外科引流的应用

临床外科杂志200年9月第15卷第9期 J Cin Surg, September200vol.15,No.9589·达到切口的最佳修复,必须消除那些导致切口缺血的因默,如胶原蛋白的合成,不利于切口愈合。围手术期尽可能避免使用足量的液体复苏以保证血容量正常,缝合不能太密或过紫吻皮质类固醇,尤其是在手术后3d内。合口必须空虚、通畅和无张力,术后注意保暖和及时镇痛以防总之,诸多因素可能影响切口的愈合。外科医生必须重视止血管收缩等。此外硬膜外麻醉手术后可带硬膜外导管回与切口愈合有关的各种因素,注重手术技术和图手术期处理细病房用于术后镇痛,不仅可以防止应激反应介导的血管收缩,节努力减少切口并发症促进切口愈合还能扩张阻滞区域切口和吻合口血管保证切口和吻合口血供。切口的炎症反应、血管生成和基质沉积必需氧供。因此,[作者简介]彭开(1956-)男敏授主任医师。术后保证切口血流灌注的同时还必须保护肺功能和充分给(收稿日期:2007-08-13)氧。增加氧供不仅促进切口愈合,还可以降低切口感染的危险性外科引流的应用3.营养状况:全身营养不良影响切口愈合,可能因氨基酸缺乏使胶原合成减少或免疫能力下降所致。围手术期营养支武汉大学人民医院胃肠外科(430060)持可促进切口愈合,营养支持途径首选肠内营养支持。手术创童仕伦罗建飞伤使维生素A的需要量增加,大手术患者必须补充维生素A以维持正常的血清水平;维生素A能部分逆转长期类固醇治疗关犍调]外科;引流患者切口的不良愈合。维生素C参与胶原蛋白的合成和转运中图分类号][文献标识码]C缺乏维生素C会使切口意合停留在细胞增殖期;维生素C还是[文章编号】0056483(200)09.058902吻合口的愈合。维生素B1、维生素B2和维生素B6缺乏也与切口愈合不良有关。此外,微量元素如锌和铜的缺乏也与切口外科引流是指将体腔关节腔、器官或组织内的液体,包括愈合不良有关。因此,团手术期需注意补充维生素和微量元血液、脓液、炎性渗出物、胆汁、分泌液或囊液等引出体外(外引流)或体内(内引流)从而达到预防或治疗由于积液给机体造素成的损害。如只注重手术,而忽视正确有效的引流可能会影响4.感染:一旦发生切口感染,必须拆除缝线、开放切口,并患者的康复,甚至加重病情。但如果不考虑引流管本身的刺激清创,引流。切口感染的危险因素包括患者因素,图手术期处作用及并发症盲目滥用引流也会给患者带来不必要的痛苦。理和手术三方面。其中患者因素包括高龄营养不良、肥胖糖本文就外科引流物的正确选择引流的安全性有效性及临床尿病、低氧血症、黄疸远处感染、皮质激素治疗、近期手术及放应用等问题作一归纳和分析。化疗;围手术期因素包括术前住院超过1周、术前未沐浴、手术、正确选择引流物部位过早剃毛和抗生素治疗史;手术因素包括术中切口污染、理想的引流物应满足以下几个要求:①质软可弯曲且不易长时间手术、手术粗暴、过多或过度电灼、异物残留或植入被压或吸瘪;②对组织无刺激或刺激性小,不易诱发感染;③表体大量输血和切口积血等。上述因素均可增加术后切口感染面光滑,不易堵塞;④不易断裂变质;⑤x线不能透过。对于的危险性。手术期预防性使用抗生素可降低切口感染发生引流物的选择应根据引流部位的深浅、范围的大小、引流液的率。但是,外科医生不能因为应用预防性抗生素,就忽视其他性质等而定。一般皮下引流用胶片,脓腔引流用纱布填塞,同因素对切口的影响。尽可能消除或减少上述危险因素,可使切时起压迫止血及引流作用口感染率进一步下降。