出场”的规定， 未清退中化二建公司现场施工人员，致使该公司施工人员出现伤亡。

3.新疆广汇新能源有限公司管理者和员工安全意识淡薄 。 明知危化品生产装置开车过程存在风险，停电后多台生产装置同时开车，现场存在多处违反操作规程作业的情况 。 未有效履行吊装作业监护人职责，未及时告知吊装单位作业区域生产装置正在开车这一重要信息。

4. 新疆广汇新能源有限公司规章制度落实不到位 。 当天运行人员在5号炉并网前，人工取样过程中未严格落实《造气车间气化装置岗位操作规程》的有关要求。

5.新疆广汇新能源有限公司在粗煤气管线多次测厚没有减薄情况后， 未及时调整测厚点， 造成现场粗煤气分离器至母管两处45°弯头从投产至事故前长达11年未进行过检测 。

对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1.刘某进，新疆广汇新能源有限公司 董事长 。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的规定， 未按规定组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，及时将事故现场吊装作业人员撤离现场，对事故发生负有主要领导责任 ，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由市应急管理局对刘常进给予上一年收入百分之四十罚款的行政处罚，将处理结果抄送上级公司广汇能源股份公司。

2.宋某涛，新疆广汇新能源有限公司 总经理 。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的规定， 未按规定组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，及时将事故现场吊装作业人员撤离现场，对事故发生负有主要领导责任 ，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由市应急管理局对宋景涛给予上一年收入百分之四十罚款的行政处罚，将处理结果抄送上级公司广汇能源股份公司。

3.宋某勇，新疆广汇新能源有限公司生产 副总经理 。违反《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， 未履行生产负责人在装置开停车时，及时发布将无关人员撤离生产现场的明确指令，对事故的发生负有安全管理责任 ，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1、4.5.2的规定，建议由市应急管理局对宋育勇暂停安全生产有关资质三个月并给予上一年收入百分之三十罚款的行政处罚，将处理结果抄送上级公司广汇能源股份公司。

4.邵某涛，新疆广汇新能源有限公司 设备副总经理 。违反《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， 未履行设备负责人职责，在装置开车状态时，未及时组织吊装作业人员撤离装置现场，对事故的发生负有安全管理责任 ，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1、4.5.2的规定，建议由市应急管理局对邵永涛暂停安全生产有关资质三个月并给予上一年收入百分之三十罚款的行政处罚，将处理结果抄送上级公司广汇能源股份公司。

5.聂某龙，新疆广汇新能源有限公司 设备部部长 。违反《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， 未履行设备部长职责，未及时组织撤离事故现场吊装作业人员，对事故发生负有安全管理责任 ，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1、4.5.2的规定，建议由市应急管理局对聂金龙暂停安全生产有关资质三个月并给予上一年收入百分之三十罚款的行政处罚，将处理结果抄送上级公司广汇能源股份公司。

6.刘某保，新疆广汇新能源有限公司 造气车间主任 。违反《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， 未履行车间主任属地职责，在造气装置处于开车状态时，未及时组织吊装人员撤离造气装置，对事故发生负有属地管理责任 ，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1、4.5.2的规定，建议由市应急管理局对刘忠保暂停安全生产有关资质三个月并给予上一年收入百分之三十罚款的行政处罚，将处理结果抄送上级公司广汇能源股份公司。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.新疆广汇新能源有限公司 未严格履行安全生产主体责任，对压力管道未进行全覆盖检验检测，导致压力管道管理工作出现空档，对事故发生负主要责任 ，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由市应急管理局对新疆广汇新能源有限公司给予99.9万元罚款的行政处罚。对6号气化炉恢复升级项目未按照《危险化学品安全管理条例》《危险化学品建设项目安全监督管理办法》规定办理安全条件审查和安全设施设计审查手续擅自施工违法行为，建议由伊吾县应急管理局立案查处。

