芒市大湾水电有限公司“5·25”引水渠落水事故docx

芒市大湾水电有限公司“5·25”引水渠落水事故调查报告            2022年5月24日16时左右，芒市镇辖区内芒市大湾水电有限公司发生一起引水渠落水溺亡事故,事故造成1人死亡。事故发生后，市委、市政府领导高度重视，对事故调查工作提出明确要求，要求全力做好事故调查和善后处置工作，落实防范措施，避免事故再次发生。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经市人民政府研究，决定成立以市长为组长各相关单位为成员的芒市大湾水电有限公司“5·25”落水事故调查处置工作领导小组，领导小组下设办公室在市应急管理局，主要负责统筹协调事故调查处置相关工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）公司注册情况涉事单位芒市大湾水电有限公司，法定代表人：刘＊＊，男，身份证号码：533＊＊＊＊＊＊0011；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，社会统一信用代码：915＊＊＊＊＊＊817L，住所：云南省德宏州芒市＊＊＊，注册资本：壹佰万元整，成立日期：2009年7月15日，营业期限：2009年7月15日至2059年7月15日，经营范围：水力发电（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司员工共有10人，其中：发电工4人、守坝头1人、捞渣1人、财务兼技术人员1人，巡视沟帮2人、煮饭1人。（二）股东持股及分工情况芒市大湾水电有限公司共有股东7人，其中：刘＊＊持股36.4%，担任执行董事和法定代表人，负责财务、前池和发电厂房的经营管理；段＊＊持股36.4%，担任经理，负责坝头、汇水池及引水渠的维护管理；周＊＊持股18.2%，李＊＊持股3%，两人担任监事，负责财务和日常工作进行监督管理；黄＊＊持股3%、张＊持股1.5%、陆＊＊持股1.5%，三人不参与电站经营管理活动。汛期实行领导带班制度，2022年5月15日开始，段＊＊负责上午8时至12时由值守，刘＊＊负责下午14时至18时值守，要求24小时不能关机，以便能及时处理应急事件。（三）发电站设施情况发电站共有三台发电机组，两台功率是500KW、一组功率是400KW；有两台变压器、一组发电控制屏；发电站水源为芒市大河和新桥电站尾水，引水渠总长约3.5公里，部分引水渠沿木康村民小组寨子边经过，引水渠只有使用维护权没有产权，以灌溉优先。   二、事故发生经过经调查：2022年5月24日16时左右，段＊＊在引水渠冲砂闸门附近脱掉衣服、鞋子，从沟帮台阶下到沟底，进入沉砂池。16时31分刘＊＊打电话给段＊＊商量约个时间去看修缮沟帮的进展情况，但是电话无人接听，17时58分刘＊＊再次拨打电话仍无人接听，并询问员工是否看到段＊＊都说没有看见；18时20分刘＊＊打给段＊＊儿子段＊＊电话，问其父亲车辆是否在家，段＊＊答复没有在家；18时30左右刘＊＊叫员工吴＊＊从坝头骑着摩托到老马家石斛园桥头沉砂池去找段＊＊，吴＊＊到沉砂池后看见车停着，但未见人；18时40分后刘＊＊及段＊＊相继赶到现场，拨打电话一直无人接听，在场人员分析有可能到木康寨子结婚处做客了，便前往寻找，找寻未果，刘＊＊就打电话给杨＊＊带着工人帮忙找人，段＊＊也拨打电话给家属帮忙寻找。杨＊＊到沉砂池看见沟帮上有段＊＊的衣服裤子、手机、鞋子，于是大家便沿河寻找。三、事故的应急救援和善后处理（一）应急救援情况2022年5月24日19时30分左右刘＊＊打电话给股东周＊＊（蓝天救援队队员）请求支援寻找，并于20时08分拨打了110电话，同时现场人员拨打了119电话。市消防大队、城郊派出所均接到指挥中心报警信息，及时出动人员参与搜寻；21时左右芒市镇政府接到该信息后，随即组织相关人员赶往现场进行搜寻，救援人员搜寻至24时左右仍未找到段＊＊，在场人员商量决定第二天继续搜寻。2022年5月25日8时40分，段＊＊家属在事发点下游1.4km处（芒市大河帕良村河段），发现段＊＊遗体，经公安勘验，属溺水死亡。2022年5月25日11时10分左右，芒市应急管理局接到芒市镇失踪人员段＊＊意外身亡的书面报告后，随即组织公安、应急、芒市镇先后到达现场，了解事故相关情况，并要求涉事企业安抚好死者家属情绪，处理好善后事宜。调查人员到现场了解基本情况后，对事故现场进行了勘验，收集保存了相关证据，并及时向市委、市政府、州应急管理局进行了报告。