目前临床上最常见的引流物为胶管,因其可放置较长时5糖尿病尿病患者的切口意合不良是炎性细胞活性间,亦可根据需要选择形态和数量,同时还可放置内套管进行下降趋化作用减弱和新血管形成受限所致也与合并血管性灌洗负压吸引而被广泛使用。如我们自制负压双套管用于腹病变宿主免疫抑制和代谢素乱等有关。严格控制血糖可以促腔引流,效果甚好。其外套管为橡胶管,内套管为硬质较细管进切口愈合。对于糖尿病的肥胖患者无论血糖控制程度如径的硅胶管。外套管容空气流通引流液则自内套管吸出。其何都会有切口愈合不良可能。切口灌注不足和脂肪坏死是主可防止由负压吸引时将管周组织吸附在引流孔而闭塞,又可进要影响因素此类患者更应该重视手术技术和围手术期处理。行冲洗适用于引流量较大内容较复杂的消化道瘘等。6放疗和化疗:放疗和化疔对正在分裂的细胞影响极大二、引流物的安全性和有效性接受放疗的组织中,内皮细胞、成纤维细胞和角质细胞的分裂外科引流可以引起感染,切口疝,组织压迫出血、消化道受阻,使切口愈合进程减缓。放疗的长期彰响包括纤维化、组癜,引流管的折断、坠入体腔或过早脱落等并发症。因此引流织娄缩和由动脉内膜炎所致的缺血,严重影响组织修复和切口流物要妥善固定,一方的愈合。维生素A促进放疗后的切口愈合。化疗药物不仅具面可中国煤菜化面可防止其脱出。其有免疫抑制作用,还使胶原合成减少。因此,化疗药物至少次CNMHG补处,而应放在其附近;到手术后5-7d才能应用,以防止其对切口初期愈合的不利影再之,放置引流物应避免压迫大血管、肠管等因为可能导致大出血或肠梗阻等并发症的发生。最后,引流物一般不通过切口7皮质类固醇:皮质类固醇抑制切口炎症反应、上皮化和引出,以减少切口感染、切口裂开、切口疝的发生,引流物应在590临床外科杂志2007年9月第]5卷第9期 J Clin Surg, September2007,Vo15,N9切口旁或在引流区最近、最直接的腹壁另戳孔引出。并且引流数,部分病例甚至可获得手术切除肿瘤的机会物经皮戳孔的大小应与引流物的粗细相适应,过大可致肠管总之,外科引流是一种常见的,也是容易被外科医生忽视网膜疝出,甚至引起肠梗阻、断坏死,过小则引流不畅。的技术。正确地应用引流可以防止感染的发生或扩散,促进各不同脏器的手术,不同手术类型对引流有不同的要求熟种伤口和吻合口的愈合,还可起到诊断和治疗作用;而不必要悉各种引流恰如其分地应用十分重要。为保证有效引流,我的引流或引流不当反而会增加感染的机会延长病程。如何合们认为应注意以下几点:①通畅原则:引流通畅是保证引流效理应用外科引流对外科医师来说至关重要果的关键,如脓肿引流不畅可使引流作用减退、导致炎症加剧因此要随时注意观察防止引流物受压扭曲折转成角。腹部[作者简介]意仕伦(1963-)男硕士,副教授硕土生导师。外科应用腹带时尤应注意,以免影响引流。②捷径、低位的原(收稿日期:20070521)则:一般脓腔和体腔的引流物应尽可能放在接近需引流的部位和较低的部位,以保证引流的最短路径。③充分引流原则:严手术部位感染的预防重感染时,单一引流难以做到充分,常需用双腔或双管灌洗引流甚至多管洗,从而使引流充分,达到治疗目的。④引流物南京军区南京总医院全军普通外科研究所(2100放置时间个体化原则:引流物放置的时间根据其适应证、手术任建安的要求以及引流量和引流物的性状来确定对不同的患者根据其引流情况而确定引流留置时间。