贵州创享林园景观制品有限公司“4·12”docx

贵州创享林园景观制品有限公司“4·12”建筑工程施工高坠事故调查报告          2022年4月12日7时40分许，湄潭县兴隆镇红坪创业园区贵州创享林园景观制品有限公司建筑工程施工时发生一起高坠事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令）之规定，市人民政府成立了湄潭县创享林园景观制品有限公司“4·12”一般高坠事故调查组（以下简称“事故调查组”，附件1）对本次事故进行提级调查。事故调查组分设技术组、管理组、综合组。同时，设立专家组，聘请三名专家参与事故调查工作。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查询问、技术鉴定、综合分析，查明了事故的经过和原因，查清了事故人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位情况贵州创享林园景观制品有限公司（以下简称“贵州创享公司”），成立于2019年08月07日，统一社会信用代码：91520328MA6HWKT90J；法定代表人：李某康；注册资本：贰佰万圆整；经营范围：林园景观水泥制品生产、销售，园林工程设计、施工；营业期限：长期；住所：贵州省遵义市湄潭县兴隆镇红坪村工业园区。李某康占股51%，张某辉，占股49%。（二）建筑工程所在地块相关情况该宗土地位于兴隆镇红坪村五一组，宗地面积3344.7平方米，土地所有权属于兴隆镇红坪村股份经济合作社。根据湄潭县自然资源局2019年10月8日出具《农村集体经营性建设用地规划条件通知书》（湄规条（2019）第XZ-JT38号，该宗地的规划设计条件如下：用地性质为工业用地、容积率为1.0-1.5、建筑密度30%-50%，绿地率5%-20%，建筑限高为小于等于12米，建筑层数为小于等于3层）。湄潭县人民政府于2019年12月2日出具《关于湄潭县2019年第三十期农村集体经营性建设用地调整入市的批复》（湄府函〔2019〕362号），同意该宗集体经营性建设用地入市。在湄潭县自然资源局举办的出让活动中，李某康、张某辉共同竞得该宗集体经营性建设用地使用权，2020年1月16日，张某辉、李某康与湄潭县兴隆镇红坪村股份经济合作社签订《集体经营性建设用地使用权出让合同》（合同编号：2019NJ-30（02））。2020年1月17日，张某辉、李某、李某康、张某淑作为权利人办理了不动产权登记，证书编号：黔（2020）湄潭县不动产权第0007493号，权利类型为集体建设用地使用权和房屋所有权。其中，集体建设用地使用权为3344.7平方米，房屋建筑面积分别为64.01平方米和498.39平方米。（三）建筑工程项目申请、审批和施工情况1.申请、审批情况：2021年9月29日，贵州创享公司向湄潭县兴隆镇人民政府提交修建公司办公用房及职工生活用房申请,占地面积260平方米，建筑面积约700平方米，建筑层数为三层，总高度14米。2021年11月11日，兴隆镇召开党委会研究同意由自然资源所、耕保办踏勘后再确定修建面积和层数，根据要求审批上报。2021年11月12日，由张某莉副镇长带领自然资源所负责人祝某永、村建环保中心负责人陈某、湄潭县综合执法局兴隆分局负责人唐某到现场查看。2.建筑工程发包情况：《建设工程施工合同》由发包人张某辉与承包人叶某华、李某华于2021年10月9日签定，合同约定承建房屋为三层砖混结构。承包人无建筑施工企业营业执照及建筑相关资质。该工程无监理单位实施工程监理。开工时间为10月5日。3.建筑工程相关许可情况：截止事故发生，该工程未办理规划许可、施工安全许可。4.建筑工程现状：4月16日，经事故调查专家组现场踏勘，房屋为砖混结构，实际修建四层,一、二层层高3.3米，三、四层层高3.2米，总高13米，建筑面积约750平方米。该工程主体已施工至第四层屋面板钢筋绑扎阶段，施工建筑物四周无安全防护架和安全网，楼层、洞口临边无安全防护设施。二、事故经过及应急救援情况（一）事故经过2022年4月12日上午７时许，叶某华、李某华、任某福、张某国、申某才、聂某权等６名施工人员到达施工现场，并同时上第四层屋面作业。其中：聂某权绑扎过梁钢筋，申某才铺设卫生间模板，叶某华切割高出屋面部分构造柱钢筋，李某华、张某国、任某福三人用绳子将地面钢筋人力提运至第四层屋面。上午7时30分左右，李某华、张某国、任某福三人提运钢筋完毕后，李某华从屋面下到四层加固模板支撑架，其余５人在屋面作业。上午７时40分左右，叶某华等人听见楼下有异响，叶某华等人陆续回到地面后，看见李某华面朝下受伤趴在地上，7时46分左右，申学才等拨打120急救电话，120救护车8时11分送至湄潭县中西医结合医院抢救，9时11分左右，经抢救无效死亡。