外科基本技术

临床外科杂志2007年9月第15卷第9期」 Clin Surg,Septermber 2007 . Vol.15,No.9剂,杀菌力较强,能杀灭多种细菌及真菌,虽然对革兰阴性杆菌新沽尔灭杀菌的有效部分是一个阳离子基团,带有正电荷,正及肠道病毒作用弱、对结核杆菌及芽胞无效，但对于明确有绿负电荷相互吸引并结合,使杀菌效果明显降低。肥皂是阴离子脓杆菌感染的创面,0.5%新洁尔相对1.0%碘伏具有更好的治清洁剂,若与新洁尔灭相遇,因阴、阳离子相互结合而使该消毒疗作用。在烧伤创面早期无金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌感的剂的杀茵能力减弱或丧失。因此,当皮肤上残留过氧化氯或肥，情况下,由于0.05%洗必泰抗菌谱广、刺激性小和价格低廉,也皂水,在使用新洁尔灭之前须用生理盐水彻底冲洗并抹干。是理想的外用消毒剂,但1.0%碘伏仍是首选的外用消毒剂。3.戊二醛溶液与新洁尔灭消毒有协同作用:在戊二醛溶液2.手术治疗中的消毒:①刷手是外科医生手术的一个重要中加入适量的表面活性剂可获得多组分的配伍协同灭菌效果,操作,如何正确选择和使用消毒剂对手术至关重要。因为人体组分中的苯扎澳铵除其能同细菌细胞壁上的多磷脂反应发挥皮肤存在常居菌和暂居菌,暂居菌较易去除,常居菌用一般消本身所具有的杀菌作用外,也能使细菌细胞壁上的肽变性,随毒剂不易去除,而且在手术过程中,由于术者出汗或其他原因,后戊二醛破坏细菌表面的蛋白受体,还有降低溶液界面张力、可使细菌从皮肤皱褶和毛孔处脱出,若手套破损,则可污染手增强消毒剂在消毒物体表面上的润湿作用,使戊二醛与病原体术切口,造成手术切口感染。因此选用具有持续作用的消毒剂微生物充分接触,提高戊二醛对菌体的渗透能力,降低使用浓极为重要,国内医院为了增加洗手液的消毒效果现多选用复合度。二者联合同时参与灭菌过程,形成溶液灭菌平推效应,实消毒剂,氯已定与乙醇复方消毒剂是常用皮肤消毒剂,为了使现消毒灭菌过程的互补,充分发挥了二者的杀灭效果,扩大了此类消毒剂对皮肤具有更好的护肤作用,在配方中常常加人甘杀菌谱,使用方便,又避免了各自单独使用时的限制条件。油和维生素E等成分。②术区的消毒方法很多,碘伏对皮肤消参考文献.毒不仅靠有效碘的氧化作用,加之表面括性剂增效和去污作用,因此能发挥较强的杀菌作用，但有效碘含量必须保证。有[1]孙备.李德辉.皮肤清毒液的种类及特点[J].中国实用外科杂志,研究表明,含有效碘10g/L的碘伏擦拭2遍消毒,消毒效果可2]王素玲.许秀萍。赵毅.新洁尔灭替代酒精微指血糖皮肤消毒的效果得到保证,但含有效碘5g/L的碘伏消毒效果即有波动[3]。含[3]田莳.赵友娟.高兴莲.等.胸腹部手术患者不同皮肤消毒方法效果观素[J].中国实用护理杂志，2006 22(7):11-12.量1g/L的碘伏以及洗必泰酊和氯已定液消毒效果均得不到保比较[J]. 中国消毒学杂志,2006.23(5);458.证。术区的消毒还可以应用安尔碘:①安尔碘能直接使用原[4]胡玲,石强,张冬梅,等.酸度对碘伏消海剂稳定性的影响[J].中国消毒学杂志,2005 ,22(4):410-411.液,不需分别配制、测试依度更换容器等繁琐程序,避免了污染环节,且使用时不需脱碘,涂擦两遍即可达到消毒目的,减少[作者简介}孙备(1970- ),男,博士,教授,博士生导师。.