新疆嘉润资源控股有限公司“1021”机械伤害事故调查报告docx

新疆嘉润资源控股有限公司“10.21”机械伤害事故调查报告 2019年10月21日凌晨1点30分许，新疆嘉润资源控股有限公司铝厂阳极组装车间运行一班，电解质破碎工在清理20号皮带地下油污时，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约110万元。接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，县人民政府成立了由县委副书记李琦任组长，副县长阿不来提任副组长，县应急管理局牵头，工业园区管委会、公安局、总工会、人社局等为成员，邀请玛纳斯县监察委员会,组成新疆嘉润资源控股有限公司“10.21”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位的基本情况新疆嘉润资源控股有限公司（以下简称嘉润公司），成立于2011年5月23日，统一社会信用代码：916523245725455833，注册资本：拾柒亿陆仟万元（1760000000元），公司类型：其他有限责任公司，营业执照有效期：2011年5月23日-2061年5月22日。法定代表人：任昌基。经营范围：货物进出口；厂房和设备租赁；向矿产资源开发、矿产品加工、废旧金属回收加工、金属和有色金属冶炼和压延（含电解铜、铝、锌）、煤炭、矿产品、金属、有色金属、废旧金属销售及国内和国际贸易等行业投资,年产80万吨电解铝(实际为40万吨)，注册地：新疆昌吉州玛纳斯县塔河工业园北区嘉润产业园。（二）事故发生现场基本情况事故发生地点位于嘉润公司铝厂阳极组装车间，电解质19#输送皮带下料口与20#输送皮带机尾处。皮带输料尾部处于半地下室，属有限空间作业区域。19#输送带与20#输送带机尾处离地面约有一米高，四周均设置护栏，皮带上部无防护，因救人已被剪断。机尾左侧上方有一台减速机，该减速机距离地面有2.2米，当时因故障漏油地下留有大片油污。二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况（一）事故发生经过2019年10月21日清晨1点整，嘉润公司铝厂阳极车间运行一班进行工作交接。1点20分许，当班作业长吐拉尔·别达里汗告诉班长杨前换19#皮带减速机漏油，地面有油污需要清理，随后班长杨前换通知作业长吐拉尔，吐拉尔又安排当班在岗人员达吾列提和赛力克两人去19#皮带长廊处清理地面油污。1点30分许，操作工李宝洲按照正常的工作程序开启21、20#电解质破碎皮带。1点40分，班长杨前换接到吐拉尔·别达里汗在对讲机里求救，说有人卡在了皮带下料口处。两人立即下去，看到达吾列提仰面卡在19#皮带上下料口挡板处，头上的安全帽上部被挤裂，嘴角有少许血迹，人已昏迷。（二）应急救援及善后处理情况事故发生后，现场人员拨打120紧急救护，班长杨前换立即向车间主任报告，并找来刀具与吐拉尔把皮带割开，一起将达吾列提·恩特马克从19#皮带下料口处移出抬到车间门口等待救援车辆，同时打电话通知铝厂车队班长陈世正紧急用车。公司救援车到后，将伤者立即送往县医院进行抢救，21日早上8点30分许，达吾列提·恩特马克经县人民医院抢救无效宣布死亡。接到事故报告后，玛纳斯县党委政府高度重视，迅速组织事故施救。县人民政府县长张辉以及县委副书记李琦和相关部门人员第一时间赶赴事故现场，指导事故救援、善后和调查处理工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成1人死亡（伤亡人员名单见附件1）。（二）事故造成直接经济损失：110万元。四、事故原因及性质（一）直接原因达吾列提·恩特马克独自进行油污清理作业时，擅自攀爬在护栏上查看减速机，不慎踩空坠落在转动的输送带上，头颅被机尾处挡板挤伤是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1. 员工安全培训教育不扎实，培训考核把关不严。岗位操作人员作业前未按照公司有限空间操作规程执行，未及时观察皮带周围作业环境，也未在确认皮带长廊下是否有人的情况下开启按钮。2. 班组安全管理不严。