牡丹江裕兴实业有限公司“915”一般爆炸事故调查报告docx

牡丹江裕兴实业有限公司“9.15”一般爆炸事故调查报告 2017年9月15日8时50分，牡丹江裕兴实业有限公司发生一起爆炸事故，该公司在位于矿山东路的厂区内进行废旧空置硫酸储罐拆除作业过程中发生爆炸，一名焊工被爆炸产生的冲击波崩击致死。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令），市政府成立了事故联合调查组，进行了认真细致的调查。近日，该起事故经批复结案。现将调查处理结果予以公布。一、事故发生、救援经过及善后处理情况（一）事故发生及救援经过2017年9月14日下班前，牡丹江裕兴实业有限公司生产经理尹德成向更夫王金权、焊工马明彬和钩机司机梁金山布置了第二天的工作，内容为王金权与马明彬负责新线车间电线拆除，梁金山负责厂区内硫酸池的拆解与硫酸储罐的吊装拆除。 9月15日7点30分左右，王金权到场看见马明彬与梁金山正在进行硫酸储罐吊装拆除,便过去帮忙。由于储罐无法穿挂吊装用的钢丝绳，马明彬决定在硫酸罐口旁打孔以便穿挂钢丝绳起吊，马明彬负责用焊机切割打孔，王金权在罐池边负责打孔后穿挂钢丝绳，梁金山负责用钩机起吊。在吊出北侧两个储罐后，三人准备按同一方式起吊第三个储罐，由于此储罐罐口盲板固定螺栓锈蚀无法打开，马明彬便骑坐在储罐上用气焊机切割罐口，以便穿挂钢丝绳起吊。8时50分左右，在马明彬切割罐口过程中罐体突然发生爆炸，储罐被炸裂斜倚在罐池边，钩机驾驶室玻璃被震碎，梁金山和王金权被轻微划伤、马明彬不知所踪。听到爆炸声响赶来的厂内人员将梁金山和王金权送往医院，开始找马明彬，并向生产经理尹德成、业务经理徐励军电话报告了事故情况，二人相继赶到事故现场，组织工人继续寻找马明彬，最后在厂区罐池旁的四层厂房楼顶将已经死亡的马明彬找到。马明彬经牡丹江市公安局刑事技术支队确认为爆炸致死。这起事故造成1人死亡，直接经济损失约140万元。（二）善后处理情况    2017年9月19日，责任单位与死者家属签订了工伤赔偿协议书，9月20日，死者已在牡丹江市第一殡仪馆火化。二、事故原因和性质（一）直接原因1、酸罐池内因自然积水导致酸罐底部腐蚀脱落，酸罐内的挂壁浓硫酸被逐渐稀释，稀硫酸与碳钢罐壁反应产生氢气，罐壁腐蚀脱落的残渣积聚在罐底，产生氢气被密闭积聚在罐内上部空间，与空气中的氧气混合形成达到爆炸极限的氢氧混合气体。2、马明彬违章动火作业，切割罐体，导致罐内氢氧混合气体遇明火引起爆炸。（二）间接原因1、牡丹江裕兴实业有限公司安全教育培训落实不到位，没有严格教育和督促从业人员严格遵守和执行安全生产规章制度和安全操作规程，作业人员安全技术知识缺乏。2、牡丹江裕兴实业有限公司安全管理不严，动火作业安全防范措施制定不全面，未采取置换、通风、隔离等有效措施，且未安排相关人员对动火作业和吊装作业进行全程有效监护。（三）事故性质这是一起切割拆除作业过程中发生的一般生产安全责任事故。事故类别：爆炸。三、事故责任认定及处理建议（一）对事故发生单位的责任认定及处理建议牡丹江裕兴实业有限公司安全教育培训落实不到位；没有严格教育和督促从业人员严格遵守和执行安全生产规章制度和安全操作规程；从业人员安全意识淡薄,安全技术知识缺乏；动火作业安全防范措施制定不全面，实施动火作业和吊装作业过程中未安排相关人员全程有效的进行监护，对事故发生负有主要责任，建议市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚。（二）对事故有关人员的责任认定及处理建议1、马明彬，牡丹江裕兴实业有限公司工人。违反安全操作规程，未采取置换、通风、隔离等有效措施，在无人监护情况下进行动火作业，对这起事故的发生负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，事故责任不予追究。2、尹德成，牡丹江裕兴实业有限公司合伙人、生产经理，负责安全生产工作。安全教育培训落实不到位；没有严格教育和督促从业人员严格遵守和执行安全生产规章制度和安全操作规程；动火作业安全防范措施制定不全面，对该起事故负有管理责任，建议该公司按照内部规定进行严肃处理，处理结果报市安监局。3、徐浩然，牡丹江裕兴实业有限公司法人，安全生产第一责任人，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除事故隐患，对该起事故负有领导责任，建议市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定给予行政处罚。    五、事故教训及防范整改措施这起事故暴露出牡丹江裕兴实业有限公司未严格按照《安全生产法》落实企业安全生产主体责任，企业安全教育培训不到位、致使从业人员安全意识淡薄、作业人员违章操作、现场安全管理缺失、特殊作业管理混乱，为深刻吸取事故教训，避免类似事故重复发生，提出如下整改措施：企业要严格贯彻执行安全生产的相关法律法规，确保安全生产主体责任落实到位。 一是要集中组织全面排查厂区内危险场所和隐患部位，尤其是针对设备设施、作业环境，实行隐患风险告知，建立风险及隐患台账，制定有针对性的风险管控及隐患整改措施。二是要健全企业安全生产管理制度。要严格按照《安全生产法》、《黑龙江省安全生产条例》、《牡丹江市企业安全生产主体责任规定》要求，认真研究如何贯彻落实安全生产的法律法规，落实安全生产的主体责任。加强安全管理，从建章立制、安全教育培训、劳动防护等方面入手，落实安全岗位责任制，建立完善安全管理制度和各岗位安全操作规程。三是要强化安全生产教育培训工作。主要负责人和安全管理人员应取得安全合格证书，教育从业人员牢固树立安全第一的理念，全面提高从业人员遵章守纪的自觉性。教育培训工作要有针对性，培训内容要切合岗位实际，切实提高安全意识和自我防范能力，建立完善的教育培训制度档案，确保特种作业人员持证上岗，从根本上杜绝此类事故再次发生。    “9.15”事故调查组                           2017年10月25日