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法律顾问：张友全
律师
正文：
5
月
20
日，
2
号机组启动过程中。运行三值白班。
15
时
00
分
,2
号机组负荷
756MW
，
CCS+BF
方式投入，
A
、
B
汽泵运行，
A
、
B
、
D
、
E
、
F
磨煤机运行，
C
磨煤机备用。炉侧主、再热汽压分别为
21.2MPa
、
3.1MPa
，主、再热汽温分别为
578
℃、
569
℃，机侧主、再热汽温分别为
576
℃、
567
℃。
5
月
19
日
19
时
10
分，
#2
机组准备点火，
由发电部
#2
机组机组长提出申请，副总经理批准，退出
#2
炉给水流量低保护。
5
月
20
日
6
时
26
分，
#2
机组并网。
7
时
35
分，运行二值监盘人员发现
#2
炉给水流量
3
个测点偏差大
(1
点
961t/h
，
2
点
1031t/h
，
3
点
1325t/h)
，机组长电话通知工程设备部热控班班长处理。
9
时
00
分，工程设备部热控班技术员填写热控一种工作票，工作内容“
#2
炉给水流量测点
3
检查
”，要求运行人员办理开工手续；运行人员考虑负荷变动，暂时不同意此项工作。
11
时
37
分，值长批准工作票工作时间为：
05
月
20
日
11
时
37
分至
05
月
20
日
18
时
37
分；工作票安全措施为：
退出
#2
炉给水流量低保护、切除给水自动、关闭取样一次门等措施。
除
#2
炉给水流量低保护在点火前退出外，其余措施均未执行，但
2
号机组长在工作票安全措施“执行栏”全部打“√”。
11
时
50
分，
2
号机组长与工作负责人一同在工作票签字，但工作票未发出。
15
时
09
分，负荷稳定在
750MW
，具备开工条件。
#2
机组的机组长盛##派巡检执行工作票已打“√”的安全措施，要求工作负责人、电建人员配合。巡检等人到炉侧
32.1
米运转层后，在工作需要排污的情况下，与安全措施中的“关闭
取样管一次门”有冲突，故未执行“
关闭取样管一次门
”。巡检将工作票交给工作负责人，许可检修人员开工。
15
时
17
分，巡检与监盘人员核对给水流量测点
3
已恢复正常
(1
点
1995t/h
，
2
点
2069t/h
，
3
点
1951t/h)
；工作负责人未终结工作票。
15
时
19
分，工作负责人发现给水流量测点
2
就地差压变送器数值与测点
1
、
3
偏差大。
15
时
22
分，
工作负责人在未办理工作票且未与运行人员联系的情况下
，安排电建人员
对给水流量测点
2
排污，测点
2
显示流量由
2065t/h
下降至
232t/h
。在此过程中，测点
1
显示
1945t/h
，测点
3
显示
1933t/h
，由于给水流量调节三取中，给水自动调节并未出现异常，监盘人员也未发现给水流量测点
2
异常。
排污过程中，工作负责人发现给水流量测点
2
正、负压侧联通门滴水，与电建人员去炉侧
39.1
米运转层，巡检仍在炉侧
32.1
米运转层；工作负责人喊话高#上
39.1
米运转层，
巡检到达后，工作负责人安排电建人员关闭测点
2
取样一次门，但因测点
2
取样一次门与测点
3
取样一次门基建临时标识牌挂错，导致电建人员在关闭
#2
炉主给水流量测点
2
取样一次门时，实际关闭
#2
炉主给水流量测点
3
取样一次门；同时，工作负责人要求巡检联系盘前查看给水流量变化。
15
时
52
分，巡检联系盘前人员查看给水流量情况时，给水流量测点
3
流量突变为
0t/h
。
此时测点
2
显示
232t/h
，测点
1
显示
1945t/h
，给水流量取中值
232t/h
，
2A
、
2B
汽动给水泵指令由
4540rpm
、
4545rpm
增至
5315rpm
、
5402rpm
，给水量由
1918t/h
增加至
3456t/h
；
主汽压
23.3Mpa
逐渐升高到
24.5MPa
；主蒸汽温度由
577
℃开始下降，汽轮机轴向位移由
0.11mm
升高到
0.24mm
。
15
时
53
分，机组长立即将给水总操自动切换至手动，
CCS
自动切至
TF
方式。
15
时
54
分，
A
、
B
汽动给水泵由自动切至手动，手动控制汽泵转速。
15
时
55
分，
A
、
B
小机高压汽源切换阀开始关闭。
15
时
56
分，关闭减温水调门。
15
时
59
分，
A
、
B
小机低调门开始关闭，小机转速开始下降，给水流量开始下降，汽泵转速最高至
5211rpm
。
15
时
59
分，手动开启两台给水泵再循环门，
16
时
01
分两台给水泵再循环门开大至
30%
。
事故处理过程中，主要参数变化如下：集控室
#2
机组监盘人员发现给水测点异常后，立即联系就地人员让热控人员停止工作，将工作票收回。
检修人员无票作业，擅自处理
#2
炉主给水流量测点
2
就地差压变送器数值与测点
1
、
3
偏差大，处理过程中因给水流量测点
2
和给水流量测点
3
的基建临时标牌挂反，误将给水流量测点
3
取样一次门关闭，在给水调节未退出自动的状态下，导致给水流量突增，造成事故发生。
1
）从
5
月
20
日
15:54
到
16:02,8
分钟时间主汽温由
577
℃骤降到
424
℃，温差达
153
℃，运行人员未严格执行《防止电力生产事故二十五项重点要求》、《某公司运行规程》中“主、再热汽温在
10
分钟内急剧下降
50
℃，紧急停机”的规定，是事故发生的主要原因。
2
）现场设备标识管理不到位，给水流量测点
2
取样一次门基建临时标识牌挂错。电建人员在关闭给水流量测点
2
取样一次门时，实际关闭主给水流量测点
3
取样一次门，导致事故发生的另一主要原因。
1
）运行人员对无票作业未制止。现场运行人员对检修人员无票处理
#2
炉主给水流量测点
2
缺陷，既未制止也未汇报。
2)
运行人员对业务不熟悉，不清楚检修人员处理给水流量测点可能给系统正常运行带来的影响。
3
）运行人员对事故处理不熟练，调整不果断，操作过程降给水泵转速太慢，延误处理时间。
3
、对重大操作、异常事件由专工组织分析总结形成标准措施、处理方案，并进行培训讲课，做到一值发生值值知晓，提升所有运行人员技能水平。
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【给领导们的话】
运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时，正常调整时参数协调丶经济丶稳定，这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。
电厂煤电倒挂，亏损严重，机组检修，运行成本压缩严重，效益差人机因素叠加其中事故严重增加！
某些电厂
平时对运行不闻不问，一出事运行就是老背锅，这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业？
一旦出事拘留的应该是领导！
不能出事都是安全员背锅，领导就是罚款！最多降职！当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了
!
都是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。
电厂安全生产的顾虑，我包了！
守住底线，不踩红线
！
无数事故已证实!当你铤而走险……