（二）善后处理情况事故发生后，因死者段＊＊为公司股东，经股东大会初步协商按照公务员死亡补助的标准进行补助，以公司名义补助家属约30万元左右。死者家属已于5月25日对死者遗体进行了火化，26日进行了安葬，死者家属情绪稳定，善后工作妥善处理完毕。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失该事故造成1人死亡，直接经济损失38万元。死者姓名：段＊＊，男，汉族，群众，云南腾冲人，大学本科学历，1959年12月27日生（62岁），身份证号码：533＊＊＊＊＊＊0019，身高161厘米，体重56千克，患有窦性心动过缓及10年糖尿病史等，1982年8月参加工作，2012年9月从德宏州工业信息化和科学技术局退休（享受副处级待遇），生前为芒市大湾水电有限公司经理。五、事故勘验及发生的原因分析（一）事故勘验事发现场位于大湾水电站引水渠1.7km处（木康村桥头旁）的冲砂闸门进口处。大湾水电站引水渠断面为梯形，上口宽3.0m、下口宽2.35m、深1.5m，日常发电水位深0.95m。引水渠沉砂池长4.2m、宽1.9m、深 0.7--0.8m；沉砂池东部设置有冲砂涵管，冲砂涵管为圆柱形水泥管，直径0.7m、长27.0m、倾角30°，冲砂涵管下口与直角铸铁管连接到龙洞沟。冲砂涵管口设置有二条拦渣钢筋，将涵管口自上而下分为三格，对应高度为23cm、22cm、25cm；冲砂闸门进口尺寸为75×76cm，与冲砂涵管口形成的三格有效空间尺寸为26×65cm、22×70cm、25×65cm。冲砂涵管进口处设置有冲砂闸门，冲砂时采用吊葫芦起吊闸门后，人工进行清理沉砂经冲砂涵管放入龙洞沟。沉砂池斜对面沟帮处，设置有上下用的四级台阶，其自上而下台阶高度为：25cm、25cm、30cm、70cm。5月24日事发时，冲砂闸门处于提升状况，引水渠水深0.15m，沉砂池水深0.95m。龙洞沟发源于锅盖石村上游龙洞，途经木康村桥头，下游交汇于芒市大河；23日、24日天晴，冲砂涵管下口附近龙洞沟水深不足 0.6m。5月24日上午，段＊＊安排吴＊＊到沉砂池进行清砂作业。5月25日8时40，段＊＊家属在事发点下游1.4km处（芒市大河帕良村河段），发现段＊＊遗体。据了解段＊＊生前水性好，身材瘦小，血糖较高，长期服用盐酸二甲双胍片等降血糖药物。（二）事故原因分析经现场勘验、调查询问、现场模拟验证：尽管段＊＊身材瘦小，但因涵管入口设置有拦渣钢筋设施，正常情况下，段＊＊完全能够脱离冲砂涵管的吸引力，很难进入涵管；即便进入涵管，在激流的冲击下，很快会被冲出涵管到达浅水区，不会被水淹溺。最有可能的推断是：段＊＊进入沉砂池后，因身体不适而发病，被冲砂涵管吸住后不能脱离，导致溺水死亡；在冲砂涵管吸引力旋涡的作用下，段＊＊遗体形成恰当的角度，从涵管口上格头朝下或下格脚朝下的姿态冲出涵管。六、事故的性质    经事故调查组现场勘验、模拟、调查、分析、合议后认定：芒市大湾水电有限公司“5·25”引水渠落水事故是一起因突发疾病溺水死亡而导致的非生产安全责任事故。七、事故防范措施建议（一）芒市大湾水电有限公司要认真落实安全生产主体责任。一是要进一步强化生产作业中的安全隐患排查和管控措施，切实强化和落实企业安全生产主体责任；二是要组织安全生产大检查，查找安全隐患，加强安全防护，认真整改落实排除隐患措施；三是要加大安全培训、安全防护用品等方面的安全投入，完善各项操作规程及相关规章制度，并强化制度落实和责任追究；四是要定期组织生产安全事故应急救援预案的学习和演练；五是要对坝头、汇水池、引水渠、前池防护设施不规范不齐全进行隐患排查治理工作，并将整改情况报芒市应急管理局。（二）进一步强化安全工作措施。芒市水利局和芒市镇人民政府要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”的要求，加强对装机5万KW以下水电水利设施的行业监管责任和属地管理责任，督促企业抓好“五落实五到位”的要求，严格执行有关安全规定和安全工作规范。尤其要有针对性的加大河流、沟渠、水库附近企业、村寨、群众的安全意识宣传工作。（三）加强警示教育，强化制度落实。芒市水利局要加强行业监管的责任，水电企业要教育从业人员增强纪律观念，严格遵守规章制度；认真检查，保证安全，坚决克服麻痹大意、不负责任的行为；认真开展警示教育，增强相关人员的安全意识，强化制度落实和责任追究，坚决防止此类事故再次发生。       芒市大湾水电有限公司“5?25”落水事故              调查处置工作领导小组的通知芒市应急管理局（代章）2022年7月15日