兰陵县临沂会宝岭铁矿有限公司“331” 一般高处坠落事故调查报告docx

兰陵县临沂会宝岭铁矿有限公司“3.31” 一般高处坠落事故调查报告          2018年3月31日8时20分左右，临沂会宝岭铁矿有限公司职工王旭光在本公司磨砂车间二层准备更换浆泵时不慎跌落死亡。2021年7月，省审计厅对临沂市应急管理局审计调阅工伤保险赔付记录时，反馈该起事故未进行报告，2021年8月，市安委会办公室对该起事故进行挂牌督办。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，8月13日，兰陵县人民政府授权兰陵县应急管理局牵头，成立由县公安局、县总工会组成的临沂会宝岭铁矿有限公司“3.31”人员坠落事故调查组。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查现场和设备、询问有关当事人、查阅有关资料和记录、了解事故抢险救援过程等，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故性质。现将事故调查有关情况报告如下：一、事故发生单位概况1、事故单位情况。临沂会宝岭铁矿有限公司，位于临沂市兰陵县尚岩镇杨套村，法定代表人邵昌友，企业性质为有限责任公司（国有控股），成立日期为2006年7月6日，经营范围包括一般项目：金属矿石销售；选矿；矿物洗选加工；建筑材料销售（不含黄沙、泥沙）；非金属矿及制品销售；非金属矿物制品制造；机械零件、零部件加工；专用设备修理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：矿产资源（非煤矿山）开采；货物进出口；技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。2、事发场所情况。事故发生场所为临沂会宝岭铁矿有限公司选矿厂磨矿车间二层平台，距地面约5米高，设有两个吊装口，主要用于吊装维修一楼渣浆泵。需要在二层平台的吊装口将下方的渣浆泵拆卸后用行车吊至二层平台维修。吊装口四周设有护栏，长5.8米、宽2.5米、高1.2米，护栏底部设有约半米多高的护板，中间间隔约30厘米，护栏顶部设有覆盖护板。王旭东为磨矿车间设备检维修工人，主要工作是监护吊运作业过程，在吊装渣浆泵时，需要先将覆盖的护板用行车吊运打开，维修完毕后再用行车吊运盖板覆盖吊装口。二、事故发生经过及救援情况由于事故发生时间较长，无法查证事故现场的监控信息。事故调查组人员通过对事故发生现场进行勘查、对当时事发现场人员调查询问，走访询问医院相关医务人员，对事故发生经过进行了分析还原。（一）事故发生经过2018年3月31日，临沂会宝岭铁矿有限公司磨矿车间检维修工人王旭光上早班（7:30-15:30），接到维修3#球磨机下方渣浆泵的工作任务。8时20分左右，王旭光和同班工人李明在二层平台负责协助行车将吊装口上方的护板吊走，维修班长张斌在一层准备设备检修。8时40分左右，王旭光和李明协助将吊装口上方的4块护板全部吊装完毕，李明整理已吊运的护板并准备吊装渣浆泵的工具，王旭光违规翻越护栏进入吊装口，不慎掉落至一层。当时李明背对王旭光，听到有物体坠落的声音，转身发现王旭光不见了，在吊装口观察发现王旭光从二层平台坠落到一层渣浆泵旁边，李明立即跑到一楼立即招呼在一楼维修的张斌和当班同事顾启飞帮忙救人。张斌拨打了120急救电话，并打电话向厂长张俊江进行了报告。（二）事故救援过程三名人员将王旭光抬到车间北门口，等待救护车，不到10分钟，尚岩镇卫生院救护车到达现场，医生做了心电监护等急救治疗，随后大约上午10时送至枣庄矿业集团中心医院继续抢救，当日11时17分，医院确认王旭光抢救无效死亡。（三）事故报告情况事故发生后，临沂会宝岭铁矿有限公司向上级临矿集团进行了报告，没有向属地乡镇政府和县安全生产监督管理部门进行报告。三、事故人员伤亡和经济损失情况（一）人员伤亡情况死亡人员为王旭光，男，死亡时28岁，身份证号371324************，山东省临沂市兰陵县鲁城镇王子石村人。（二）直接经济损失情况事故直接经济损失169万元。