世界卒中日
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2023年10月29日是第18个世界卒中日暨第13届中国卒中宣传周。今年的宣传主题是“卒中识别早，救治效果好！”。
脑卒中俗称“中风”，是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂引起出血（脑出血）或因血管阻塞导致血液不能流入大脑引起缺血（脑梗死），造成脑组织损伤，导致残疾甚至生命危险。
脑卒中具有发病率高、复发率高、致残率高和死亡率高及经济负担高的“五高”特点，是威胁我国国民健康的主要疾病之一。其中，缺血性脑卒中最为常见，占脑卒中所有发病类型的 60%~80% 。脑卒中是当今世界危害人类生命健康、造成伤残调整生命年（disability⁃ adjusted life years）损失的主要疾病之一。在我国，每年由于脑卒中疾病导致的医疗费用十分巨大，预计超过 100 亿元。
脑卒中给家庭和社会造成了巨大的经济负担，除加强预防与治疗外，可以通过二级预防减少不必要的疾病负担。二级预防是对已出现卒中发作的人群开展预防，即为防止再次脑卒中而采取的预防措施，以达到延缓病程、减轻并发症、降低致残率、减少脑卒中复发率的目的。其中，控制脑卒中发生的危险因素，是非常有效且低成本的预防方式。
高血压是卒中和TIA发生和复发最重要的危险因素之一，控制血压能够降低卒中复发。
既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA 患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗；
既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA 患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗；
对于血压<140/90 mmHg 的患者，启动降压治疗的获益并不明确。
如患者能耐受，推荐收缩压降至130 mmHg以下，舒张压降至80 mmHg以下；
对于由颅内大动脉狭窄（70%~99%）导致的缺血性卒中或TIA 患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下；
对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响。
高胆固醇水平是导致缺血性卒中或TIA复发的重要危险因素，降低胆固醇水平可减少缺血性卒中或TIA复发和患者死亡。
LDL-C水平≥2.6 mmol/L（1 000 mg/L），推荐给予高强度他汀治疗，以降低卒中复发风险。
（2）对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者：
应给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL-C水平控制在1.8 mmol/L（700 mg/L）及以下或将LDL-C水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险。
若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍高于1.8 mmol/L，应与依折麦布联合应用；若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL-C水平仍未达到目标水平，可联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生。
根据LDL-C水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布。
合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（肝转氨酶和肌酶）评估使用降低LDL-C药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性。
长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用。
糖尿病、糖尿病前期、胰岛素抵抗与缺血性卒中发生、复发与死亡等不良结局显著相关。
目前对缺血性卒中患者血糖控制的目标值尚无定论。总体建议目标HbA1c ≤ 7%，但要进行个体化调整，对于病程短、没有合并症、预期寿命长和不伴有明显心血管疾病的患者，如能避免低血糖或其他不良反应，可考虑更严格的血糖控制目标（HbA1c 6.0%~6.5%）。而对于高龄、预期寿命有限或存在严重合并症的患者，则推荐HbA1c目标值7%~8%，甚至8%~9%以减少低血糖的发生。
生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的。
建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂等新型降糖药物。
（4）合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或IA非糖尿病患者：
排除禁忌证后，应用吡格列酮对于预防卒中复发可能有益。
吸烟及被动吸烟是缺血性卒中的独立危险因素，且吸烟可增加卒中及TIA患者的卒中复发风险。
可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物（安非他酮或伐尼克兰等）。
睡眠呼吸暂停会增加卒中、死亡和心血管疾病（如心脏病、高血压和心房颤动）。
在卒中患者中，>70%的患者合并睡眠呼吸暂停（AHI≥5次/h），其中重度睡眠呼吸暂停（AHI ≥ 30次/h）约占30%；睡眠呼吸暂停以阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）为主，而中枢性睡眠呼吸暂停为12%。
对于缺血性卒中/TIA合并OSA患者，采用正压通气治疗有助于神经功能恢复及改善OSA相关症状。
既往观察性研究结果显示，高同型半胱氨酸血症（HHcy）与卒中及其他血管性疾病的发生风险增高有关。但是，干预性研究结果显示虽然补充叶酸、维生素 B6以及维生素 B12可降低缺血性卒中或 TIA患者的血同型半胱氨酸（tHcy）水平，但尚无证据支持可以降低缺血性卒中或TIA患者不良预后的风险。
缺血性卒中或TIA患者应减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐，有益于降低血压。
具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10 min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20 min的有氧运动（如快走、慢跑）。
不推荐对中度（NIHSS 评分5~12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练。
饮酒与缺血性卒中风险具有相关性，过量饮酒使卒中风险增加。此外，过量饮酒（每日酒精摄入量>60 g）是轻型卒中及TIA患者90 d卒中复发的独立危险因素。
推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量，对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24 g，女性减半。
肥胖是卒中发生的危险因素。与正常体重相比，超重或肥胖可使卒中发生风险增加约40%~70%。
有研究结果表明，减重可明显改善高血压、高血糖、高脂血症等心脑血管疾病危险因素的水平，提示减重可能使卒中复发风险降低。
但目前有关减重对卒中复发影响的RCT研究较少，结论也存在一定争议。有观察性研究发现，肥胖是卒中后死亡或复发的保护因素，该观点也被称为“肥胖悖论”。该“肥胖悖论”可能与研究人群的选择偏倚有关，也可能是脂肪组织作为内分泌器官可平衡卒中后炎性反应从而起到保护作用。
总之，减重可改善卒中患者血压、血糖、血脂等水平，但对卒中复发的影响仍有待进一步研究。
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022 [J]. 中华神经科杂志, 2022,55(10) : 1071-1110
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