天津国能津能热电锅炉检修人身事故调查报告

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法律顾问：张友全 律师

正文：

天津国能津能热电锅炉检修人身事故调查报告

陕西臻能电力设备有限公司 “ 4 ·4 ”

亡人 事故调查报告

2021年4月4日， 天津国能津能热电有限公司 （以下简称津能热电公司） 1号锅炉检修现场发生一起亡人事件， 死亡 1人，直接经济损失150万元。

接到报告 后，东丽区应急管理局领导高度重视，局主要负责人立即带领事故组工作人员赶赴事发现场，及时对事 件 发生情况进行核实。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定， 区应急管理局立即进行统计上报。并 经东丽区政府批准，由区应急管理局牵头，公安东丽分局、区总工会为成员单位，同时，邀请区纪委监委派员参加，成 立 陕西臻能电力设备有限公司 “ 4 · 4 ” 事故调查组（ 以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组组长由区应急管理局副局长于继文担任。

事故调查组坚持科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效的原则，深入开展各项调查工作。 通过勘查现场和设备，询问有关当事人，查阅有关资料和记录，分析事故救援过程等， 查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，查明了事故性质， 认定事故责任 ，提出了防范措施。

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1. 陕西臻能电力设备有限公司（以下简称臻能公司）成立于 1993 年 8 月 27 日，私营企业。公司注册地址为陕西省宝鸡市金台区陈仓大道 13 号，法人代表冯红梅。公司主要经营电站辅机、钢结构、管道、阀门及小型机组设备制造、安装、检修；锅炉炉膛检修平台电力设备的设计、制造、安装、检修、改造等。

2. 津能热电公司成立于 2005 年 7 月 17 日，国有企业，上级单位为国家能源集团华北电力有限公司。公司注册地址为天津市东丽区大毕庄工业区，法人代表赵文泉。公司经营范围：火力发电；供热及相关产品的开发、生产、经营；代收水费；劳务服务（派遣除外）；粉煤灰生产、销售；汽车租赁；住房租赁经营。

（二）事故现场设备设施情况

津能热电公司 2×330MW 机组为亚临界参数、一次中间再热、自然循环汽包炉，采用平衡通风、四角切圆燃烧方式，设计燃料为烟煤。锅炉以最大连续负荷 ( 即 BMCR 工况 ) 为设计参数，锅炉的最大连续蒸发量为 1102t/h 。锅炉采用了 14 . 048m×14 . 019m 正方形大炉膛，炉膛标高 61 . 350m 。炉膛底部冷灰斗脚手架平台搭设自标高 7 . 22m 至标高 13m ，此脚手架平台为炉内升降平台搭设用辅助平台，炉内升降平台升降高度范围为 17 . 3m 至 39m ，炉内升降平台为正方形炉膛全铺平台。炉内升降平台进入方式为在 12.6m 地面经 1 m 高度脚手架搭设楼梯步道进入标高 13.6 m 炉膛人孔，到达 13 m 炉内脚手架平台，通过 4.3 m 高度脚手架搭设楼梯步道进入炉内升降平台，步道及升降平台孔洞设脚手架 钢管 搭设 的 围栏扶手。升降平台结构及平板为轻型合金材质，脚手架 钢 管为 235B 材质，脚手架板为马口铁材质。

（三）相关合同情况

1.2021 年 1 月 13 日，天津国电津能热电有限公司与陕西臻能电力设备有限公司签订了《 2021 年锅炉升降平台校验验收合同》 ( 合同编号： 2021- 生技 -5) 及《天津国电津能热电有限公司外包工程安健环管理协议》，合同服务的期限为：从 2021 年 2 月 1 日起至 2021 年 11 月 20 日。合同范围：为升降平台 6 台防坠安全器（ QH-260 ）年度标定校验，升降平台搭设现场技术指导，制定升降平台隐患排查及治理方案，升降平台搭设后验收服务，提供校验合格的升降平台安全钢丝绳。

2.2021 年 4 月 2 日，签发《 2021 年锅炉升降平台技术指导及验收》外包工程开工许可证，由 2 名服务人员进行锅炉升降平台技术指导及验收工作。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

津能热电公司 1 号机组于 2021 年 4 月 1 日开始进行 B 级检修，根据检修计划， 4 月 2 日搭建 1 号锅 炉炉内升降平台，该项目由天津蓝巢电力检修有限公司（以下简称蓝巢公司）负责搭建，津能热电公司委托陕西臻能电力设备有限公司负责校验验收。

（二）应急处置情况

事件发生后，津能热电公司立即启动应急预案，分工负责进行人员救援、现场保护、信息上报等工作。津能热电公司按相关规定逐级汇报公司领导、华北公司、集团公司及华北能源监管局天津业务办、金钟街派出所、东丽区应急管理局。集团公司、华北公司主要领导与相关负责人立即赶赴现场成立应急处置机构，包括调查组、安全生产组及善后处置组，妥善做好事件处置的相关工作。同时，东丽区应急管理局、东丽公安分局第一时间赶赴现场进行现场勘查取证。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况  

燕俊，男， 44 岁，陕西省宝鸡市人 ，工作单位：陕西臻能电力设备有限公司，死亡。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（ GB6721-86 ）的规定统计，直接经济损失 150 万元人民币。

四、 事故发生原因和性质

（一）事故原因

经事故调查组现场勘察，事发现场辅助平台爬梯搭设牢固，两侧设有防护栏杆，爬梯上没发现明显的磕碰及摩擦的痕迹，爬梯及其附近的辅助平台上没有血迹。经勘察现场的公安技术队法医介绍，燕俊的尸表检没有明显的外伤，只有面部及腰部的轻微擦伤，但伤不致死，不排除因病致死的可能。

经公安机关调查并经死者家属及同事确认，死者患有肝硬化失代偿期、食道静脉曲张、慢性乙型病毒肝炎，长期服药。  

医院开具的《居民死亡医学证明（推断）书》死因为肝硬化导致猝死。

（二）事故性质

经调查， 燕俊系生产现场意外发病导致送医后猝死。 事故调查组认定， 陕西臻能电力设备有限公司 “ 4 ·4” 亡人事故 是一起非生产安全责任事故。

五、  事故防范措施

（一）细化资质审查

针对本次 事件 暴露的问题，依据上级主管部门相关制度，结合现场实际，重新修订外委队伍进场资质审查标准，进一步明确进厂人员体检医院等级及体检项目。

（二）强化作业监管

持续加强现场管控，重点关注高风险项目。针对此次炉内升降平台搭建、验收过程中发现的问题，总结经验、举一反三，重新梳理 1 号 机组 B 级检修项目， 加强作业现场安全管控，有效降低人员作业安全风险。

（三）提升应急管理

针对本次事件暴露的短板， 完善生产安全事故应急救援预案，规范应急处置流程，建立应急响应联动机制，切实提高对突发事件的应急处置能力。

                                                   陕西臻能电力设备有限 公司 “4·4” 事故调查组                                                       2021 年 4 月 24 日

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