了工作量,提高了消毒效果;②安尔碘为含碘皮肤消毒剂,有轻(收稿8期:2007-05-08)徽的黄染,可指示其消毒区域,以免漏擦,比无色消毒剂更为安全;③持续消毒时间较长,具有6h以上的持续抗菌作用,比碘外科基本技术伏杀菌效果好,可有效地控制手术时皮肤造成的再污染;④安尔碘消毒后,干燥迅速,且消毒区域不黏不滑,便于使用手术贴膜。而碘伏为水溶液,干燥慢,而且黏滑,影响手术贴膜的使用.南京医科大学第一附属医院普通外科(210029)效果。应当注意的是,在使用电刀时,安尔碘涂擦用量不宜过苗毅多,且要稍干后再使用电刀,以防引燃消毒剂中的挥发成分。传统使用碘酊与乙醇双消毒方法,碘酊与乙醇双消毒主要靠有[关键词]外科;基础技术效碘的强氧化作用,使微生物蛋白质氧化变性，从而杀灭各种[中圈分类号} R6[文献标识码]C .微生物,对于皮肤消毒效果可靠,但因乙醇对皮肤刺激性较大，[文章编号]1005-6483(2007 )09-0584-03近来很少应用。四、消毒操作中的注意要点外科基本技术包括暴蹀分离、止血、结扎、切开、缝合六大1.在使用碘伏过程中应注意:①碘伏原液量深棕色,性质基本操作。这些技术往往决定手术风格和手术质量。自外科稳定,一经稀释,稳定性相对下降,因此需要现配现用;②碘伏诞生的那天起,基本功就是一一个永恒话题。新技术、新设备的稀释液的颜色可作为浓度指示剂,稀释液经24h后,有效碘可不断问世,为手术提供了许多现代手段。与此同时,传统的基:挥发32%-33%,48h挥发50%以上,颜色变浅,此时可酌情本技术仍然具有不可替代的地位。当今外科医生越来越依靠添加原液,以保持浓度;③碘伏原液不宜用40C以上温、热水稀技术本身而忽略了手术技巧。这些基本功不仅仅是一项技术，释,以防有效碘挥发,降低有效浓度,影响消毒效能;④碘伏溶也反映手术者对手术的理解,天赋和品位。它将伴随你的整个液遇淀粉可变成蓝色,但不影晌其消毒作用;⑤当碘伏溶液pH中国煤化工。>8时,储存性能不稳定,碘伏溶液pH<5.0时稳定性比较接近。因此,碘伏溶液在酸性及弱酸性条件下易保持稳定[4]。.9HCN M H G后者是手术的先决条2.过氧化氢、肥皂水与新洁尔灭消毒有拮抗作用:过氧化件。有经验的医生都会对选择切口深思熟虑。理想的切口应氢可形成氧化能力很强的自由羟基,破坏蛋白质的基础分子结具备:接近和容易暴露手术部位;有完美的几何形态;长短适构,从而起到抑菌与杀菌的作用。但自由羟基带有负电荷,而宜;切开和关闭便捷;创伤小,失血少。俗话说“会暴饌的医生临床外科杂志2007年9月第15卷第9期1 Cin Surg .September 2007. Vol.15,No.9才会开刀"。许多情况下手术出现困境是由于暴露不充分所控制出血的处理程序,包括暂时控制出血的措施以及下一步确致,为了获得良好的暴露,切口应该有足够长度。不适时宜地切止血的方法。麻醉师及巡回护士也应积极参与抢敦,开放大选择过小切口,往往是外科医生作茧自缚的开始。因此有人说.静脉通道、备血及快速输血。当血管破裂口较小时,将手指尖“一个大切口总比一个小基碑好”。当然,腹腔镜手术又该另当直接压向血管破口,往往十分奏效。关键在于有效的吸引租别论。血,保持良好的视野,明确出血部位。当静脉破口较大时(如此外,充分使用自动拉勾以达到最佳显露。将遮挡手术野腋腔静脉),则用拇指和食指将破口担住。脾破裂出血凶猛时的无关脏器移开,如使用三翼拉钩和大纱垫将小肠移开以暴露可以抓住脾蒂暂时控制出血。