（二）应急救援及处置情况接到事故报告后，湄潭县委、县政府主要领导高度重视，立即组织公安、应急、住建等部门赶赴现场处置，加强事故现场管理，组织专家力量全力抢救伤者，迅速组建专班做好死者善后处理等工作。目前，事故善后处理已结束，死者家属情绪稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失经事故调查组调查：本次事故造成１人死亡，经公安机关现场排查、鉴定，符合高坠死。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故直接经济损失70万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因李某华安全意识淡薄，临边作业未采取安全防护措施，失足从无临边防护设施的楼层临边高处坠楼死亡。（二）间接原因1.贵州创享公司违法违规建设。在未办理《建设工程规划许可证》《施工许可证》的情况下违法违规建设；未进行施工图设计和报审；违法将工程发包给不具备施工资质的个人；安全责任以包代管；未对新建项目的安全设施与主体工程同时设计、同时施工；未认真履行企业安全主体责任；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。2.叶某华、李某华，建筑工程施工承包人，未认真履行安全主体责任。无施工资质；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。3.张某辉，男，群众，贵州创享公司股东，建筑工程施工发包人，违法违规建设。在未办理《建设工程规划许可证》《施工许可证》，未进行施工图设计和报审的情况下，违法违规进行建设工程施工发包；未对施工单位进行资质审查；未认真履行建设单位安全主体责任；安全责任以包代管。4.叶某华，男，中共党员，建筑工程施工承包人，未认真履行施工安全主体责任。无施工资质，未组织安全培训，安全意识淡薄，违章作业；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。5.兴隆镇政府兴隆镇自然资源所、村建环保中心、兴隆综合行政执法分局均未依据本部门职能职责规定及时有效对该违法违规建筑工程施工行为制止、查处、上报，一直持续至事故发生；兴隆镇政府对党委议定事项未跟踪督促落实。6.湄潭县自然资源局未认真履行三定方案职责：“第三条（八）负责城乡规划管理工作。……依法实行建设项目选址意见书、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证管理制度。……”对兴隆镇自然资源所执行有关法律、法规、制度、文件相关要求的情况监督指导不到位，日常监督工作存在漏洞和不足；安全生产行业监管责任履行不到位。该违法违规建筑工程施工行为一直持续至事故发生。7.湄潭县住房和城乡建设局未认真履行三定方案职责：“第三条（八）指导全县房屋建筑和市政基础设施工程的施工图审查、工程质量、施工安全及文明施工的监督管理和行业发展；……负责工程建设施工许可证和建筑企业安全生产许可证的核发和动态监督；……”对兴隆镇村建环保中心执行有关法律、法规、制度、文件相关要求的情况监督指导不到位，日常监督存在漏洞和不足；安全生产行业监管责任履行不到位，该违法违规建筑工程施工行为一直持续至事故发生。8.湄潭县综合行政执法局未认真履行三定方案职责：“依法集中行使住房城乡建设领域、国土资源……安全生产……方面法律法规规章规定的行政处罚权及与行政处罚相关的行政检查权、行政强制权。配合相关行政管理部门开展专项检查、整治或受理举报投诉，对检查中发现涉嫌违法行为进行调查核实查处；……”对兴隆分局执行有关法律、法规、制度、文件相关要求的情况监督指导不到位，日常监督存在漏洞和不足，该违法违规建筑工程施工行为一直持续至事故发生。9.湄潭县人民政府未认真督促相关部门按照《湄潭县安全生产“打非治违”专项行动工作方案》（湄委办〔2022〕13号）要求开展建筑施工行业领域安全生产“打非治违”工作，该违法违规建筑工程施工行为一直持续至事故发生。（三）事故性质经事故调查组认定：贵州创享公司“4·12”事故是一起因违法违规建筑工程施工引发的建筑工程施工一般高坠生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任单位和责任人提出以下处理建议。（一）建议按照相关法律法规给予行政处罚的单位2家1.贵州创享公司，在未办理《建设工程规划许可证》《施工许可证》的情况下违法违规建设；未对施工单位进行资质审查，安全责任以包代管，未对新建项目的安全设施与主体工程同时设计、同时施工，未认真履行企业安全主体责任。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。