班组长履职不力，对达吾列提·恩特马克岗位安全教育考核未通过，却安排其上岗作业，在设备检修之后未进行安全确认，现场安全隐患掌握不清，对达吾列提一人下到有限空间作业不知情，违反了有限空间必须两人同时作业的操作规程。           3.嘉润公司安全生产主体责任意识不强，安全管理制度落实不力，日常安全监管不到位。隐患排查治理工作不深入、不细致，对19#皮带减速机高处作业下方未设置操作平台、皮带输送区现场未设置有限空间标识等隐患未采取防护措施。从业人员安全意识淡薄，工人安全教育不到位，员工违反劳动纪律，有章不循、违章作业。（三）事故性质经事故调查组调查认定，新疆嘉润资源控股有限公司“10.21”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员达吾列提·恩特马克，阳极组装车间运行一班电解质破碎工，在没有他人监护下独自一人进入有限空间清理油污，擅自攀爬查看减速机漏油情况，违章冒险作业，自我安全防范意识淡薄，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免予追究其责任。（二）建议给予行政处罚的人员贾振江，嘉润公司总经理，安全生产第一责任人，未认真履行安全管理职责，安全生产责任制落实不到位，安全生产组织管理、检查督促不深入，未认真督促本单位安全生产教育和培训工作，未及时发现和消除有限空间存在的安全事故隐患，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二、三、四、五项、第四十一条之规定，对此次事故负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定给予行政处罚，建议处上年度个人收入30%罚款。（三）建议企业内部处理人员1.李宝洲，嘉润公司阳极组装车间运行一班电解质破碎工，未严格执行岗位操作规程，作业前未及时观察有限空间内是否有人进入，安全防范意识淡薄，在此次事故中负有责任。建议由企业依据内部管理规定予以处理，并将处理结果报县应急管理局。2.吐拉尔·别达里汗，嘉润公司阳极组装车间运行一班电解质破碎组组长，接到班长指令后安排达吾列提和赛力克下皮带长廊清理地面油污，对达吾列提独自一人进入有限空间作业不知情，未尽到组长的管理职责，在此次事故中负有责任。建议由企业依据内部管理规定予以处理，并将处理结果报县应急管理局。3.杨前换，嘉润公司阳极组装车间运行一班班长，对达吾列提岗位安全培训教育考核不合格却安排其上岗；安排达吾列提和赛力克到皮带长廊下清理地面油污，按照公司有限空间作业规程应该是两人作业，但对于达吾列提一人进入有限空间作业未进行确认，岗位职责履职不力，对此次事故负有责任。建议由企业依据内部管理规定予以处理，并将处理结果报县应急管理局。4.杨东，嘉润公司铝厂阳极组装车间安全员，未履行安全生产职责，对减速机下方未设置操作平台、现场未张贴有限空间警示标识等问题隐患未发现，对现场设备隐患排查不认真，对车间员工培训不到位，在此次事故中负有责任。建议由企业依据内部管理规定予以处理，并将处理结果报县应急管理局。5.裴志青，嘉润公司铝厂安全主管，作为主管安全专工，岗位职责履职不力，日常巡检不到位，隐患排查工作落实不认真。对此次事故负有责任。建议由企业依据内部管理规定予以处理，并将处理结果报县应急管理局。6.张瑞刚，嘉润公司铝厂阳极组装车间主任，日常安全巡检和安全管理监督不到位，有限空间隐患排查整改督促不力，对违章作业现象未及时采取措施加以管理。对员工岗位操作安全教育不到位，在此次事故中负有责任。建议由企业依据内部管理规定予以处理，并将处理结果报县应急管理局。7.杨永乾，嘉润公司铝厂经理，安全生产第一责任人，未认真履行安全管理职责，安全生产责任制落实不到位，安全生产组织管理、检查督促不深入，未认真组织本单位安全生产教育和培训工作，未及时发现和消除岗位存在的安全事故隐患，对此次事故负有重要责任。建议由企业依据内部管理规定予以处理，并将处理结果报县应急管理局。8.丁红武，嘉润公司安环部部长，安全生产监管不力，在日常安全监管及隐患排查、安全培训过程中未履行安全生产工作职责，现场安全监督不到位，隐患排查不认真，对此次事故负有责任。建议由企业依据内部管理规定予以处理，并将处理结果报县应急管理局。