捏住肝十二指肠韧带去控制胆盆腔,向上牵引切断的肝圆韧带有利于肝门的显露;游离肝结囊动脉,肝动脉出血。胰十二指肠切除时充分游离胰头后方至肠韧带及升结肠显鳄胰头十二指肠及肠系膜根部。主动脉左侧平面,术者可以把手抄到其后方将门静脉等大血管处于掌控之中,一旦出血处理起来得心应手。纱布或碘仿纱条众所周知,在正确的解剖平面进行分离是一台赏心悦目手填塞常用来控制肝脏和盆腔出血,必要时,填塞物可保留至术术的关键,如此可以减少出血,组织损伤,编矩时间。外科医生.后24h后,延期移除。活动性骶骨前静脉丛破裂出血可以用消用左手食指放在待分离组织的后方来确定解剖平面,引导分离毒的图钉钉压骨面止血。如直接压迫难以奏效,则用钞氏钳、+分奏效(如Kocher切口游离十二指肠,结肠切除时分离肾结哈巴狗钳部分或全部阻断血管控制撕裂的大血管。当出血来肠韧带,分离小肠的粘连等)。根据需要选择剪刀,直角钳,手自主动脉或腔静脉时,不在近端和远端阻断血管则无法暂时控初,科离子等器械完成分离。实际上精确的分离很大程度上制出血。主动脉可以在肾血管平面以上阻断15~ 20 min,如果取决于术者扎实的解劑知识,经验和洞察力,快速地辨认神经、用冰生理盐水给肾脏降温降低肾脏的代谢,则阻断时间可以相血管、输尿管、胆总管等重娶结构,特别是当这些结构还没被解应延长。当肝脏出血时可以暂时阻断第-肝门(Pringie's手剖出之前。再次手术因为组织粘连,解制不清时,要善于根据法)。施行复杂的肝切除手术时,可以解剖肝十二指肠韧带,肝已有的解剖标志来确定将要分离的解剖平面和结构。静脉,肝上和肝下下腔静脉并预先留置阻断楷,切肝时酌情临止血时阻断人肝血流和/或流出道。一一般性止血2.确切控制出血:当采取上述措施出血得以暂时控制后，准确判断出血点是止血的关键。国内医生多习惯用纱布就应该着手确切控制出血。此时应该联系血库备足血,增加必擦拭寻找出血点。国外的同行则更喜欢使用冲洗球冲洗术野要的手术人员(特别是经验丰富的上级医生),调整光线,保证以寻找出血点。多数情况下出血点往往在积血的上方。在积吸引器工作正常,清理手术野,包括一些不必要的器械和止血血处钳夹,则适得其反。处理脾脏切除后脾窝处创面出血的技钳。重新放置纱布或调整拉钩,必要时扩大切口增加显露,指巧奠过于用纱布遮挡上部创面出血的同时,从底部开始逐步向定专人统计失血量和输血的速率,并随时报告手术医生。当上上翻卷纱布-- -寻找出血点,否则流向底部的积血将掩盖出血述措施实行后,患者的情况稳定后,开始进行确切止血,包括修点。用血管钳盲目钳夹往往导致大血管的破口越撕越大。准补破裂的大血管、结扎或缝扎出血点。确,完全地钳夹住血管,有赖于操作者敏锐的反应和精准的动结扎作。上钳和松钳时不要摇晃和撕扯组织,特别是壁菲薄的静绪扎包括缝扎是手术最基本的技术之一。每个外科医生脉,处理不当往往增加出血的几率。都会打结,但每个人打结的方式和质量不尽相同。敏捷、瘫畅、.电凝是一种快速、有效的止血方法。电刀头接触钳夹血管舒展和高质量的打结往往是手术技艺和风格的体现,也是手术的金属器槭,如使用镊子和血管钳夹住血管电凝能更有效地控成功的重要保证。外科医生应该两只手都会打结。打结过程制出血。使用金属吸引器持续吸引保持出血点干燥状态同时中手指不应该插人线结太探、只要使用指尖(第一指节的前 1/4将电刀头靠在吸引器上间接电凝脾脏小裂伤常能有效控制出~ 1/2)套线即可,这样动作显得轻巧，时间也短。作深部结扎血。