对本次事故的发生负有直接管理责任，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对其实施行政处罚。2.叶某华、李某华，建筑工程施工承包人，无施工资质，未认真履行企业安全主体责任。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。对本次事故的发生负有直接管理责任，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对其实施行政处罚。（二）建议按照相关法律法规给予行政处罚的 2人李某华，男，群众，建筑工程施工承包人，无施工资质，未组织安全培训、未认真履行施工安全主体责任；安全意识淡薄，违章作业，冒险蛮干。对本次事故负有直接责任，应移交司法机关处理，鉴于该人已在本次事故中死亡，对其免于责任追究。1.李某康，男，群众，贵州创享公司法定代表人，未认真履行企业安全生产第一责任人职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。对本次事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一之规定，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定对其实施行政处罚。2.张某辉，男，群众，贵州创享公司股东，建筑工程施工发包人，在未办理《建设工程规划许可证》《施工许可证》的情况下，违法违规建设；未对施工单位进行资质审查；违法违规发包，安全责任以包代管，导致一人死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定对其实施行政处罚。（三）建议移交遵义市纪委监委调查处理人员（共7人）对在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门相关人员履职方面存在的问题线索，已移交遵义市纪委监委调查处理。（四）建议责成做出书面检查的地方政府和部门5家1.兴隆镇党委、镇政府对2021年11月11日党委议定事项跟踪落实不力，对该起事故负有领导责任，建议其向湄潭县委、县人民政府作出书面检查。2.湄潭县自然资源局对违法违规建设行为监管不力，对镇政府及其下属相关部门业务指导不足，对该起事故负有行业监管责任，建议其向湄潭县委、县人民政府作出书面检查。3.湄潭县住房和城乡建设局对镇政府及其下属相关部门业务指导不力，对该起事故负有行业监管责任，建议其向湄潭县委、县人民政府作出书面检查。4.湄潭县综合行政执法局对违法违规建筑工程施工行为打击不力，对镇政府及其下属相关部门业务指导不力，对该起事故负有直接监管责任，建议其向湄潭县委、县人民政府作出书面检查。5.湄潭县人民政府对相关部门在建筑施工行业领域安全生产“打非治违”工作督促指导不力，对该起事故的发生负有领导责任，建议其向市人民政府做出书面检查。六、事故防范措施建议（一）要切实强化企业主体责任的落实，提升安全生产管理水平建设单位要严格落实各项审批手续，签订相关施工合同，要完善规章制度，切实履行建设单位对施工项目的管理。建设单位、施工单位、监理单位要严格落实《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》等法律法规规定，严禁以包代管、违规组织施工；要高度重视企业安全生产主体责任，切实完善各项规章制度，加强从业人员的管理和培训教育；要加强对施工项目现场的安全管理和安全检查，落实政府部门的安全监管和行政执法指令，杜绝任何违法违规作业行为，确保工程建设过程中不发生任何生产安全事故。（二）要切实加大行政监管执法力度，严厉打击非法违法行为建设领域监管部门要进一步加强建筑施工行业领域的打非治违工作，重点集中打击和整治用地、规划、施工、质量、安全等违法违规行为。要督促企业认真开展安全培训、扎实抓好安全管理。要加强现场监督检查，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，直至责令停工，防止隐患变成事故，切实保护人民群众的生命财产安全。（三）要切实健全落实安全生产责任制，确保监管主体责任到位各级党委、政府要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制。党委、政府要采取有效措施，及时发现、协调、解决各负有安全生产监管职责的部门在安全生产工作中存在的重大问题。要认真督办重大安全隐患，及时解决相关问题。要加强安全常识等宣传教育，有效提升全民安全防范意识。                  湄潭县创享园林景观制品有限公司                “4·12”一般高坠事故调查组2022年5月16日