陇川县景罕镇“4·17”物体打击事故调查报告docx

陇川县景罕镇“4·17”物体打击事故调查报告陇川县景罕镇“4·17”物体打击事故调查报告 2018年4月17日上午9时40分，云南广电网络集团有限公司陇川支公司在景罕镇罕等村新社村民小组维修光缆线路作业现场发生一起物体打击事故，造成1名施工人员死亡，直接经济损失约80万元。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等相关法律法规，及时成立了以县委常委、县人民政府常务副县长常枝旺为组长，县人民政府办公室、县安全监管局、县公安局，县纪委派驻国土资源局纪检监察组、县总工会、县文体广电旅游局、县人社局、景罕镇人民政府为成员的事故调查组，同时抽调相关工作人员，并邀请县检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、笔录询问等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议。现将有关情况报告如下：    一、基本情况（一）事故发生单位基本情况云南广电网络集团有限公司陇川支公司(以下简称陇川广电网络公司），类型为股份有限公司分公司（非上市、国有控股），负责人任永亮，于2005年2月4日成立，营业场所在陇川县章凤龙凤路（县医院旁），经营范围为广播电视信息网络的建设、开发、经营管理和维护；广播电视宽带综合信息网的设计、建设、开发、经营、管理、维护、接入服务和收费等业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故现场勘查情况事故发生后，经事故调查组工作人员现场勘查，事故现场为：陇川县景罕镇罕等村委会新社村民小组村民罗有绍与刘永恒承包的水田内，水田内种植蔬菜等农作物，土壤松软，吊车等作业机械无法进入水田实施机械作业。现场摆放有2颗电杆，杆长均为8m，分别为1颗新电杆，1颗旧电杆，2颗电杆均无破损痕迹。离新杆旁有1.4m的杆坑，离新杆1.5m处地面上有血迹，现场有一副三角支架已严重变形。    （三）死者基本情况死者吕云涛，男，汉族，现年43岁，初中文化，云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县茂山乡归脉村委会武家村人。2018年4月17日吕云涛在陇川网络公司进行光缆线路架设维修作业时，因电杆倒塌砸中其头部，经抢救无效死亡。二、事故经过及救援情况2018年4月11日，杨恩周驾驶一辆车牌号为云N27958的运输车从梁陇公路往景罕镇邓中村小组沙场方向行驶，在途经景罕镇胜德村至下邓中村道时，运输车车厢不慎挂到光缆线并将周边支撑光缆线的9棵电杆拉倒。事发后，经陇川广电网络公司分别与肇事车辆方和吕云涛施工队协商，确定受损线路修复方案并交由吕云涛负责组织修复。吕云涛组织袁勤才等4人于4月15日开始修复作业。4月17日上午9时40分，吕云涛施工队进行水田内的电杆更换作业时，因架设新电杆的三角支架架设在松软的农田中，支架架设不牢固，支撑脚承受不住树立新电杆的重压引起支架倾斜且倒塌，随之吊起的新电杆倒塌后砸中下方作业的吕云涛头部，造成其重伤，当场昏迷不醒。事故发生后，作业人员袁勤才一边拨打120急救电话一边向公司报告事故情况。10分钟后救护车赶到，将吕云涛转移到救护车，在送往医院的途中经抢救无效死亡。    三、事故原因及性质（一）事故原因经事故调查组对事故现场作业人员的询问，现场勘察以及对证人证言的核实，认为导致此次事故的原因是：1.直接原因吕云涛施工队进行电杆更换作业时，吊起的电杆倒塌后砸中吕云涛头部致其受重伤死亡，是事故发生的直接原因。2.间接原因云南广电网络集团有限公司陇川支公司。安全生产主体责任落实不到位，安全管理责任缺失，现场安全管理不到位，劳动组织不合理是事故发生的诱因之一。作业人员存在冒险作业行为，对作业现场存在的安全隐患认识不足，没有采取有效的事故防范措施。    安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄，思想麻痹，作业现场存在的严重隐患未能及时识别和消除是事故发生的原因之一。（二）事故性质经事故调查组调查认定，陇川县景罕镇“4.17”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。 四、事故责任的认定及处理建议云南广电网络集团有限公司陇川支公司。安全生产主体责任落实不到位，安全管理责任缺失，现场作业人员存在冒险作业行为，作业人员安全意识淡薄，导致1名作业人员在施工作业过程中死亡，云南广电网络集团有限公司陇川支公司对事故发生负有直接责任。上述行为已涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四项、第七项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议陇川县安全生产监督管理局对云南广电网络集团有限公司陇川支公司作出行政处罚。五、事故防范和整改措施    为深刻吸取事故教训，切实加强安全生产工作，有效防范类似事故的发生，提出以下防范措施。（一）云南广电网络集团有限公司陇川支公司1.深刻吸取事故教训，加强对重点建设项目的承包单位、外包单位的安全生产工作统一协调、管理，加大对违章冒险行为的监管，及时制止违章冒险作业行为，特种作业人员必须持证上岗，作业过程中要严格遵守安全操作规程，杜绝“三违”行为，及时消除安全隐患，发现问题及时整改，杜绝此类事故的再次发生。2.应加强对从业人员的安全教育和培训。严格执行“三级”安全教育培训制度，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得安排上岗作业。（二）负有安全生产监督管理职责的部门要认真落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的安全生产责任体系，加大安全生产监督检查力度，加强对企业的安全教育培训工作，严防各类生产安全事故发生，确保安全生产形势稳定好转。    （三）各乡（镇）、陇川农场管委1.要高度重视安全生产工作，认真履行“属地监管”职责。发挥乡镇人民政府具有能够普遍监督的属地监管优势，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责，加强安全生产法律法规的宣传和安全教育培训力度，切实增强广大人民群众的安全意识。2.要加大对辖区内生产经营单位的安全生产监督检查力度，切实做到情况明、底数清，定期对辖区内高危行业，事故多发行业进行安全生产监督检查，督促企业排查隐患、落实整改。    陇川县景罕镇“4.17”物体打击事故调查组                                                      2018年6月6日