小出血点可以直接电灼止血并把组织的损伤控制在最小时往往有“手作结时方恨短"之感。正确做法为先用手掌去绕程度,这就要求你精准地电灼出血点而不是周围的组织。错误线,预先编短与要结扎组织之间的距离,然后再伸出手指将剃的作法是将所有血染的地方都盲目地烧灼一遍,增加了组织损余的线打紧,这样就会觉得手指有足够的长度来完成动作,整伤。较大的血管可以事先預憂,但血管直径>2~3 mm则不适个动作连惯,-气呵成。合用电凝止血。经历过“冷刀”年代的外科医生都知道皮内和滑结的可靠性较方结差。打结时双手用力要均匀才能打皮下的小出血点往往在数分钟内自行停止出血,无须特别处出方结,造成滑绪的原因往往是两手用力不均。被结扎的组织理。为了一个出血点烧焦一大块组织是不合算的。事实上由不应被过度牵拉和撕扯,其移位程度越小组织损伤越小。要保于过度烧灼造成的组织损伤,其代价要比少量失血大的多。为证原位. 医生的左手绷紧绪扎追求"无血效果"而采用“焦土政策”是不可取的。线的一中国煤化工成一直线，阿手指用二控制大出血的揩施力要均HCNM H G面。缝合绡扎时用力1.暂时控制出血:手术过程中,外科医生常面临大出血。的方向也很重要,手指应向结扎组织靠搅,而不是组织向手指此时手术者应该保持镇静,特别注意不要因为自身的慌乱和埋靠拢;移动度大的组织向固定的组织靠搅;强韧的组织向脆弱怨影响整个手术组的情绪。冷静地评估-~下当前的处境,考虑的组织靠拢。.临床外科杂志2007年9月第15卷第9期I Cin Surg,Septenaber 2007.Vol 15.No.9打结整个过程中线始终都应保持恰当的张力,这样结就不缝合时打结不必太紧以免被缝合的肠壁缺血坏死,导致吻容易松,又能控制打结的方向和落结点。但张力过大时则牵拉合口漏,特别是贯穿肠壁的全层缝合。考虑到为吻合后的组织组织,增加组织的损伤。将结向下打过整中,开始速度应该快，水肿留有余地,只要将肠管的浆膜面对合即可,不必结扎得太但当绪快接组织时应适当减速,让结柔和地落在被结扎的组织紧。皮肤缝合太紧造成局部红肿和横形切割。同样的反应也上。并注意用手指尖感触线的张力,以体会最恰当的张力。结.出现在结扎太紧的肠縫合处,只是外科医生却没有机会看见罢扎过松或过紧都是不合适的。特别注意的是老年患者的动脉了。常硬化,炎症水肿的血管质地脆,往往结扎过紧导致缝线切割理想的缝合应当快速,精准,用力恰当,进针角度正确。为血管,有时动脉的内膜整个剥脱,反而增加出血的机会。了将组织损伤降低到最小程度,关键是沿着针的弧度用力。遁打结速度应该尽可能快,以编短整个手术时间。平时应加俗地讲应该将力始终用在针尖上,而不是针腹或针的侧方。这强训练,使动作鞠熟,减少不必要的失误。样组织损伤最小。理论上讲可以简单地观测同样直径的针穿切开过组织所造成的针道大小来评价缝合的质量,针遭直径趑小则--般采用抓持式或持弓式抓持手术刀，切开组织时使用手组织的切割损伤越小。说明縫合过程进针的角度误差小,进针术刀腹切割与组织平面呈45* ,并有割的动作。切开过程要保和拔针用力的方向与针的弧度一致,非正常抖动,撕扯幅度和持刀刃与腹壁垂直,这样才能保持切0的两边缘对称。术者和.强度小,缝合的总体质量好。助手牵拉组织时用力要对称,否则切口向过度牵拉的对侧弯切开和缝合是一对矛盾,没有切开就没有继合。它们又是曲。直切口下段常向术者一侧弯曲,这是因为人的“胳膊肘总相辅相成的。只有两者完美的结合,才能获得圆满的结局。医是向里弯”的缘故。