（三）给予监管部门及相关责任人的处理建议

1.伊吾工业园区管理委员会 未严格履行属地职责，对事故发生负有属地责任 ，建议伊吾工业园区管理委员会向伊吾县人民政府作出深刻书面检查。

2.伊吾县市场监管局、应急管理局 未严格履行行业监管职责，对事故发生负有行业监管责任 ，建议伊吾县市场监管局、应急管理局向伊吾县人民政府作出深刻书面检查。

3.苏某成，伊吾工业园区管理委员会安全环保科科长， 落实园区内企业安全生产监管工作不到位 ，建议由伊吾工业园区党工委对其进行约谈。

4.李某，伊吾县市场监督管理局特种设备监管科负责人，分管特种设备安全管理工作， 落实园区内企业特种设备安全监督管理工作不到位 ，建议由伊吾县市场监管局党组对其进行约谈。

5.胡某龙，伊吾县应急管理局危化科负责人， 落实危险化学品企业新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”监督管理工作不到位 ，建议由伊吾县应急管理局党委对其进行约谈。

化工装置开停工通用规则，这个要收好。  

1、开车前安全检查及准备工作

1.1 开车现场的安全要求是：

地面平整，安全通道及操作道路通畅。安装、检修搭设的脚手架、起吊绳索及妨碍操作的构件一律拆除。

无安装、检修垃圾、废旧物质，设备表面无油污、无灰垢；设备保温良好。

做 好安全工作，及“三查”、“四定”、“三同时”。

1.2 安全防毒及消防器材

长管呼吸器、氧气呼吸器、隔离式防毒面具及防毒器材柜定置摆放，灵活、安全、好用。

各种干粉及泡沫灭火器定置摆放完好无损。

各消防水带、水枪齐全完好。

1.3 照明及电源

操作现场照明灯及电源良好。

检修所用和液位计所用安全灯及电源符合安全生产要求，照明充足良好。

1.4 操作工机具

开车所用的“F”扳手定置摆放，听棒齐备。各操作报表、记录齐全。

维修和维护所用的工具完好无缺。

1.5 冷却水

检查各种泵、各类转动轴封、轴瓦、轴承使用的冷却水进出口阀开启，水流通畅。

冷却水压力正常，无泄漏、无堵塞。

1.6 防冻

冬季易存水的管道、阀门、容器设备、泵等零部件在其停车或备车状态下，勤检查采取防冻措施（放干吹净，勤盘车，多排放，保温加热等），防止结冰冻坏设备。

1.7 设备基础检查

检查转动设备及电机基础地盘、基础，地脚螺栓不松动，无震动、无垃圾污垢。

1.8 驱动装置检查

转动设备靠背轮、弹性联轴器的连接螺母不松动。

1.9 安全护罩检查

转动设备的围栏、靠背轮护罩完好，护罩（电机或设备）上标注的转动方向与实际相一致。

1.10 润滑状况检查

检查各油杯、油盒、油箱及各油枪注油点润滑充足，油位保持在 1/2处。

机体内使用刮油勺或甩油杯的转动润滑部位保持旋转润滑良好。

检查各润滑油（脂）、加油点油品质符合设计要求，否则更换油（脂）。

1.11 温度计完好

测量电机温度、设备轴瓦温度的温度计完好、准确无误。

1.12 检查泄漏

各类泵泵体、轴密封填料、吸入、排出阀，其动、静漏点应在规定范围内，必要时压紧螺母防止泄漏。

1.13 打开检查泵体吸入阀、排出阀阀头无脱落，并检查吸入、排出管道、阀门压力表无异常。排出管道上的止逆阀不内漏。

1.14 电器检查

通知电工并协调检查电机绝缘、接地线，现场及控制室内的远距离开关、按钮、指示灯、继电器、电流、电压表、报警器、联锁开关准确好用。直流电机启动前检查调整励磁部分。