四、事故发生的原因分析和事故性质2018年4月2日临沂会宝岭铁矿对该起事故向临沂市人社局申请工伤，经市人社局调查后于2018年4月17日作出工伤认定决定书（编号临人社工伤认【2018】111号），根据认定结果，排除王旭光自杀的可能。（一）直接原因经分析认定，王旭光违规翻越护栏导致坠落是事故发生的直接原因。（二）间接原因1、临沂会宝岭铁矿有限公司安全管理不到位，磨矿车间吊装口存在高空作业安全隐患，日常检查不严不细，在双重预防体系建设中未识别该较大危险源，未制定相应管控措施。在作业时对职工未按章作业，监督不到位是事故发生的主要原因。2、临沂会宝岭铁矿有限公司安全教育培训不到位，职工安全素质低，安全意识淡薄，是事故发生的重要原因。（三）事故性质经调查认定，兰陵县临沂会宝岭铁矿有限公司“3.31”一般高处坠落事故是一起企业瞒报的一般生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员及事故单位的处理建议（一）对生产安全事故的处罚建议。因该事故发生时限超过两年追诉期，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条的规定，建议不再给予行政处罚。（二）对瞒报行为的处罚建议。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，建议由兰陵县应急管理局给予临沂会宝岭铁矿有限公司150万元的罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由兰陵县应急管理局对临沂会宝岭铁矿有限公司时任总经理张茂坤处上一年（2017年）年收入100%的罚款。（三）对有关人员的处理建议。1、王旭光，违章作业导致事故发生，负直接责任，因其在事故中死亡，不再追究其责任。2、张俊江，临沂会宝岭铁矿有限公司选矿车间厂长，安全工作要求不严不细，现场安全管理不到位，对事故发生负主要责任，2018年临矿集团已给予行政撤职处分。3、张善宣，临沂会宝岭铁矿有限公司安监处副处长，安全监督不到位，对事故发生负重要责任，2018年临矿集团已给予行政撤职处分。4、厉波，临沂会宝岭铁矿有限公司副总经理、安全总监，分管安全工作，对职工安全教育培训不到位，对事故发生负有重要责任，2018年临矿集团已给予行政记过处分。5、张茂坤，临沂会宝岭铁矿有限公司总经理，对事故发生负有领导责任，2018年临矿集团已给予行政记大过处分。6、薛东洋，中共党员，时任兰陵县应急管理局矿山监管科负责人，对矿山企业安全管理指导不力，对该起事故发生负有责任，建议给予其批评教育。7、徐启超，中共党员，兰陵县应急管理局副局长，对矿山企业安全管理指导不力，对该起事故发生负有责任，建议给予其批评教育。（四）责成兰陵县应急管理局向县政府作出深刻检查。六、事故防范措施建议（一）立即开展非煤矿山专项整治。县应急管理部门要结合安全生产专项整治三年行动和百日攻坚专项整治，立即开展非煤矿山安全专项整治，重点针对企业安全教育培训不到位、安全管理有漏洞、作业现场监护措施不到位等问题进行专项整治，要严格矿山复工验收，对安全条件不达标，问题整改不到位的，坚决不予复工。要针对事故暴露出的问题，召开警示教育会议，举一反三，督促企业认真落实主体责任。（二）矿山企业要切实强化双重预防体系运行，深入分析每个岗位存在的风险、隐患，明确相应的防护措施，要将人的不安全状态和物的不安全因素纳入双重预防体系分析范畴，切实加强“人、机、物、环、管”五个要素全方位、全过程的精细化管理，不断推动双重预防体系建设。（三）矿山要切实加强特殊作业安全管理，要针对高处作业、检维修作业、吊装作业等特殊作业开展隐患排查治理工作，严格落实责任，及时发现并消除事故隐患。要加强作业现场安全管理和防护，明确现场监护人员，认真确认作业人员安全防护措施，确保作业人员安全、规范作业。（四）矿山企业要加强安全教育培训，围绕双重预防体系和特殊作业开展重点教育培训，针对岗位特点、人员层级差异化制定教育培训计划、设定培训内容，明确时间节点，突出岗位操作规程和应急处置措施，要科学制定培训考核内容，确保培训效果，对考核不合格的员工要重点复训，合格后方可上岗。临沂会宝岭铁矿有限公司“3.31”人员坠落事故调查组2022年4月19日