要切出一个笔直的切口就必须克服这一天生在数分钟内完成的切口,却要成为永久的标记伴随患者的一生的倾向。切开的腹壁各层应该在同-平面上。这要求切开生。不要因为我们的疏忽或无能给患者留下肉体和心灵上的腹壁时垂直。否则切口的腹壁各层发生偏移。而有趣的是这创伤。近年来人们意识到,以往我们过分强调了圈手术期处理种偏离往往也朗向术者这一侧。由于兼有切割和凝血的双重的重要性,面忽略了对基本功和手术技巧的重视程度。实际上功能,临床上普遍使用电刀切割。用电刀直接切割皮肤是不可手术的质量往往决定预后,消灭和减少并发症的最好途径就是取的,这样会灼伤皮缘,日后的瘢痕会比较明显。术者和助手提高手术质量。希望我们的年轻医生能够掌握好基本功,成为向相反方向牵拉组织，保持其张力,便于切割和减少组织损伤。一位有能力和天赋的外科医生。这样使被切开的组织立即脱离与电刀的热场接触,战少热损[作者简介]苗毅(1954-),男,博士,教授,博士生导师。伤。组织应分层逐次切开,电刀头与被切剖组织保持适当的接(收稿日期:2007 08-16)触,不必插入组织太深,速度均匀地连续地划过组织。皮下组织导电性差,切割时容易产生高温.甚至导致脂肪佛腾,有时隔腹腔镜手术基本原则与操作基本功耆手套都能感到组织烫手。过度烧灼(相当于三度赞伤)的切.口术后出现脂肪液化、感染、裂开等并发症也就不奇怪了。我体会,没有切不开的切口,只有愈合不了的伤口,切开的北京大学人民医院普通外科(100044)最终目的是愈合。因此,将损伤降到最小程度,保持组织的愈王秋生合能力是孩少切口并发症的关键。[关键词]腹腔镜; 手术;原则; 技术缝合时选择合适的进针点和角度。初学时应给自己预定[中圈分类号] R6[文献标识码] C一个理想的进针点和出针点,缝合时力争达到理想的点,时间[文章编号]1005-6483(2007 )09 0586 03长了,就会针随心动,随心所欲。根据操作的准确性,我们可以把外科医生分为“厘米级"和“毫米级"不等。后者的操作误差腹腔镜外科实质上是微创理念指导下的微创技术在外科在毫米之内,而前者则相差很远,希望大家是后者。縫合的要领城发扬光大结出的硕果之一。近20年的现代腹腔镜外科实领莫过于依照针的弧度旋转手腕,使针穿过组织,针尖从预定践表明,腹腔镜手术的基本原则与操作基本功源于传统外科又的出针部位穿出。注意出针应有足够的长度,以便拔针。有时高于传统外科。针尖刚刚瞑出,既停止推针,给拔针带来困难。拔针时同样需任何手术基本上都是暴露、切开、分离、止血、缝合、打结六要按照针的弧度拔出,以免撕扯组织。縫合时将持针器与切口项操作基本功的有机组合与完整体现。但腹腔镜手术失去了保持平行,由于夹在上面的针与针持垦90" ,缝合与切口自然也立体视觉变成了平面视觉,失去了传统手术中手垫并用暴露手就垂直了。缝合时术者掌面向下抓住针持使针尖以合适的角术野信I中国煤化工(暴露,失去了手指直接度对准进针点,手腕沿着针的弧度旋转180*恰好手掌向上,完触诊二现代电外科设备和长杆成缝合,整个动作一气呵成。器槭YHC N M H G在半盲状态下操作的部选择恰当的缝针和缝线,根据组织的厚度和密度,决定缝位(膈顶、盆腔)在腹腔镜手术时由于图像放大光照良好,以及合的组织量,寬度和针距。消化道连续缝合时要防止因缝线收腹腔镜手术器械善于在狭小腔腺內操作的优势而变得较为容得太紧而造成的“荷包”效应致吻合口狭窄。易;原来在开腹手术中易于操作的缝合打结技术因穿刺套管将