9.郭海东，嘉润公司副总经理，分管安全生产责任人，未认真履行安全管理职责，安全生产责任制落实不到位，未认真组织制定完善和监督落实安全管理制度，导致事故发生，对此次事故负有重要责任。建议由企业依据内部管理规定予以处理，并将处理结果报县应急管理局。10.汤昌廷，嘉润公司常务副总经理，分管公司生产的主要领导，未认真履行“一岗双责”，安全生产组织管理不严、检查督促不力，组织安全生产教育和培训不到位，没有及时督查现场事故隐患，对此次事故负有领导责任。建议由企业依据内部管理规定予以处理，并将处理结果报县应急管理局。（四）对事故责任单位的处理建议1.嘉润公司未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规，安全生产主体责任落实不到位，未认真落实“三级”安全培训教育制度，公司生产车间作业现场工人存在严重违章作业现象；车间管理制度和操作规程执行不严，隐患排查治理体系不完善，现场安全管理不到位，未有效履行有限空间现场监护责任，导致事故的发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，由玛纳斯县应急管理局对嘉润公司予以行政处罚。2.建议责令县工业园区管委会向县委、县人民政府做出深刻检查。六、防范措施建议为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：1.嘉润公司主要负责人要增强安全意识，牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的思想，全面落实安全生产主体责任，积极履行责任，筑牢安全底线、夯实安全基础。要坚持问题导向，找准补齐短板，狠抓主体责任落实，在落实安全责任上精准发力。把防范遏制事故发生作为首要任务来抓，层层落实安全生产责任制，夯实每一个领域、每一个环节、每一个岗位的安全责任。加大对作业现场组织领导和监督检查的力度，及时发现和消除事故隐患，杜绝违法、违规操作行为；完善有限空间作业安全管理制度和操作规程，严格各类特殊作业的管理，确保万无一失。2.嘉润公司要针对此次事故暴露出来的员工执行安全操作规程不严格，“三违”突出等关键问题，制定切实可行的整治方案和措施，全面、深入、彻底排查员工“三违”行为；要严格运行安全生产管理体系，建立风险分级管控和隐患排查双重预防机制，加强作业现场各类安全隐患排查，对查出的隐患要及时落实整改，并加强跟踪管理。要深刻吸取本次事故血的惨痛教训，在全公司开展警示教育活动，制定详实可行的隐患排查计划，全面排查在管理和现场存在的问题和漏洞，严格落实安全生产检查制度，认真完善“三级”安全教育培训和考核制度，加强员工的安全知识和岗位技能教育培训，对员工考核不达标的不安排上岗，不断提高工人的安全防范意识。要举一反三，彻查立改，切实加强公司各单位作业现场安全隐患排查。3.县工业园区管委会和应急管理局要坚持以案为鉴，牢固树立安全生产发展理念，切实增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感，始终绷紧安全生产这根弦，从安全监管最薄弱的环节着手，强化落实。按照安全生产“三个必须”、“谁主管谁负责”和“一岗双责”的要求，层层压实安全生产责任，强化事故防控体系建设，以遏制重特大、较大事故为重点，在全县各行业领域集中开展安全生产大检查，监督企业制定切实可行的整改措施并严格落实，全力推动我县安全生产形势稳定好转。4.严格责任落实，确保隐患治理工作取得实效。县工业园区管委会和应急管理局要对发生事故的企业作重点排查，加大日常巡查力度，尤其对企业自查隐患问题和员工安全教育培训方面严加监管。严格执法，以加强对生产现场机械设备设施运行情况的监管，针对具体发现的问题要制定具体的措施，对企业日常巡查及重点检查情况要及时研判。督促企业规范特殊作业管理，尤其是有限空间安全管理，全面排查整治工矿商贸领域安全风险和突出问题，防止死灰复燃，引发各类生产安全事故发生。 附件：1、附件1.伤亡人员情况.doc      新疆嘉润资源控股有限公司   “10·21”机械伤害事故调查组（玛纳斯县安全生产委员会办公室代章）        2019年10月29日