另外,安全性引流放置的时[关键词]手术部位;感染;缝线;抗生素必须超过残端可能破裂的预计期限,如十二指肠手术需要至[中图分类号]R63少放置到术后4d,小肠为术后7d,而结肠可延迟至术后14d文献标识码]C[文章编号]1005-6483(2007)09059002三、外科引流的临床应用手术部位感染(SSI是外科患者术后最主要的并发症,约外科引流根据其目的可分为预防性诊断性及治疗性引占医院内感染的四分之一。在当前医疗环境下,S一且发生不但延长住院时间,增加患者痛苦增加医生工作负荷,还会增预防性引流的目的主要是防止手术区积血积液通常在加医患间紧张气氛。近年来有关SS的分类、细菌流行病学手术区皮下伤口或深部创面周围放置引流。通过观察引流物及相关预防措施与治疗均有很大进展。的色、质、量,可随时了解有无手术野出血、渗液感染等不良因为降低SI发生率,针对中国外科临床的具体实践与国内素存在,以方便及时作出相应处理。凡预计手术后有出血、渗外进展,中华医学会外科学分会与中国医师协会联合指定中华血、感染及其它液体积聚的可能均为放置预防性引流的适应医学会外科学会外科感染与重症医学学组和手术半组,于2证。预防性引流广泛地应用于颅脑、胸腔、泌尿、骨科等手术°年制定了针对中国国情的ssl预防指南。该指南在“中国SsI另一种特殊的预防性引流为针对可能的消化道的安全性引预防指南全国委员会“第一次会议启动后,先后获得了北京、广流,引流物放置在吻合口或消化进修复处周围,观察有无消化州、杭州、武汉、上海、南京、成都和沈阳当地SSI预防指南委员道瘭发生。但现代荟萃分析显示安全性引流并不能让患者获会的讨论与支持,并再次经“中国S预防指南全国委员会”第利,故常规放置安全性引流的必要性受到越来越多的质疑。二次会议通过。现将主要内容介绍如下诊断性引流是指随现代医学的发展,特别是影像医学在分类与手术分类外科的临床应用,使传统的外科穿刺引流诊断发展到在超声、目前国内的病历与教科书对伤口的分类还在沿用传统的CT引导下的介人引流,对疾病实施正确的诊断。如诊断性腹三类切口分类法,手术部位的感染也仅局限在切口的感染。指腔灌洗(DPL),经皮肝穿刺胆管造影(PTC),经十二指肠内镜胆南建议使用国际上普遍使用的切囗类型四分法即外科切口分胰管造影(ERCP)等。为清洁、清洁污染、污染污秽感染四类。手术部位的感染类型治疗性外科引流是指对已感染的或已发生病变的部位进则分为切口浅部切口深部和器官间隙感染,与传统切口感染行引流许多疾病通过引流面免于手术或为手术创造了条件,的概念相比增加了器官间隙感染。这些分类上的变化,深化在手术后引流则可弥补手术的不足,促进脏器功能早日恢复和了人们对切口类型与手术部位感染的认识较传统分类吏为全伤口愈合。临床上最常见的治疗性引流为脓肿的外科引流,主面,也有助于S的预防与诊治及研究要见于以下疾病:皮肤或浅表组织脓肿、放射菌病、急性胰腺、术前预防SsI的措施炎、巴多林氏脓肿、脑脓肿、乳腺脓肿、痈、慢性肉芽肿性疾病脓大量术前预防SSI发生的措施均有很好的循证医学措施肿形成、牙周或口腔脓肿、硬膜外血肿伴感染、阴囊积水伴感如染、迷路炎肺脓肿、直肠脓肿、肾痈、输卵管炎和鼻窦炎等。近剃中国煤化工范围。对于择期手术患年来,随介人科学的发展,治疗性外科引流新发展了经皮肝者CNMHG行30d以上的戒烟。无穿刺胆管引流(PTCD)和内镜介人内引流等技术,用于无法根论采用什么样的消毒剂均应彻底清洗手术野附近皮肤上的污洽的恶性黄疽或惠者全身情况差、不适合外科手术的患者,是染物,不能认为消毒剂是万能的。而且在保证术前充分准备的一种痛苦小减黄效果好的介人治疗,可延长患者平均生存天条件下,术前住院时间应可能地短,以防止院内耐药菌在患者