1.15 转动设备手动盘车2～3 圈，无卡阻摩擦及异常声。

1.16 具备“自启动”功能的备用泵投入“自起”开关位置。备用泵吸入、排出口阀门全开，冷却水畅通，以备应急启动。

1.17 通知仪表人员检查测压、测温、测量点及测量元件和一次表灵敏好用。

1.18 设计有两套功能的按钮开关、仪表装置（现场一套，控制室一套）以现场为准，进行校正控制室指示。控制室的停车开关只供远距离紧急停车使用。

1.19 正在检修的设备应拉开刀闸，挂上“有人工作，请勿启动”或“请勿送电”等警告牌。

1.20 检查系统所有的安全阀按期校验，防爆膜按期校验，确保灵敏好用。

1.21 通讯联络

电话通讯畅通。开车前与调度及相关的车间、岗位联系配合。

2、泵的通用规则

2.1 单级离心泵启动前开启吸入阀、排出阀及进出口排污阀，灌引水泵内气体可顺利排出，再关闭排出阀及进出口排污阀。

2.2 对于离心泵，启动前稍开循环阀，启动后可较省力地开启泵排出阀。

2.3 各类泵可使用循环阀调整部分流量及泵出口压力。

2.4 转子式容积泵及正位移柱塞泵开车前为防泵憋压损坏泵体，泵进、出口阀在启动前均应开启。

2.5 泵的倒车：其备车泵按开车程序开车，开车后压力达到正常，先并入运行管网，逐渐调整备用泵水量，及逐渐关小运行泵出水量，最后停运行泵，注意倒车中不出现压力及流量波动。

2.6 对于具有“自启动”功能的泵，检查单向阀不得有大量内漏。其备用泵日常生产中进、出口阀均开启，时刻处于备车紧急状态，不必盘车。

2.7 各类泵日常生产中进出口压力表根部阀处于开启状态，泵的冷却水均处于开启状态。

2.8 冬季停车时，放掉泵内的存水，防止冻裂。

2.9 对于输送颗粒的渣浆泵在开车前及停车后要及时冲洗泵的吸入、排出管道阀门及泵体。

2.10 各类泵的日常加油（脂）一般在白班进行（缺油时例外）。

2.11 各类泵的出口管道上的安全阀每半年校正一次。

3、事故处理通用规则

3.1 单台运转设备如遇到下列情况应作紧急停车处理，或迅速启动备用设备保证系统运行。

1）电机冒烟、冒火或严重超温；

2）机体剧烈震动，轴瓦超温或烧坏；

3）机体内有激烈冲击摩擦声；

4）与设备连接的管道、管件、阀门破裂，大量漏水、漏气或设备出现爆裂。

5）大量煤气外泻，有可能引起着火及爆炸。

3.2 具有“自启动”功能的泵如运行不能保证系统正常运行，备用泵达不到备车要求，则请示申请系统停车。

3.3 发现危及设备安全或造成后果严重的重大设备事故苗头，在来不及向上级汇报的情况下，操作人员有权自行组织停车，然后通知有关部门。

3.4 发现运行管道、泵吸入或排出口堵塞、管道过滤器堵塞，则切换备用泵或管道过滤器，然后设法冲洗堵塞部分。

4、润滑通用规则

4.1 设备润滑要定质、定量、定人、定点和定期对润滑部位清洗换油。

4.2 各运行班组配备滤网，实行三级过滤；向油桶装油过滤；油桶向油壶装油过滤；油壶向设备注油点加注过滤。

4.3 滤网尺寸规定：

透平油、冷冻机油、压缩机油、机械油、车用机油等滤网尺寸：一级 60目；二级80目；三级100目。

汽缸油、齿轮油滤网尺寸：一级 40目；二级60目；三级80目。

4.4 设备带有自动注油的润滑点，每小时检查一次油位油压、油温、注油泵油量，发现问题及时处理。

4.5 各种丝杠的阀门（氧阀除外）和法兰螺栓 ，每月加润滑脂一次。

4.6 各类转动设备润滑部位在主机启动前检查油润滑情况，不充足的要在启动前添加油脂至标准范围。